CRITIQUE DES PROCEDES
Ce qui se dégage de la lecture de ces techniques diverses, c’est la pluralité des points de repère et leur valeur très variable suivant les auteurs, qui, abordant une région très complexe à peu près de la même façon, s “orientent ensuite diffé remment. : |
Nous avons pratiqué sur le cadavre 20 Fonte de la C. E., par le procédé classique de Guyon-Farabeuf et un nombre éd de ligatures par le procédé de Hartglas, en alternant, chez un même sujet, les deux techniques; les régions opératoires étaient ensuite disséquées pour mieux se rendre compte de la consti-
tution, d’ ailleurs très var iable, du plan veineux et de celle du plan artériel. |
Voyons quelles ont été, dans. la première RC les dit. ficultés rencontrées et les critiques que l’on peut formuler.
Au point de vue de l’incision, lorsque l’on remonte, comme le conseille Farabeuf, près et derrière l’angle de la mâchoire, la branche inférieure du tronc cervico-facial risque d'être lésée. Cette branche, en effet, croise l’angle de la mâchoire et donne des rameaux cervicaux et mentonniers (muscles triangulaire des lèvres et carré du menton); la lésion de ces filets nerveux occasionne une paralysie faciale inférieure, légère et souvent transitoire. Il existe donc, en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur, une zone dans laquelle toute incision est dangereuse. Les limites de cette zone ont été étudiées par Pogglioni (de Sienne) et par Truffert. Ces deux auteurs sont d'accord pour en placer la limite postérieure au bord antérieur du sterno-mastoïdien. L'incision classique présente
done, au point de vue nerveux, quelques dangers. Un autre. organe risque d'être atteint dans cette région : c’est la veine communicante intraparotidienne dont l’hémostase ne présentera pas, il est vrai, de bien grosses difficultés. Une incision un peu postérieure, supprimant ces deux inconvénients, nous semble donc préférable.
Le plan lympho-ganglionnaire constitue le premier écueil. Toute la région est parsemée de ganglions de volume variable; , il y a là un véritable carrefour lymphatique qui masque la . — région. Au cours de nos dissections, nous n'avons pas ren- 74 contré d'adénopathies bien considérables et, malgré cela, nous à avons été souvent très gêné par ces ganglions plus ou moins adhérents à la veine et dont les pédicules, chez le vivant, au- raient nécessité une ligature, si l’ablation en avait été nécessaire. Ces ganglions, dont la description a été récemment donnée par Sébileau dans son rapport au Congrès français de chirurgie de 1919, sur le traitement du cancer .de la langue, doivent être classiquement abordés en dedans, de manière à être rejetés en dehors. Descomps conseille de pratiquer une libération très près de l’os hyoïde. Farabeuf, redoutant la blesà sure de la jugulaire interne, dit de passer au large et d’aller en dedans. Mais, comme le fait remarquer à juste titre Hartne glas, « ce large est semé de récifs », et à nous ne sommes pas : à l'abri de tout danger, car nous devons travailler avec la sonde cannelée sur tout un paquet veineux constituant les D + affluents: antérieurs de la jugulaire interne qui croisent plus ou moins obliquement Ja région.
5 T1 y a donc là une des principales difficultés, d'autant plus . que la ligature de la C. E. trouve son indication dans des affec- + tions qui provoquent ‘des adénopathies plus où moms considérables de la région.
= Les veines viennent ensuite gêner notre progression vers la pr profondeur. C’est le volumineux tronc thyro-linguo-facial avec ne ses affluents; il n'existe pas toujours, et les veines qui nor- É Æ malement le constituent peuvent ne pas confluer et, par leur = abouchement individuel dans la jugulaire interne, compliquer
singulièrement l'accès des artères. C'est là, à notre avis, le -
principal obstacle.
Nous trouvons dans la thèse de Launay (Paris, 1896), une étude très complète du réseau veineux de la région carotidienne. Cet auteur part de l’idée que le type veineux -est le même que le type artériel, et il démontre que la C. E. est doublée d’une veine carotide externe comme les carotides pri-
mitives et internes sont doublées d’une jugulaire interne qui
pourrait s’appeler veine carotide interne. Il décrit le type habituel qui correspond aux descriptions classiques : les veines superficielles du crâne (temporales, superficielle et moyenne, auriculaires) s'unissent aux veines profondes pour former le confluent parotidien. Ce confluent veineux qui correspond aux branches supérieures de l'artère carotide externe, fournit deux branches : une postérieure, grosse et sous-cutanée, la jugulaire externe; l’autre, antérieure, simple ou double d’origine, qui reste profonde et constitue la moitié supérieure de la veine carotide externe; cette dernière descend le long de l'artère C. E. et se jette dans la jugulaire interne après avoir détäché vers les pharyngiennes une veinule; la veine faciale, les
pharyngiennes (amenant la veinule venue du confluent supé-
rieur), les linguales, les thyroïdiennes supérieures, forment le confluent hyoïdien qui se jette dans la jugulaire interne à la hauteur de la grande corne de l’os hyoïde (V. fig. 4). Mais les variations sont nombreuses; Launay décrit deux variétés qui correspondent à des types de plus en plus parfaits de sa veine carotide externe. *
Dans un cas la source est toujours le confluent parotidien; de là, part la veine C. E. parallèle à l’artère du même nom; en cours de route, elle donne, destiné à la jugulaire, un bras qui recueille une veine occipitale; plus bas, se produit le confluent hyoïdien (pharyngiennes, linguales, thyroïdiennes); une deuxième embouchure volumineuse se jette dans la jugulaire interne; le tronc veineux ne se termine pas encore à ce niveau; 1l fait une troisième arcade qui, grossie de la veine faciale, se jette enfin dans la jugulaire interne. Cette veine Ca-
FiG. 1. — VEINES DE LA RÉGION CAROTIDIENNE, TYPE HABITUEL (d'après LAUNAY) : 1. Veïne J.I1.; — 2. Arlère C. P.; — 3, Artère C. L.; — 4, Artère C. E.;
9. Artère faciale; — 6. Arlère linguale; — 7. Artère thyroïdienne sup. ; — 8. Artère
occipilale; — 9. Arlère maxillaire inl.; — 10. Artère temporale super. : — * 11. Confluent veineux sup. parolidien; — 12, Tronc thyro-linguo-facial; —
