OBSERVATION I
AncvTi/snie spontané de l’avtève poplitée droite. — Ligature de la fémorale au tiers moyen de la cuisse. — Suppuration du sac. — Guérison.
Le nommé Paulet (François), âgé de ol ans, forgeron, né à Nantes entre, le 15 février 1878, à l’Hôtel-Dieu de Marseille, salle Mouland n° 13, dans le service de clinique chirurgicale de M. le professeur Combalat. Il est porteur d’une tumeur volumineuse siégant dans le creux poplité du côté droit. La main appliquée sur celle-ci perçoit des battements isochrones à ceux du pouls, ainsi qu’une sensation de soulèvement et d’expansion. La tumeur est réductible par la pression, et la compression de la fémorale détermine son affaissement et la cessation des battements. Le spbygmograpbe appliqué sur elle donne un tracé d’une grande amplitude et très régulièrement onduleux. L’auscultation permet de constater un soutle double, l’un diastolique, l’autre systolique, celui-là plus doux et plus faible.
Cette tumeur affecte un volume considérable ; le creux poplité est complètement effacé; la circonférence du genou au niveau de la rotule est de 33 centimètres, 13 centimètres de plus que du côté opposé. La mensuration donne 12 centimètres dans le sens transversal, 15 dans le sens longitudinal, et une saillie de 5 centimètres dans le creux poplité. La peau présente une coloi’ation normale; la jambe est légèrement lléchie sur la cuisse et le segmerit inférieur du membre est légèrement œdématié.
Le malade est un ancien militaire atteint de rhumatisme articulaire aigu, il y a vingt ans. Il n’a pas ressenti depuis le plus petitmalaise. L’auscultation cardiaque donne des signes négatifs, ainsi que celle des voies respiratoires. Il avoue avoir contracté en Afrique l’habitude de boire des boissons alcooliques, boissons qu’il a continuées depuis, mais avec mesure, dit-il.
Paulet fait remonter sa maladie à deux ans. A cette époque, durant
une longue course, il fit une chute à la suite d’un faux pas. En se relevant, il ressentit une douleur très vive dans la région poplitée droite. Cette douleur disparut petit ;’i petit sous l’inlluence du repos et de quelques applications résolutives. Quinze mois après, à la suite d’une nouvelle chute, la même douleur se renouvela, plus intense cette fois, et fut accompagnée de l’apparition d’une légère grosseur qui augmenta petit à petit, et acquit, dans l’espace de six mois, le volume actuel. La santé du malade est excellente, l’analyse des urines a donné des résultats négatifs.
M. le professeur Comhalat lit appliquer d'abord la compression digitale indirecte et partielle. Les aides étaient renouvelés toutes les demi-heures; et la compression devait porter sur divers points de la fémorale S partir de l’éminence iliopectinée. Dès la troisième heure, le malade éprouva quelques douleurs assez vives le long du membre et au niveau de la tumeur. Douze heures après, celle-ci avait augmenté de consistance et les battements avaient diminué. Continuée sans interruption pendant une semaine, la compression amena une augmentation de résistance dans les parois de la poche. Le sphygmographe appliqué sur la tumeur fait constater une diminution dans l’amplitude des ondulations du tracé.
Le malade se refusant à laisser continuer ce mode de compression qui l’a privé en partie de sommeil, et a rendu la peau douloureuse, la compressio}i digitale totale et intermittente vient remplacer le premier procédé.
Après huit jours, la poche anévrysmale n’a3'ant subi aucune modification et ayant même semblé perdre de sa consistance, M. le professeur Comhalat remplace la compression digitale par la compressioîi mécanique. Celle-ci est pratiquée d’une façon continue, mais sans supprimer entièrement le courant sanguin dans la tumeur. Les divers appareils sont appliqués alternativement au pli de l'aine, au triangle de Scarpa, au tiers moyen de la cuisse. .\u pli de l’aine on a recours au compresseur de Broca ; au sommet du triangle de Scarpa on applique un entonnoir dans lequel on met de la grenaille de plomb pour augmenter à volonté la pression; enfin, c’est le tourniquet avec pelote que l’on emploie fl la partie moyenne de la cuisse.
Cette compression, n’ayant pas donné de résultats, fut après o jours abandonnée pour la compression mécanique totale et intermittente. Les séances étaient de trois heures, coupées par un repos équivalent. En l’absence de modifications dans la poche anévrysmale après huit jours,
la flexion de la jambe sur la cuisse, méthode conseillée pour la première fois par Hart, est aussi appliquée, mais sans efficacité. Cette compression détermine des douleurs vives du côté de la tumeur, des crampes et des fourmillements dans la jambe, ainsi qu’un léger œdème. La peau de la région pojfiitée rougit; les parois du sac s’amincissent.
En présence de cet état, M. le professeur Comhalat conseille au malade, comme dernière ressource, la ligature de la fémorale.
Cette opération fut pratiquée le 2juars, et la ligature faite au tiers moyen de la cuisse, suivant le procédé de Desault ou de Hunter. Le membre étant mis dans le relâchement, la cuisse étant portée dans l’abduction et la rotation en dehors, et la jambe légèrement iléchie sur la cuisse, une incision de 8 centimètres fut faite dans la direction et sur le trajet du couturier. La peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose du couturier incisés, ce muscle fut déjeté en dedans et le paquet vasculaire mis à nu. La gaine vasculaire ouverte, l’ai'tère, après sa dénudation dans une étendue de 2 centimètres, fut liée avec un fil ciré ordinaire pa.ssé avec une aiguille de Deschamps de dedans en dehors entre la veine et l’artère.
L’opération, faite très rapidement, n’avait donné lieu qu’à un écoulement sanguin tout à fait insignifiant. Un des chefs du fil fut sectionné, et l’autre fixé dans l’angle inférieur de la plaie, dont les lèvres sont maintenues au contact au moyen de quati'e points de suture. Par-dessus est placé un plumasseau de charpie imbibée d’alcool, maintenu par une compresse longuette et une bande roulée. Tout le membre inférieur est ensuite enveloppé d’une épaisse couche de ouate, placé sur un plan incliné de façon que lepied soit plus relevé que le bassin, et entouré do cruchons d’eau chaude.
Peu après l’opération, le membre est légèrement refroidi ; le blessé a éprouvé des crampes et des fourmillements dans tout son trajet.
■Un julep gommeux, contenant 30 grammes de sirop diacode et 20 grammes alcool, est prescrit pour la journée; bouillon toutes les trois heures.
La température axillaire prise après l’opération est de 37"; le pouls à 80, petit, faible.
Le 2 mars au soir. Pouls à 90. Temp. 37“ o ; léger refroidissement du membre; crampes et fourmillements persistants; julep avec 0,10 centig. extrait thébaïque pour la nuit.
3 mars, La nuit a été assez calme; la réaction est plus intense :
MO
pouls l'i 100; lempûralure, 38° 3. La température du membre opéré tend à se rapproclier de la normale. Les crampes et les fourmillements diminuent; légère induration de la tumeur. — Julep avec XX gouttes teinture de digitale et 30 gram. sirop diacode. — Limonade. Bouillons, potages légers. — Soir. — Le pouls est à 110, la température à 39".
4 mars. — La nuit est bonne. — Plus de douleurs du côté opéré. Pouls à 90. Température, 38°. — Môme médication. — Dans l’aprèsmidi, pas d’aggravation.
b mars. On fait le premier pansement. La réunion est presque faite dans la plus grande partie de l’incision, sauf à l’angle inférieur où se trouve le fil. Pas de rougeur de la peau ni de gonflement. Lavage à l’eau alcoolisée. Pansement à l’alcool. Les battements de- la tibiale semblent se percevoir derrière la malléole. La tumeur durcit de plus en plus. Pouls, 80. Température, 37° 8.
6 mars. Le malade demande à manger le demi-quart. Même traitement. Vin de Bordeaux. Pouls, 80. 'fempérature, 37° b.
Le soir, l'opéré se plaint d’un peu de malaise, de crampes, de fourmillements dans la jambe, et d’une légère douleur dans le creux poplité. Pouls, 9b. Température, 38° 2.
7 mars. Nuit sans sommeil; ventre météorisé ; plus de selles depuis l’opération. Pouls, MO. Température, 39°. Douleurs vives dans toute la jambe. Second pansement ; les bords de la plaie sont légèrement tuméfiés ; écoulement purulent par l’angle inférieur. On enlève les quatre points de suture, et on les remplace par une suture sèche avec des bandelettes de toile collodionnée. Lavage et pansement avec l’eau alcoolisée. La tumeur semble rester stationnaire dans sa marche régressive. Prescription : lavement purgatif; bouillons et potages ; meme médication : digitale et opium.
8 mars. La fièvre et l’agitation sont moindres; le malade a un peu dormi. Pouls, 104; température, 38° b. Pansement: les bords de la plaie sont moins tuméfiés, l’écoulement du pus plus abondant.
9 mars. La Huit a été excellente; fièvre modérée. Pouls, 8b; tempéralurej 38°. La plaie marche rapidement vers la cicatrisation. Les battements de la tibiale postérieure se perçoivent plus distinctement.
10, 11 et 12 mars. La température oscille aux environs de 38°. — Le pouls est à 80.
13 mars. L’état général est excellent; la plaie est presque cicatri* sée, sauf au niveau du fil à ligature. La tumeur, qui avait durci jus*
qu’il ce jour, semble se ramollir. Application de vessies de glace. — Même traitement général. Pouls, 8d. Température, 38°.
14 ?n«rs. Suppuration presque nulle du côté delà plaie. La tumeur durcit un peu sous l’influence de la glace. Pouls, 80. Tempeiatuie, 37° 6. Potion avec 3 gr. exü’. mou de quinquina. Rôti, vin de Bordeaux.
15»?jars. Le fd à ligature tombe à l’aide d’une légère traction, treize jours après l’opération. Pouls, 80. Température, 37» 2.
16 7ïiars. La plaie de la ligature est presque guérie ; plus de suppuration. Fausse fluctuation du côté de la tumeur, sans battements, sans rougeur ni chaleur de la peau ; point de fièvre; léger engourdissement du membre. — Suppression de la glace.
17 mars. La fluctuation est plus manifeste, sans phénomènes inflammatoires. Le blessé n’accuse aucun malaise.
21 mars. La plaie de la ligature est complètement cicatrisée. — Légères douleurs dans le creux poplité. La peau est rouge, chaude, les tissus sous-cutanés tuméfiés. Les battements de la tibiale postérieure sont moins bien perçus. Vessies de glace sur la tumeur.
24 mai's. La nuit a été un peu agitée ; de vives douleurs se font sentir au niveau du creux poplité. Une inflammation pblegmoneuse, circonscrite à la poche, semble devoir s’établir malgré la glace. Pouls, 90. Température, 38° 2.
26 mai's. La fluctuation est manifeste. La rougeur se répand du côté de la jambe. Afin d’éviter le phlegmon des parties voisines ou l’amincissement des parois et la rupture prochaine de la poche. M. le professeur Combalat n’hé.sile pas à pratiquer une incision qui donne issue à un écoulement de pus, mêlé à des caillots de sang noir et grumeleux. L’exploration de la région, faite avec le doigt, permet de constater un plan résistant profond, mais aucun battement.
Cette poche est lavée et pansée à l’eau alcoolisée. Flexion de la jandje sur la cuisse.
Potion avec 10 centigr. extr. thébaïque et 20 gouttes teint, de digitale.
27 mars. Suppuration abondante. Lavage et pansement fl l’alcool. Réaction fébrile modérée. Pouls, 100. Température, 38° 4.
28 mai'Si La nuit a été meilleure. La plaie devient rosée et la suppuration diminue. Pouls, 80. Température, 38°.
29, 30, 31 mars. L:i lièvnî cesse, le thermomètre redescend au chill'rc normal. On suspend toute médication générale. La plaie se
rétrécit de plus en plus. Aucune pulsation n’est perçue dans tout le trajet de la poplitée.
\0 avril. La guérison est complète. Les battements de la tibiale et de la pédieuse sont faiblement perçus. Pas d’aïdèrne , si ce n’est le soir, après la marche.
!“'■ mai. Des mouvements de flexion et d’extension sont imprimés au membre pour faire cesser la raideur articulaire et l’impossibilité de mettre la jambe dans la rectitude complète. — Le redressement progressif est tenté à l’aide de l’appareil de Bonnet.
Plusieurs mois sont nécessaires pour fabre cesser cette infirmité. — Le malade sort guéri, ne conservant qu’une légère raideur, qui s’est dissipée complètement dans la suite.
