LEONE

IV® cas. — Opération au bout de deux mois de traitement orthopédique. La moelle est coudée, mais libre et pas comprimée; rien d’anormal. — Aucune amélioration.

Ve cas. — Opération au bout d’un mois de traitement orthopédique. La dure-mère est entourée de granulations ; tuberculose des corps vertébraux; séquestres. Suppression de toutes les parties malades; la moelle est libre, non comprimée dans le canal vertébral. — Aucune amélioration.

Paraplégie pottique. — Théories sur son mécanisme.

La cause déterminante de la paraplégie est d’une importance capitale pour le traitement et en particulier pour l'indication opératoire ; aussi croyons-nous bien faire de rappeler brièvement les diverses théories émises à ce sujet. (Pour plus de détails consulter Chipault, Kohler, Ziegler, Lehmann, Trendelenburg.)

Tout d’abord lorsqu'on vit survenir la paraplégie au cours des spondylites tuberculeuses on l’attribua à la compression osseuse produite par la déviation de la colonne vertébrale, par des fractures ou par des luxations de vertèbres cariées.

Plus tard, Ollivier, Michaud, attribuèrent la compression non à l'os, mais aux fongosités qui, s’accumulant dans le canal vertébral, comprimaient les méninges.

Pour Lannelongue, les fongosités se transforment en abcès froid et c’est la tension du liquide qui, en refoulant les parois de l’abcès cause la compression.

Plus récemment, quelques anatomo-pathologistes

ont tâché de démontrer que ce n’est pas une compression directe de la moelle qui est l’origine de la paraplégie, mais une compression des vaisseaux afférents (Ziegler), avec ramollissement par anémie ; ou des vaisseaux efférents (Kohler), avec œdème par stase, suivi d’altérations médullaires.

Les théories précédentes sont toutes mécaniques, Schmauss a émis la théorie inflammatoire. Pour lui, la première conséquence de la carie vertébrale est une pachyméningite externe suivie d’une infiltration, d’une caséification de la dure-mère; l’inflammation s'étend ensuite à la dure-mère elle-même, produit un ædème inflammatoire, et la moelle se ramollit et dégénère ; c'est ce qu’il appelle la « myélite par compression. »

Trendelenburg enfin, plus récemment, affirme que c’est la compression osseuse qui est la cause la plus fréquente de la paraplégie.

Il ne faut pas admettre ou rejeter en bloc l’une ou l’autre des théories. De leur multiplicité même nous pouvons conclure que les causes de la paraplégie sont diverses. Dans aucun de nos cinq cas, par exemple, nous n’avons de compression osseuse. Dans le second et dans le dernier cas, il y a une compression directe, causée par des granulations ou des fongosités tuberculeuses. Dans le premier, un épaississement de la dure-mère, dans les autres on ne trouve aucune compression, et cependant la moelle du troisième cas est de consistance molle.

Avec Chipault, nous concluons que dans certains cas la lésion médullaire est une lésion par compression directe (os, abcès froid, fongosités), dans d’autres la

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conséquence d’un œdème par stase. Ou, enfin, la moelle a subi des altérations spécifiques (tubercules, artérite tuberculeuse) associées à des altérations piemériennes de même nature.

Nos cinq cas ont un point commun : l’insuccès final de l'opération; les résultats heureusement sont parfois meilleurs : CHIPAULT, avec 103 cas, arrive à 28 ?/, à peu près d'amélioration, et 43 ‘/, de mort. LLOYD, 154 cas opérés, a: morts postopératoires 16,45°/,, morts plus tard 28-36 °/,; 14-18 °/, sans résultat ; 12-16 °/, amélioration.

Et encore ne faut-il pas oublier que beaucoup des cas indiqués comme guéris n’ont aucune valeur, ont été publiés sans détails suffisants, sans qu’on puisse savoir l’état préopératoire, le degré de la paralysie; ou bien on parle de guérisons sans aucun détail ; la guérison a-t-elle duré? S'agit-il de la plaie opératoire ou de l’état général ? il en résulte que le pour cent de guérison, si faible qu’il paraisse, est encore exagéré.

On comprend facilement que l'opération soit encore très discutée.

KRASKE, ne la recommande que dans les cas désespérés. La paraplégie, dit-il, a rarement pour cause une compression osseuse, et l'opération, en général sans résultats fonctionnels, affaiblit encore une colonne vertébrale déjà malade. Il ne faut opérer que dans les cas de tuberculose des äres vertébraux, cas très rares; ou bien lorsqu'un traitement orthopédique longtemps continué n’a pas donné de résultats, et qu’on à la certitude que l’agent de compression est extradural.

CALOT, KIRMISSON, CHIPAULT, MEISEN, ont le même point de vue. Il ne faut opérer que lorsque le traitement orthopédique n’a pas donné de résultats, et seulement si la compression provient d’un abcès ou de fongosités épidurales ; mais l’opération ne donne aucune garantie contre une récidive et diminue la solidité du rachis.

Pour TILLMANNS, les résultats ne sont bons quesi c'est la gibbosité qui est cause de la paraplégie et si, au moment de l’opération, le processus tuberculeux est guéri.

LLOYD, malgré sa statistique peu brillante, est très affirmatif : le meilleur traitement de la paraplégie pottique est la laminectomie.

De tous les auteurs c’est certainement TRENDELEN- BURG qui eut de beaucoup les meilleurs résultats. En 1889, il communique à la société allemande de chirurgie huit cas, tous opérés par lui. Dans sept cas l’opération amena une amélioration considérable ou une guérison complète et durable. Pour Trendelenburg, la cause la plus fréquente de la paraplégie est non un exsudat extradural ou des fongosités, mais une compression osseuse comme dans cinq de ses cas. Il conclut : il ne faut opérer que lorsque le processus tuberculeux est guéri; il faut opérer même quand la paraplégie est très ancienne.

MÉNARD enfin, dans son travail très complet sur le mal de Pott, préconise avant tout le traitement orthopédique : la laminectomie, dit-il, n’a aucun résultat.

Quelles conclusions faut-il tirer d’opinions aussi différentes ?

Ce qui frappe tout d’abord, c'est l'énorme mortalité postopératoire ; dans la plupart des cas, comme dans un des nôtres, le malade meurt non d'accidents septiques, de shock opératoire ou de la narcose; mais d'une aggravation des symptômes non médullaires. À quoi sert-il d'opérer un paraplégique ayant de grosses cavernes pulmonaires, de la tuberculose des reins, ou même,comme dans certains cas publiés, des symptômes de méningite ? C'est le vouer à la mort à bref délai.

Il ne faut opérer que lorsqu'on est sûr, autant qu’on peut l'être, non seulement que le malade supportera l'opération, mais aussi que son état général lui permettra de vivre encore quelques années.

Cette restriction faite : faut-il opérer tous les cas de paraplégie pottique ?

La réponse s'impose : Le traitement par excellence de la paraplégie est le traitement orthopédique.

Immobilisation, extension, voire même redressement forcé. donnent des résultats excellents, d'après Tou- CHE, VULPIUS, HOFFA, MÉNARD, il y a 50, 60, même 80 °/, de guérisons.

Et le traitement orthopédique, à part le redressement forcé, n’est pas dangereux, ne peut pas nuire; il faut donc le préférer à toute autre méthode.

Ne faut-il jamais opérer ?

Lorsqu'on a tenté sans succès d'améliorer par le traitement orthopédique le sort d'un paraplégique, l'humanité veut qu'on essaie tout ce qui peut lui porter secours. Il y a des cas de guérison, des cas où le malade a pu, grâce à la laminectomie, recommencer à marcher, à vivre d'une vie normale.

RC NS

Il faut donc tenter l'opération ; malheureusement nous ne pouvons diagnostiquer la cause de la paraplégie, dire s’il y a granulations, abcès froid, plaque fibreuse préméningée, maladie de la moelle elle-même, et nous sommes obligés d’opérer un peu à l’aveugle sans savoir si l'opération sera utile ou pas.

Quand faut-il opérer ?

Faut-il, comme Trendelenburg, attendre la guérison du processus tuberculeux ? C’est difficile, souvent impossible de dire: Ici le processus tuberculeux est guéri : opérons ; là, il est floride : abstenons-nous. Et l'attente elle-même est nuisible; la lésion de la moelle, minime au début, augmente d'intensité ; il y a dégénérescence et alors plus aucune chance de succès ; avec l’opération plus précoce, nous avons à faire à une moelle en meilleur état, soumise depuis moins longtemps à une compression directe ou indirecte et plus capable de reprendre ses fonctions.

C’est le moment où le traitement orthopédique doit être abandonné et où l'intervention s'impose, qu'il faut fixer.

La plupart des paraplégies, avons-nous dit, guérissent avec le traitement orthopédique et guérissent rapidement. On voit des paraplégiques avec troubles vésicaux qui, un ou deux jours après le début de l’immobilisation ou de l’extension, ont des mouvements volontaires, puis les troubles urinaires diminuent, la sensibilité réapparaît ; bref, le traitement orthopédique, surtout chez les enfants, agit dès le début. Quelquelois ce n’est que dans le courant de la seconde ou troisième semaine, que l'amélioration survient, rarement plus tard.