MÉTHODES DE LIGATURE

Nous n’avons pas l’intention de nous arrêter longtemps sur ce sujet, mais seulement de donner une idée des avantages et des inconvénients de chacune des grandes méthodes de ligature et des cas où chacune d’elles est plus spécialement indiquée.

Des deux grandes méthodes classiques d’Anel et do Brasdor, la première répond aux indications les plus fréquentes, tandis que la seconde n’est en quelque sorte qu’ufli pis-aller dans les cas où celle-là est inapplicahlc.

Mais la méthode d’Anel elle-même comprend trois variétés qui constituent des procédés spéciaux : ils consistent, on le sait, à lier l’artère, immédiatement audessus du sac, sans laisser de collatérales {procédé d’Anel) ; à quelque distance du sac, en laissant un certain nombre de collatérales entre l’anévrysme et la ligature (/woeeWe de Jhinter) \ enfin, dans le procédé de Scarpa, on lie l’artère à une grande distance du sac anévrysmal.

On a reproché au procédé d’Ancl do déterminer l’oblitération de la poche par des caillots passifs incapables d’organisation (Broca) ; de favoriser l’intlammation et la suppuration de la poche à cause du voisinage do la plaie

do la ligature; de porter un lil sur une partie du vaisseau malade aux environs du sac; enfin la difficulté de son application, puisqu’il oblige d’opérer au voisinage de la poche, par conséquent au milieu de tissus dont la texture et les rapports sont plus ou moins modifiés... De ces objections il en demeure deux démontrées : la fréquence plus grande de la suppuration du sac, et la plus grande difficulté opératoire.

Hunter n’a lié l’artère plus haut que pour se mettre à l’abri des hémorrhagies secondaires, et parce qu’il croyait le vaisseau altéré à la proximité de la poche.

Plus tard Bellingham et Broca ont attribué les succès de ce procédé uniquement à la présence des collatérales qu’il laissait perméables, et qui devait ramener dans le sac anévrysmal la circulation nécessaire au dépôt lent et successif de caillots fibrineux qu’ils croyaient seuls propres à amener la cure complète de la tumeur. Mais, d’un autre coté, ce procédé expose à des accidents très sérieux : la gangrène et la récidive.

Le procédé de Scarpa n’est qu’une exagération de celui de Hunter; et, en dehors du danger plus grand qu’il y a à reporter la ligature sur une artère plus rapprochée du cœur, il est surtout accusé de produire le .sphacèle du membre.

Donc, si nous venons h comparer entre eux ces divers procédés, nous verrons que ceux de Hunter et de Scarpa ont pour eux l’avantage d’une facilité plus grande d’exécution, tandis que celui d’Aiiel e.xpose moins à la gangrène et à la récidive; peut-être, par contre, est-il plus souvent suivi de suppuration du sac.

D’ailleurs le siège de l’aiiévrysme et les circoustanoes

ài

qui iiécessitcnl l’opéralioii décideront le plus souvent le chirurgien au choix de l’iin ou do l’autre procédé. 11 scinhle cependant que le procédé de Scarpa doive être plus rarement appliqué à cause du danger do sphacèlo auqnel il e.xposc; certains chirurgiens même, et parmi eux Malgaigne, condamnent absolument la ligature cà grande distance.

Il est des cas, enfin, où le siège de la tumeur est tel que le procédé d’Anel est seul applicable ; tels sont les anévrysmes du pli de l’aine et de la moitié supérieure de la carotide primitive.

Lorsque l’anévrysme est situé si près du tronc qu’il est impossible de poser une ligature au-dessus de lui, il reste une dernière ressource: c’est la méthode dite de Brasdor, qui consiste à lier l’artère entre les capillaires et la tumeur, de façon à convertir celle-ci en un véritable cul-de-sac où le sang peut se coaguler . Si Brasdor a eu le premier l’idée de cette méthode que Guthrie attribuait à Desault, elle fut appliquée pour la première fois par Yernet qui fit la compression de la fémorale au-dessous d’un anévrysme inguinal : tentative dont le résultat fut l’accroissement considérable delà tumeur. La première ligature au-dessous du sac fut pratiquée par Deschamps également pour un anévrysme volumineux de la partie supérieure de la cuisse ; et l’issue funeste qui suivit l’opération do Doschamps, ainsi que celle de A. Cooper un peu plus lard, ne fut pas de nature à encourager les chirurgiens dans cette voie. Le premier cas de guérison appartient à Wardrop (1823) et concerne un anévrysme énorme de l’origine do la carotide.

C’est pour dos anévrysmes de l’iliaque.

de rorigino de

la curolide, de la sous-clavière, de riiiiiomiiiée et même de l’aorLe, que la ligature de llrasdor a été leiiLée.

- Les six observations do ligatures faites pour des anévrysmes iliaques ou fémoraux se sont terminées par la mort. La ligature de la carotide au contraire n donné par cotte méthode un nombre do guérisons qui peut sans désavantage être mis en parallèle avec les résultats de la méthode d’Anel. En elfet, sur neuf cas rapportés par M. LeFort (i), quatre seulement sont suivis de mort, trois de guérison complète et deux d'amélioration très-marquée qui laissait espérer une guérison. Nous ajouterons à ces neuf cas l’observation remarquable présentée par M. Delens à là Société de chirurgie (2) dans la séance du 5 novembre 1879 : anévrysme de l’origine de la carotide gauche, I ligature de Brasdor avec le fil de catgut au-dessus du muscle omo-hyoïdien, pratiquée le 14 juillet 1879 ; pas d’accidents cérébraux ; réunion immédiate profonde ; l’oblitération de l’artère s’est faite sans suppuration autour du fil; la tumeur, d’abord diminuée, n’a pas tardé à reprendre sa marche expansive, mais le bruit de souffle a complètement cessé et n’a jamais reparu; au commencement d’août, le malade quitte l’hôpital complètement guéri des suites de la ligature, mais conservant une tumeur anévrysmale considérable, animée de battements ; lorsque, trois mois après, M. Delens a présenté ce malade t à la Société de chirurgie, l’anévrysme était complètement guéri et ne battait plus.

Des succès ont môme été obtenus à la suite de l’emploi

(1) Art. Carotide du Diction, cncijclop. des sc. médic., 1875.

(2) Bidktins et ntàmoircs de lu Sociale ilc cltirnnjic, t. V. p. 828, cl t. VI, p. 229.

Je la méüiode de Brasdorpour les anévrysmes iiiiiomiiiés; el aux faits do ligatures de ce genre cités par tous les auteurs nous pouvons ajouter les suivants :

Ligature de la caret. . et sous-clav. ; anév. iunouiiné-, insuccès (l’uéD. Enson, The Lancet, îùv. 1874). — Anév. innominé ; guérison complète par la ligat. antiseptique de la carotide et de la sous-clavière (Ricu. Bauwell, The Lancet, nov. 1877). — Ligat. siniult. de la carot. priniit. et de las.-clav. droite pour un anév. du tronc brach.cépli. ; rupture du sac pendant un eii’ort, 15 j. après l’opérât. ; gangrène, mort (J. Eluot, Amei-icanJourn: ofmedic. science, avril 1877) — .\uév. du Ir. bracb.-cépbal. ; ligat. s.-clav. et carot.; résultat d’abord heureux; mort au 76'= jour par hémorrhagie dans un abcès développé tardivement autour de la carotide (Kelburne King, The Lancet, l, 1878). — Anévrysme de l’aorte traité avec succès parla ligat. de la carût. primit. droite (Tu. Axnandale, British 'mcdic. Journal, 1875). • •

Mais le procédé primitif de Brasdor n’est pas toujours et partout rigoureusement applicable, et a subi diverses modifications qui consistent à ne lier qu’une des branches collatérales (procédé de Wardrop), ou les deux branches à une certaine distance du sac, en laissant, entre Fune des ligatures et la tumeur, un certain nombre de collatérales (procédé de Fearn, qui n’est qu’une modification du précédent).

Ainsi, dans les' cas d’anévrysmes du tronc brachio-céphalique, on a lié tantôt la sous-clavière seule (Wardrop, Broca), la carotide seule (Evans), ou successivement à intervalles la carotide et la sous-clavière (Fearn, Wickham), enfin ces deux vaisseaux simultanément (Bossi, lleatli, Maunder) ; Malgaigne a lié une fois la carotide et l’axillaire successivement, et Laugier l’axillaire seule.

^\ ardrop croyait, en éloignant la ligature du sac, se

mcllre dans les mômes conditions que le procédé de Hunier présentait dans la ligature au-dessus de la tumeur. Mais ici les conditions sont toutes diirérentes, ctrexamen des faits, déjà assez nombreux aujourd’hui, a prouvé que les conditions les plus favorables étaient l’arrêt complet delà circulation dans le sac. Aussi c’est dans le traitement des anévrysmes carotidiens, où laméthodedeBrasdor est appliquée dans toute sa rigueur, que les guérisons sont le plus nombreuses ; et, dans les faits rares d’amélioration survenue par le procédé de Wardrop, l’autopsie a démontré plus tard que la guérison était due à l’oblitération spontanée de la branche artérielle qu’on avait voulu laisser perméable (fait de Broca, d’Evans, de Mott).

Il est donc indiqué, chaque fois qu’on le pourra, de ne laisser aucune branche importante perméable entre la ligature et le sac. Mais cette pratique n’est guère applicable à l’anévrysme brachio-céphalique. Sans doute on peut à la rigueur, et Rossi l’a fait en 1844, lier la carotide et la sous-clavière à son origine ; mais la ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes a été jusqu’à ce jour constamment suivie de mort. Quant à la ligature en dehors des scalènes, la seule praticable, elle laisse à la circulation une dérivation importante, représentée par la mammaire interne, la vertébrale, l’intercostale supérieure, la thyroïdienne, etc. ; c’est pourtant la seule ressource qui donne quelque chance de guérison.

En raison des cas rares où la ligature de la carotide seule a pu permettre à la nature de compléter l’opération on oblitérant pou à pou et d’elle-mèmo la sous-clavière, il est indiqué, lorsqu’on se décide à intervenir chirurgica-

lement clans un anévrysme du tronc brachio-céphaliqiie, de commencer par la ligature de la carotide, aidée de la compression de la sous-clavière à son passage sur la première côte ; ce n’est que si la compression est insuffisante qu’on pratiquera la ligature de la sous-clavière ellemême.

La méthode de Brasdor, malgré ses nombreux insuccès, est donc une méthode précieuse dans certains cas, et d’autant plus précieuse qu'elle n’est appliquée qu’aux anévrysmes des troncs artériels les plus volumineux, à ceux devant lesquels les autres méthodes chirurgicales sont obligées d’avouer leur impuissance.

Méthode de la double ligature. — La ligature au-dessus et au-dessous du sac, qui forme le premier temps de la méthode ancienne, a été employée par quelques chirurgiens sans ouverture du sac. Son effet est à peu près analogue à la ligature d’Anel; peut-être e.xpose-t-elle davantage encore à la suppuration de l’anévrysme ; mais on a vu aussi, après son emploi, le sang se résorber et disparaître.

On peut la pratiquer, soit par le procédé de Pasquicr et de Roux^ incision unique de la peau; soit par le procédé de Malgaigne, bien préférable, qui ne dénude pas la tumeur . incision double au-dessus et au-dessous du sac.

La double ligature est presque e.xclusivement réservée au traitement des anévrysmes artérioso-veiiieux. Elle serait encore indiquée dans les anévrysmes des extrémités des membres où de larges anastomoses ramènent le sang pai le bout inférieur. 11 semble qu’elle serait préférable à la méthode ancienne, dont elle n’est, d’ailleurs, qu’une

vuriélé; et, au cas où le caillot ne serait pas résorbé, et ou le sac tendrait à suppurer, on serait toujours à temps de compléter l’opération par l’ouverture de la tumeur, ce qui ^e^dent, en définitive, à la méthode ancienne exclusivement recommandée par certains auteurs dans ces circonstances.