INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA LIGATURE

Le moment est venu d’apprécier la valeur de la ligature comme méthode de traitement des anévrysmes, et de préciser les circonstances qui réclament de préférence l’emploi de ce moyen, et d’autre part celles qui le contre-indiquent.

Cette appréciation est entourée des plus grandes difficultés. Comment comparer, en effet, entre elles des méthodes thérapeutiques, applicables pour la plupart à des cas déterminés, et non à la généralité des anévrysmes, en particulier la méthode ancienne, les injections coagulantes, l’acupuncture et l’électro-puncture, l’introduction de corps étrangers métalliques ou autres, dans le sac, la flexion, la méthode d’Esmarch, etc.? Disons avecM. le professeur Richet, que toutes ces méthodes, la compression surtout, ont réalisé des progrès; « mais si chacune d’elles répond à des cas spéciaux, à des indications particulières, et réussit mieux dans certaines circonstances données, il n’en est pas moins vrai que seule la ligature reste en présence de tous les cas les plus graves et les idus compliqués, comme la dernière, la suprême ressource alors que toutes les autres ont échoué. On comprend dès

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Joi’s, do quelle difficulté, j’oserai dire insoluble, est entourée | son appréciation, soit comparative, soit absolue. »

Et le même auteur ajoute plus loin : « Quant à dire d’une manière générale dans quels cas plus spécialement cotte méthode doit être appliquée préférablement à toute autre, je déclare que cela est impossible. »

Disons cependant que les méthodes plus inofï'ensives que la ligature, entre autres la flexion, la méthode d'Esmarch, la compression indirecte surtout, devront être préalahlement essayées dans la grande majorité des cas. C’est là la pratique de tous les chirurgiens, et la plupart des ligatures sont faites de nos jours à la suite de l’insuccès de la compression. Ces insuccès ne sont pas rares d’ailleurs: tantôt il est impossible d’obtenir la coagulation dans la tumeur ; ou bien cette coagulation n’est que passagère et la récidive se produit aussitôt que la compression est cessée ; tantôt la compression devient intolérable à cause des douleurs vives qu’elle détermine, de l’œdème qu’elle provoque, ou même des eschares qu’elle peut amener.

On a encore conseillé de pratiquer immédiatement la ligature de préférence à tous les autres moyens, dans le cas d’anévrysme faux primitif, dans le cas de sphacèle de la peau ou d’hémorragie à redouter, de douleurs vives qui empêchent la compression ; lorsque le sac menace de SC rompre; et encore lorsqu’il existe des varices et de l'œdème du membre. Lorsque l’anévrysme par son volume entrave la circulation en retour, et qu’il tend sans cesse à i s’accroîtn!, s’il menace do se rompre, il ne reste qu’à i suspendre immédiatement et complètement le cours du i sang dans l’artère malade , 'soit par la compression con- !

tiliiie totale et prolongée, soit mieux encore par la ligature; et dans ce cas, comme le dit M. Verneuil, la meilleure chirurgie conservatrice ne consiste pas à employer les moyens les plus innocents, mais bien plutôt à proportionner l’énergie des agents à l’intensité du mal.

Dans nos observations, la ligature n’a été pratiquée qn’après l’insuccès complet et bien constaté de la compression et des autres moyens de traitement.

Dans la première {anémysme poplité), la flexion, la compression indirecte, digitale, mécanique, incomplète ou complète, intermittente ou continue, ont été successivement mises en œuvre et avec une persévérance soutenue pendant un mois et demi environ, mais sans succès ; nous devons même ajouter que les mauvais résultats donnés dans ce cas par la compression ont créé à la ligature des conditions très défavorables, et auxquelles nous croyons pouvoir attribuer la suppuration du sac qui s’est produite.

C’est également à cause de l’œdème du membre et des douleurs provoquées par la compression que la ligature a dû être pratiquée dans notre observation (IP) d’anévrysme fémoral.

Enfin, malgré la difficulté qu’il y eut à comprimer l’iliaquè externe au-dessus d’un anévrysme qui remontait assez haut sur cette artère, et de l’empâtement doulouleux qui existait dans la fosse iliaque, la compresison a été employée aussi, mais sans résultat, chez le sujet de notre observation (IIP).

Suivant notre maître, M. le professeur Combalat, ces faits viendraient démontrer une fois do plus l’insuffisance et même \ influence malfaisante de la compression dans

certains cas d’anévrysmes volumineux, et qui sont plutôt justiciables de la ligature.

On voit, par tout ce qui précédé, combien il est difficile et même impossible d’établir un parallèle entre la ligature et la compression : celle-ci choisissant les cas et le terrain les plus favorables; celle-là, au contraire, réservée pour les circonstances les plus graves.

Toutes les indications de la ligature se trouvent ainsi résumées dans cette considération : c’est la suprême ressource dans les cas où les autres moyens ont écboué ou sont inapplicables.

Contre-indications. — Mais est-il des cas où la ligature elle-même doit être repoussée, et où la chirurgie est condamnée à demeurer impuissante ?

Oui, sans doute, et, si les conditions que nous allons passer rapidement en revue ne sont pas toujours des contreindications absolues à la ligature, comme d’ajlleurs aux autres moyens chirurgicaux, elles constituent toujours des circonstances très défavorables et qui doivent être prises en très sérieuse considération avant de se décider à intervenir.

L’âge avancé du malade doit faire repousser absolument la ligature, d’après un certain nombre de chirurgiens, à cause de l’altération constante du système artériel à cet âge. Toutefois M. le professeur Verneuil, tout en admettant la gravité plus grande de l’anévrysme chez le vieillard, est cependant assez partisan, même dans ce cas , de la ligature et des autres méthodes. Nous avons cité plus haut le cas dcBœckel d’une ligature au catgut de la fémorale pratiquée avec un plein succès et sans accident chez un vieillard de 79 ans.

I U altération des parois artérielles, ot, comme le dit

M. Demarqiiay, l’Age souvent plus avancé du vaisseau )i que celui du malade, sont chez l’adulte comme chez le #1 vieillard la vraie contre-indication à la ligature. C’est chez ej! les buveurs et chez certains diathésiques (syphilis, signa-

I' lée comme étiologie dans un grand nombre d’observations,

, arthritis, herpétisme), que cette condition défavorable se rencontre le plus fréquemment.

Elle expose, en particulier, au danger d’hémorrhagie secondaire, suite d’application d’une ligature sur une artère malade, et au danger plus imminent encore de la gangrène du membre à cause de la difficulté du rétablissement de la circulation collatérale.

Ce n’est pas là cependant une contre-indication formelle, et notre observation III est un bel exemple de guérison, malgré l’état athéromateux très avancé des artères et malgré d’autres mauvaises conditions. Nous pourrions trouver dans les faits publiés un certain nombre d’exemples analogues ; aussi nous croyons devoir nous rallier à l’avis d’A. Cooper, disant que, dans le cas d’athérome généralisé, on peut opérer avec quelque esppir de succès, lorsqu’il est impossible de faire autrement, et plutôt que d’abandonner le malade à une mort assurée.

Le volume considérable et \état diffus de l’anévrysme peuvent aussi devenir une contre-indication à cause de l’imminence de la gangrène. Aussi la ligature n’est indiquée qu’au début de l’anévrysme dilTus; et il faut que très peu de temps se soit écoulé depuis la rupture, et que la vitalité et la température ne se trouvent pas très compromises par le sang qui s’est répandu dans une grande partie du membre.

Anévrysmes multiples et affections cardiaques. La présence de plusieurs anévrysmes sur le môme membre prédispose beaucoup à la gangrène comme nous l’avons vu précédemment ; on a pu cependant obtenir des guérisons complètes malgré cette complication.

Le danger est beaucoup plus grand lorsque des dilatations anévrysmales siègent sur les gros vaisseaux du tronc; ce serait même là dans certaines circonstances une contre-indication formelle à toute opération.

En revanche, l’expérience a démontré que l’existence d’une lésion cardiaque, fréquente d’ailleurs chez les anévrysmatiques, ne devait pas être toujours considérée comme un obstacle absolu à l’intervention chirurgicale. J. Porter (de Dublin) (1) rapporte un e.xemple remarquable, dans lequel la ligature fut suivie de succès, malgré la présence de plusieurs contre-indications. Sur le même sujet existaient deux anévrysmes poplités que l’on traita par la compression "Sans que les deux tumeurs, parussent diminuer. On s’aperçoit alors d’une nouvelle complication ; un troisième anévrysme existe le long de l’artère fémorale droite. La compression est reprise en appliquant la pelote sur la région iliaque, et y joignant la flexion forcée de la jambe; aucun résultat; même insuccès avec les injections sous-cutanées d’ergotine au voisinage de la tumeur pulsatile. Le chirurgien se décide alors à lier l’artère iliaque externe droite; la guérison est complète trois mois après. Quant à l’anévrysme poplité gauche, de. nouvelles tentatives de compression en amènent la cure définitive. Ce cas est d’autant plus satisfaisant que chez ce malade tout le système vasculaire était athéromateux,

(1) J.-H. Porter, The Dublin journ. of medic. science, sept. 1875.

et que l’on entendait un murmure diastolique d’insuffisance aortique à la base du cœur.

De même, chez le malade qui fait l’objet de notre troisième observation, il existait à la fois une artérite généralisée et un rétrécissement avec insuffisance aortique très accusée, conditions défavorables qui, jointes au volume de la tumeur et à l’impossibilité de déterminer exactement sa limite supérieure, avaient fait hésiter un moment sur l’opportunité de l’intervention chirurgicale.

Le succès complet qui a suivi l’opération est venu confirmer encore une fois cotte opinion que le chirurgien ne doit pas toujours se laisser arrêter par les contre-indications qui lui paraissent même les plus sérieuses, et que, dans une afTeciion dont l’issue est inévitable et fatale, il faudra souvent ne pas hésiter à faire courir au malade les dangers de cette ressource ultime, en vertu du vieil adage ; Meliiis anceps quam nullwn.

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