NÉE

j'explore avec soin la région iliaque; il existe mânifestenjent une voussure à la hauteur de la fosse iliaque, au niveau du point où le sac se trouve refoulé, et cette partie est plus mate à la percussion, du moment que la tumeur a repris sa place à l'extérieur, la matité et la voussure disparaissent. Une pression un peu forte exercée au-dessus du ligament de Fallope provoque encore de Ta douleur quand on déprime la paroi abdominale,

3 novembre. Le malade trouvant qu’on ne lui donne pas assez à manger, et ennuyé d’ailleurs de l’attention dont il se voit l’objet, sort furtivement de l'hôpital.

Depuis lors, il a été complètement perdu de vue et toutes les

recherches que j'ai pu faire pour le retrouver ont été inutiles.

OBsERvATION X VIII

J. Andraud, cultivateur, âgé de 27 ans, de constitution moyenne, d’une bonne santé habituelle, est atteint de hernie inguinale > externe des deux côtés, depuis l’âge de 18 ans.

La hernie du côté droit est facilement contenue et sort très rarement; celle du côté gauche, au contraire, sort de temps en temps, malgré la présence du bandage, et forme dans le scrotum une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, descendant à six ou sept centimètres au-dessous de l’anneau inguinal externe.

Le 11 novembre 1874, vers 9 heures du soir, la hernie du côté vauche s'échappe sous la pelote du bandage. Immédiatement après, le malade se couche et pratique lui-même le taxis. Apres quelques efforts, qu’il assure ne pas avoir été plus considérables que dans d’autres circonstances semblables, la hernie rentre brusquement sans faire entendre de gargouillement, laissant le

scrotum vide et l’anneau inguinal complètement ouvert.

A la suite de cette réduction A... n’éprouve pas le bien-être qui accompagne d'ordinaire la rentrée de l'intestin; il ressent du malaise, des coliques, des tiraillements dans l’abdomen, particu-

lièrement vers la fosse iliaque gauche, avec ramifications du côté

de l’ombilice, insomnie, agitation, nausées, hoquet par intervalle, absence complète de selles.

Le lendemain matin, le médecin de la localité, M. Espagne, de Boue, visite le malade. Il constate les symptômes qui viennent d’être relevés et prescrit des lavements émolients, des cataplasmes sur l'abdomen, suivis un peu plus tard de l’administration de 40 grammes d'huile de ricin.

La journée est assez pénible, L'huile de ricin est rejetée; aucune évacuation ne se produit par le bas; les nausées et le hoquet augmentent; vomiturition d’aliments mal digérés mélangés à l'huile de ricin; persistance des douleurs abdominales qui restent localisées dans la fosse iliaque gauche, à trois travers de doigt environ au-dessus de l’orifice interne du canal inguinal, sans revétir, toutefois, une extrême intensité.

13 novembre. Les symptômes de la veille continuent sans chansement bien notable, sauf qu'ils tendraient à empirer. Potion avec 0,05 centigrammes d’extrait de belladone; frictions avec de la pommade de belladone sur la région douloureuse de l'abdomen; continuation des cataplasmes et des lavements.

14 novembre. M. Espagne, comprenant toute l’importance et toute la gravité du cas qu'il a sous les yeux me fait appeler en consultation. Je vois le malade avec lui, vers 4 heures de l’aprèsnil, et constate les symptômes suivants :

Les deux anneaux inguinaux externes sont libres et présentent une dilatation anormale; celui du côté gauche est beaucoup plus lärgement ouvert que celui du côté droit; il permet l’introduction de deux doigts de la main; les bords en sont plus netteinent accusés; le cordon spermatique y est plus distinct; pas la plus légère trace de sac dans le scrotum.

J'essaye de placer le malade debout et de le faire tousser; rien ne s'engage dans l’intérieur du canal inguinal; le doigt, introduit profondément à travers l’anneau supérieur, sent une résistance qui paraît formée par une tumeur sans limites précises, élastique, de forme un peu ovalaire, qui s’abaisse et vient frapper le doigt quand on fait tousser le malade ou qu’on exerce une pression

brusque de haut en bas, et qu’on peut considérer comme la partie

LR

inférieure du sac: la pression appliquée sur ce point provoque de la douleur , mais moins pourtant qu’à trois ou quatre travers de doigt au-dessus; le ventre est souple, sans ballonnement; il peut être comprimé assez fortement sans provoquer de la sensibilité, sauf vers la fosse iliaque gauche; le siège principal de la douleur se trouve à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l’anneau inguinal profond, à la hauteur d’une ligne horizontale partant de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche; on sent à ce niveau, en déprimant la paroi abdominale, une tumeur dure assez résistante, étalée, du volume d’une orange environ, de forme arrondie ou irréoulièrement piriforme, que je considère comme constituée par le collet et par la partie supérieure du sac, c’est-à-dire comme le point probable où doit siéger l’étranglement.

Le pouls est modérément fréquent (80 pulsations), un peu serré, la face pâle, légèrement anxieuse; constipation complète et absolue depuis le 11; le malade ne rend aucun vent par l’anus; hoquet se reproduisant toutes les demi-heures ou trois quarts d’heure; vomissements de loin en loin, dont les derniers sont manifestement fécaloïdes; la température cutanée est normale (37° à 38°); les forces sont conservées; la langue est légèrement saburrale; le moral est excellent.

En présence de cet ensemble de symptômes, mon diagnostic est : hernie inguinale oblique externe étrangiée réduite en masse, avec persistance de l’étranglement par le collet du sac, étranglement siégeant, selon toute probabilité, à 6 ou-7 centimètres audessus de l’anneau inguinal supérieur.

Ce diagnostic une fois établi, j’éprouve un assez grand embarras rélativement à la détermination à prendre. La pensée de procéder immédiatement à l’opération en incisant la paroi abdominale parallèlement à la direction du canal inguinal, allant ensuite à la recherche du sac, l’attirant au dehors, l’incisant et levant l’étranglement, se présente à mon esprit. Mais la nuit approche; rien n’est préparé pour l'opération; je n’ai qu’un seul aide avec moi; enfin, et par dessus tout, la situation du mjalade permet d'attendre. Je me décide donc à surseoir jusqu’au lende-

main. En attendant, j'institue le traitement suivant :

ne

Le malade est disposé dans son lit, la tête basse, le siège un peu relevé. Cela fait, je pratique le massage de la tumeur de la fosse iliaque : ce massage s'exécute en exerçant de douces pressions de bas en haut, dans la direction de la tumeur, puis un peu au-dessus, en vue de favoriser le dégagement de l’anse intestinale incarcérée dans le collet du sac. Ces manipulations, continuées pendant douze à quinze minutes, sont suivies d’injections rectales d’eau aussi froides que possible, pratiquées au moyen d’une seringue ordinaire et répétées coup sur coup, tant que l'intestin peut en recevoir, Cinq à six litres d’eau froide sont ainsi injectées en plusieurs reprises, recommençant lorsqu'une partie du liquide a été rendue.

Au bout de deux heures passées auprès du patient avec mon excellent confrère M. Espagne, nous nous retirons en recomm'andant aux personnes chargées de lui donner des soins de renouveler les injections froides toutes les deux ou trois heures. Nous prescrivons, en outre, une application de quinze sangsues au centre de la tumeur abdominale, sur le point le plus douloureux, suivie d’un bain général de deux heures, continuation de la potion et de la pommade belladonnées, en élevant la dose d’extrait à 0,15 centigrammes pour la potion et à 8 grammes sur 30 d’axonge pour la pommade. Comme boisson, administrer, par petites gorgées, de l’eau très froide ou de l’eau vineuse à intervalles éloignés.

15 novembre. Je retourne auprès du malade vers midi, jaccompagné de M. le docteur Dargelos, chirurgien, chef interne de notre hôpital, et du médecin ordinaire M. Espagne, bien résolu à pratiquer l'opération si la situation de la veille ne s’est pas modifiée.

Mais, à notre surprise, il s’est produit un changement fort appréciable. Le pouls est plus développé; la face moins grippée; les vomissements ont complètement cessé; les nausées et le hoquet persistent encore, mais sont moins fatigants: la sensibilité de la fosse iliaque gauche est un peu moins vive; enfin, et ce détail surtout est important, on nous assure que le malade

a rendu une certaine quantité de matières fécales parfaitement