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la visécule ait son canal suturé, et qu’en outre, elle subisse une inflammation catarrhale, cette dernière étant réalisée par des germes à faible virulence incapables de déterminer la suppuration. D'autre part, il est nécessaire qu’il n'y ait pas de lésions vasculaires. S

Donc, deux éventualités : atrophie ou distension qui est parfois énorme : 1 litre 1/2 dans un cas de KEHR,; 5 litres dans un cas de NEUDORFER-HOHSE- NENEUSS; 12 litres dans un cas de CoLLINSON. Sans arriver à ces dimensions monstrueuses, la vésicule distendue en règle générale, a le volume d’une orange. Il peut arriver toutefois que, malgré l’obstruction du cystique la vésicule garde ses dimensions normales et l’on n’observe, alors, qu’une tension liquidienne légèrement élevée.

2) - Au point de vue microscopique, ce qui domine, c’est l’atrophie de tous les éléments

L’épithélium cubique ne présente plus qu’une seule couche de cellules aplaties, et parfois même il peut faire défaut totalement; il y a alors apparition de cellules muqueuses.

La musculeuse, considérablement amincie, est dissociée par un tissu conjonctif peut abondant.

La sous-séreuse est sclérosée.

Là dessus, peuvent se greffer des signes d’inflammation aiguë.

Reste à étudier le contenu :

Le plus souvent à la ponction, nous trouvons une bile normale.

Dans d’autres cas, elle sera épaisse, sableuse, noirâtre, hyperconcentrée. Cette bile vient-elle d’un dérèglement du pouvoir concentrateur de la muqueuse ? C’est ce qu'il était courant de supposer

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avant que DESPLAS et DALSACE aient mentionné un cas de bile noire prélevée par cathétérisme du cholédoque pendant une longue période après cholécytostomie, et, de ce fait, on avait là une partie de l'explication de la formation des calculs et de leur grande fréquence dans l’organe concentrateur de la bile. |

Il semble, à l'heure actuelle, que la vésicule biliaire n’est pas la seule à- avoir le privilège de concentrer la bile et la question a été mise au point par CHIRAY et PAVEL dans leur article sur « la question des biles noires ». (Ceci, d’ailleurs, entraîne des réserves sur la valeur que l’on doit attribuer aux résultats de l’épreuve de MELTZER - Lyon et dont il sera fait mention plus loin).

Nous rencontrerons souvent une bile infectée, et ceci ne sera pas fait pour nous étonner puisqu'elle est courante dans la lithiase biliaire et que certains auteurs la considèrent comme en étant la cause.

Mais la forme la plus intéressante est bien celle où nous rencontrerons ce qu’il est convenu d’appeler « bile blanche >» et qui, en réalité, est un liquide muqueux incolore. F. BERNHARDT a rencontré ce liquide 25 fois sur 5.613 opérations pour lithiase. On admet qu’il est en rapport avec la destruction de l’épithélium. b

Pour qu’il y ait bile blanche, il faut qu’il y ait d’abord résorption du contenu vésiculaire normal. Fait qu’il faut nécessairement admettre à l’état pathologique puisque normalement la muqueuse n’absorbe ni les pigments ni les sels. H. Wir admet l’hypothèse d’une décoloration de la bile par la muqueuse à propriétés modifiées par l'inflammation. Ultérieurement, l’épithélium subirait une transformation spéciale : il perdrait ses plateaux striés et se transformerait ainsi en assise de

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cellules mucipares génératrices de bile blanche. Ce serait la forme sécrétoire décrite par DantEL et Bages qui correspondrait à une forme inflammatoire. Mais dans nombre de cas GROSSET, LoEvr et MEsTREzAT ont trouvé une bile fort différente, fluide sans mucus, qui serait un dérivé direct du plasma ayant dialysé à travers la muqueuse vésiculaire. MELCHIOR a, d’autre part, observé une hydropisie totale des voies biliaires remontant jusqu'aux voies intra-hépatiques sans lithiase et que Mix- KOWwsSKI explique par une aberration sécrétoire de la cellule noble du foie qu’il appelle parapédèse.

Telles sont, à l’heure actuelle, les données pathogéniques au sujet de la bile blanche.

Le liquide vésiculaire peut parfois prendre l’aspect d’un véritable lait de chaux. PHEMISTER et CurTer ont trouvé cette éventualité. Il contient une forte proportion de carbonate de chaux et sa concentration est telle que parfois elle donne naissance à de gros calculs soit dans le liquide soit intramuraux. Le calcium est vraisemblablement sécrété par la muqueuse.

Le cholédoque peut, dans les cas où le calcul est dans la partie distale du cystique, participer au processus inflammatoire et scléreux au niveau du carrefour; il peut avoir sa lumière oblitérée par compression du calcul cystique.

Le Foie, le plus souvent indemne, peut présenter un certain degré d’hépatite avec dégénérescence cellulaire périportale. Maïs ce fait est exceptionnel. D’après P. Duva, le processus scléreux vésiculocystique pourrait gagner de proche en proche, atteindre le foie et y constituer une cirrhose lithiasique définitive.

PHYSIOPATHOLOGIE

Sous la poussée de la contraction vésiculaire, un calcul est chassé dans le cystique. Si son calibre est assez important, il sera arrêté aux défilés que nous avons déjà décrits dans le chapitre anatomique.

S'il s’enclave au collet, c’est que nous avons affaire à un calcul volumineux, là, il peut soit obturer totalement le conduit et ne laisser passer la bile dans aucun sens. Nous avons alors affaire à une vésicule totalement exclue, mais pour ce faire, il est nécessaire qu’un processus inflammatoire vienne compléter l’obstruction en enserrant étroitement le calcul qui se crée alors une niche. Le plus couramment, il y a spasme intermittent appliquant étroitement les parois du conduit autour du calcul et en dehors de ces phénomènes spasmodiques, la bile a issue dans les deux sens.

Parfois même, sous l'influence de contractions énergiques de la vésicule, le collet se dilate, le calcul retombe dans la vésicule ou bien continue son chemin et va s’évacuer dans l'intestin. Dans les deux cas, la circulation biliaire est rétablie et tout rentre dans l’ordre, du moins jusqu’à la récidive prochaine due à un nouveau calcul.

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Nous pouvons observer les mêmes processus dans le canal cystique, soit que le calcul soit d’origine vésiculaire, soit qu’il naisse in loco. IL s’enclave alors dans une logette ménagée entre deux replis valvulaires et il se peut qu’il jouisse là d’une certaine liberté de mouvement comm: dans le cas de Vizrarp et CoTTEs où le calcul, lorsque la bile refluait vers la vésicule était repoussé et lui laissait libre passage, et lorsque, au contraire, les contractions vésiculaires cherchaient à expulser la bile dans l'intestin, en raison du caractère infundibuliforme du conduit il en oblitérait la lumière, ne permettant ainsi que l: remplissage de la vésicule et interdisant son évacuation. SOCIN, COURVOISIER et KocxEer ont établi qu’ils pouvaient déterm ner des distensions vésiculaires considérables. Ce sont les calculs à Soupape.