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Ainsi que la remarque en a été faite au début de ce travail, cette troisième observation présente quelques particularités que l’on ne rencontre pas dans les diverses observations de réduction en masse publiées jusqu’à ce jour.

Ces circonstances insolites peuvent se résumer dans les faits suivants :

1°) Réduction spontanée de l’anse intestinale au bout de quatre jours d’étranglement ;

2°) Descente brusque du sac dans le serotum douze jours après la réduction en masse, sans nouvel engagement de l'intestin;

3°) Rétrocession ultérieure du sac dans l’abdomen, à la suite d'efforts de taxis, dix-neuf jours après sa descente dans les bourses:

4°) Enfin, séjour définitif de ce sac dans la cavité abdominale, suivi de la formation d’une nouvelle hernie et d’un nouveau sac extérieur.

Un autre cas curieux est rapporté par M4yo-RoBson : celui. d’une hernie étranglée réduite en masse qui guérit par un simple taxis après réexpulsion de la hernie.

OBSERVATION XIX (In Bristich, Med. Journ., Londres 1887, t. I, p. 891)

Un homme de 19 ans est hospitalisé le 10 septembre 1886 pour des accidents abdominaux.

Six jours avant son entrée le malade a été pris brusquement au cours de son travail de coliques avec apparition d’une tuméfaction du volume d’un œuf dans la région inguinale droite. Accidents d’étranglement manifestes.

Réduction en masse spontanée le deuxième jour.

Accidents graves d’occlusion intestinale, douleurs, vomissements répétés, arrêt complet des matières et des gaz.

Au moment de l'entrée, l’état général est très grave; en mettant

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deux doigts, on sent une masse abdominale du volume d’un œuf de poule, au niveau de l’orifice inguinal profond. L’intervention chirurgicale est décidée, mais au moment où l’on va la pratiquer, Mayo RagsoN examine à nouveau le malade et a la surprise de constater qu’en saisissant la tumeur herniaire, qui fait saillie à l’orifice inguinal profond, il obtient la réduction avec un gargouillement très net.

L'opération est différée et la guérison survient sans incident.

Enfin DUPUYTREN rapporte un cas de guérison sans opération par formation d’un flegmon stercoral et d’un anus

sontre nature.

OBsERvATION XX

Le 26 janvier 1832 fut recue à l’Hôtel-Dieu et couchée au n° 22 de la salle Saint-Jean la nommée Guerdon (Marie-Madeleine), âgée de 59 ans, blanchisseuse, née dans le département de la Manche,

Cette femme, d’une taille moyenne, d’une bonne constitution, avait eu plusieurs enfants; c’est peut-être là la seule prédisposition aux hernies que nous retrouvions en elle, Il y a douze ‘ans, elle sentit au côté droit de l’aine une petite tumeur arrondie, presque cachée dans le tisssu cellulaire, rentrant à la plus légère pression et dans le décubitus, augmentant au contraire au plus léger effort; c'était une hernie crurale. Quoique parfois cette tumeur déterminât quelques coliques, quelques envies de vomir, ‘la malade n’avait jamais porté de bandage. ;

Il y a quinze jours, sans doute après un effort, bien que la malade assure ne s'être livrée à aucun excès violent, la hernie devint tout à coup plus dure, plus tendue, plus volumineuse. Tous les symptômes de l’étranglement, tels que coliques, nausées, voniissements d’aliments non digérés, de bile,.de matières fécales, constipation opiniâtre se manifestèrent aussitôt. Il y eut seulement, à l’aide des lavements administrés, excrétion de matières dures, arrondies, semblables à celles qui sont contenues habituel-

lement dans le gros intestin. En vain après l'emploi des antiphlo-

gistiques locaux et généraux, après quelques tentatives de réduc- Lion, pensa-t-on pouvoir faire rentrer la hernie; c'était dans ce cas le collet du sac qui était la cause de létranglement. On repoussa la hernie, qui était mobile, en masse, c’est-à-dire l’intestin avec le sac, et on crut avoir guéri la malade, lorsqu'on n'avait fait encore que compromettre son existence. Un bandage fut appliqué, grave erreur à laquelle il faut sans doute attribuer la ruarche rapide de l’étranglement vers la gangrène.

Les accidents, la constipation persistant, on admit l’existence d’un embarras intestinal causé par un amas de matières. Dans cette idée, des purgatifs furent administrés par la bouche. Bientôt l'inflammation s’empara des parties voisines où existait la tumeur; du pus, des gaz, des matières fécales, résultat de la rupture de l'intestin, s’infiltrèrent dans le tissu cellulaire environnant; la peau prit une couleur bleuâtre, s’amineit, s’ulcéra, et, à iravers la plaie, se fit un écoulement de matières infectes, déjà épanchées ou contenues encore dans l'intestin. Dès lors tous les accidents cessèrent, La malade fut portée à l'hôpital. Une seule fois; ditelle, les vomissements ont eu lieu depuis l'ouverture de l'anus arüficiel; plusieurs selles ont été rendues par l’anus; des gaz et des matières fécales sortent en petite quantité par la plaie. Du reste, la figure est naturelle, colorée, le pouls assez résistant; le venire est souple, indolent, ce qui prouve l’absence de pèritonite; les selles sont de bonne nature, donc point d’entérite.

Il existe aujourd’hui un anus contre nature au fond duquel se présentent les deux bouts intestinaux. Probablement l'intestin n'était pincé que dans une portion de son diamètre, car la plus grande partie des matières fécales sort par l’anus. Autour de la plaie, quand on exerce 72 pres&ion, il s'écoule une grande quantité de pus. Il y a donc eu décollement considérable de tissu cellu- Jaire. L'état général de la malade, la disposition anatomique de l'intestin paraissent très favorables à une guérison spontanée, Soins de propreté; lotions fréquentes, légèrement chlorurées; prévenir la gangrène consécntive, l’irritation de la peau par suite de l'écoulement des matières fécales; telles sont les seules précautions

prises (eau gommée, diète).

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Ordinairement, dans les anus contre nature, l’ouverture se trouve placée au centre de l’ulcération; chez cette malade, au contraire, elle est à l’angle interne de la plaie.

Depuis l'entrée, il n’y a pas eu de coliques ni de nausées; les selles ont reparu, le pouls est normal. Cependant, le 13 janvier, il s’est manifesté du dévoiement, ce qui pouvait faire craïudre une inflammation des bouts d’intestins voisins de la partie gangrenée. À cetie époque, peu de matières stercorales passaient par la plaie extérieure, mais il était à craindre que la quantité n’en augmentât par suite de la chute.des escarres qui n'étaient pas encore toutes tombées.

Le 26, les bords de la plaie ont de la tendance à se rapprocher; du reste, aucun symptôme d’étranglement ne s’est manifesté. Le pourtour de la plaie est légèrement excorié par le contact souvent répété des matières; on recommande d’enduire la peau environnante de cérat, qui par sa présence, non seulement adoucira et calmera l’inflammation cutanée, mais encore garantira la partie du contact des substances nuisibles. On continue les soins de propreté dont nous avons déjà parlé, et on se garde de faire aucune espèce de pansement qui pourrait par sa présence opposer un obstacle à la libre issue du gaz et des matières. On à un peu fléchi la cuisse sur le bassin, afin de favoriser le rapprochement des bords de l’ouverture et d'empêcher les matières de s’écouler par la plaie extérieure aussi facilement que lorsqu'elle était béante.

La malade continue à aller bien les jours suivants; la quantité des rhatières, assez abondante après la chute complète des escarres, diminue. Cependant elle augmente légèrement dans les premiers jours de février. À cette époque, en effet, la malade fut affectée d’un rhume assez violent; elle toussait souvent, et les secousses de la toux favorisaient la sortie du pus par la plaie.

Le 4 février, la plaie est cicatrisée dans la plus grande partie de sa circonférence; il n’existe plus que l'endroit où se trouve placée l'ouverture de l'intestin. Cette malade ne présente rien de remarquable pendant le courant de février. La quantité des

matières diminue toujours. La plaie se rétrécit beaucoup, de

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telle sorte que dans les premiers jours de mars il semble auw’on + pourrait la faire cicatriser entièrement, en plaçant par-dessus un emplâtre de diachylon. Mais là nature semble suffire, quoique lentement, à la guérison; il est plus convenable de la laisser agir. Il y aurait des inconvénients à hâier Ia cicatrice; il pourrait arriver, en effet, que celle-ci fût parfaitement, opérée avant que la communication fût entièrement libre entre le bout supérieur &üe l'intestin et l’inférieur. Dans ce cas malheureux, des accidents provenant de laceumulation du pus dans le bout supérieur ne manqueraient pas de se manifester, On a quelquefois été obligé de rouvrir la plaie et d’aller à la recherche de l'intestin.

Le 12 mars, il ne s'écoule presque plus de matières. L'amélioration continue, et dans l’espace de vingt-quatre heures, la malade . dit qu’il n’est rien sorti; on ne voit plus que de petites gouites de liquide. Enfin, le 20, la plaie est totalement cicatrisée, la

malade est guérie.

Ces modes de guérison ne sont cependant pas inconcevables a priori, puisque l’étude de l’étranglement herniaire banal nous montre que le malade échappe à la mort grâce à ces heureuses éventualités :

a) Libération spontanée;

b) Taxis;

c) Flegmon stercoral et anus contre nature.

Cependant, de pareils faits sont infiniment plus rares, toute proportion gardée, lorsqu'il s’agit d’une réduction en masse, Dans ce cas, le taxis ne peut être pratiqué que si l’on a affaire à la varite tout à fait exceptionnelle, précisément étudiée par nous, où la hernie ressort. D’autre part, il semble beaucoup plus grave et plus lourd de conséquences, de voir se former un flegmon stercoral au voisinage immédiat de la cavité péritonéale que de constater son existence dans le cas d’un simple étranglement; lors de cette éventualité, en effet, une épaisseur notable le sépare du péritoine et les chances de péritonite sont bien moins grandes.

Considérations générales.

Il résulte de cette étude que la réduction en masse dans les hernies étranglées est une complication très rare, les statistiques énumérées dans ce travail le prouvent amplement Elle est si rare que des chirurgiens éminents, tels que le professeur FORGUE, n’en ont jamais vu et, récemment, dans la séance du 18 mars 1927 à la Société des Sciences Médicales et Biologiques de Montpellier, à propos d’une communication de LAPEYRE sur un cas de hernie étranglée réduite en masse, nous lisons :

« M. FoRGUE n’a jamais vu de hernie étranglée réduite en masse. L’agent d’étranglement ne peut être que le collet du sac. On ne comprend pas bien que sous l’influence de manipulations forcées un sac puisse être énucléé, rendu libre et réduit. En fait, peut être beaucoup d’observations sont sans doute des observations de pseudo-réduction plutôt que des réductions vraies. »

Les observations rapportées au cours de ce travail avec leur compte rendu opératoire détaillé, semblent pourtant confirmer l'existence et la possibilité de la réduction en masse.

Naturellement, plus rares encore sont les cas anormaux que l’on rencontre dans ces réductions en masse. On ne peut expliquer cette rareté que par le rejet définitif du taxis forcé dans la pratique médicale journalière.

Daniel MoLLierE disait en 1888 à propos de la réduction en masse des hernies étranglées :

« J'espère que je serai le dernier à en écrire l’histoire,