IT. — TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il s'impose dès que le calcul a attsint un certain volume. Et il doit même être tenté le plus tôt possible, étant donné le danger constant d'infection de la vessie atteinte, et les dangers qui pèsent sur une opération pour lithiase infectée. « Si vous avez l’occasion de soigner un enfant atteint de lithiase vésicale, n’attendez pas que la cystite soit survenue pour conseiller l'intervention » (Nobécourt.
Les ressources du traitement chirurgical sont nombreu- SES :
1° La dilatation. — C'est le procédé d’extraction du calcul par les voies naturelles, opération qui se pratique surtout chez les filles et est beaucoup plus délicate chez les garçons.
Elle peut.être lente, consistant alors dans l'introduction, dans l’urètre d’un corps augmentant progressivement de volume (tige de laminaire).
Elle peut être rapide, consistant alors en l'introduction dans l’urètre d’un instrument métallique dont les branches
s'écartent l’une de l’autre; c'est une pince ou un dilatateur
utérin. Peu à peu, et prudemment, on agrandit le calibre jusqu à introduction possible du doigt (auriculaire d’abord, puis
en augmentant le volume du doigt choisi).
Cette dilatation éprouve généralement une résistance au niveau du méat; Voillemier et Le Dentu proposent de le débrider par de petites sections de un tiers de centimètre en
deux ou trois points.
La dilatation faite, un pince va chercher et ramène le
calcul.
L'inconvénient de cette méthode est dans sa brutalité vis-à-vis de la fragilité de l’urètre, dont la muqueus® risque de se déchirer et de saigner longuema2nt et dont le sphincter peut être rompu, ce qui déterminerait une fâcheuse incontinence d'urine. De plus, chez l’enfant, le canal étroit, les branches ischio-pubiennes rapprochées rendent l'opération délicate.
2° La lithotritie. — Pratiqué d’abord par Civiale, mise au point par Guyon, elle est employé: chez les enfants surtout dans les pays où les calculs sont fréquents (Broca).
Elle consiste, on le sait, dans l’introduction dans la vessie d’un lithotriteur qui broie le calcul, puis d’une sonde large par où se fait l'aspiration (procédé de Bigelow-Guyon).
L'opération est terminée en une seule séance; pendant les deux jours qui suivent, on laisse en place une sonde à
demeure.
Thompson, Oppizi, Albarran lui ont dû des succès chez l'enfant: Balassa un insuccès.
Ses inconvénients résident dans la difficulté d’introduction d’une part, conséquence de l’étroitesse de l’urètre chez l'enfant du lithotriteur, — et, d’autre part, dans la dureté, rebelle au broiement, des calculs habituellement rencontrés dans le jeune âge (urates, oxalat:s). « La lithotritie est difficile chez la petite fille, dit Braquehaye, car l'introduction du lithotriteur vide complètement la vessie et rend l’opération dangzreuse. D'autre part, le volume du calcul, et surtout sa dureté, nécessitent l'introduction d’un instrument volumineux, qui peut forcer le sphincter et produire de l’incontinence. » -
3° La taille. — I] ne saurait plus être question aujourd'hui de taille urétrale ou vésico-vaginale, employées autrefois chez la femme : les blessures de l’hymen suffiraient à les faire repousser chez la petite fille à défaut d’autres inconvénients.
La taille actuellement employée par tous est l’opération par voie abdominale : la cystotomie hypogastrique.
Nous disons cystotomie et non cystostomie, car il est bien admis, à l’heure actuelle (Broca, Legueu, Ombrédanne) que la plaie opératoire est refermée dès extraction du calcul (sauf, bien entendu, dans les cas d'infection vésicale évidente). On se contente de laisser une sonde à demeure pendant deux, trois jours.
La taille hypogastrique est surtout pratiquée dans les pays où les calculs sont rares (Broca).
Elle est favorisée chez l'enfant par ce fait que le culde-sac péritonéal descend au devant de la vessie d’autant moins bas que l'enfant est plus jeune. Il en résulte qu: l’on pourrait sans danger opérer sans injection préalable destinée
à disterdre la vessie (Broca, Métayer).
Indications pratiques. — En France, à l’hsure actuelle, on considère que le procédé thérapeutique de choix, valable dans tous les cas, à tous les âges, quel que soit le sexe, est la taille hypogastrique avec fermeture sans drainage [ne drainer qu’en cas d'infection (Ombrédanne) |.
La lithotritie n’est pas et ne doit pas être employée.
La dilatation de J'urètre avec extraction du calcul conserve quelques indications ; chez la fille, dans le cas de calcul petit pour satisfaire au désir d2s parents d'éviter une cicatrice (Broca).
Observations
OBSERVATION I (Personnelle)
Enfant Roger Gaston, âgé de 2 ans +, entre à la Clinique Saint-Yves le 20 décembre 1928.
Antécédents familiaux. — Père âgé de 41 ans, robuste, légèrement arthritique, n’a jamais été malade depuis sa naissance.
Mère âgée de 24 ans. Pleurésie à 16 ans. Guérison après
ponction. Pas de rechute. Très bon état général.
Antécédent personnel. — Né à terme. Forceps.
Les parents affirment que dès les premiers jours l’enfant « pousse » en urinant et semble éprouver une gêne marquée jusqu’au douzième mois.
En juillet 1927 : la gêne éprouvée par l'enfant en urinant, semble s’accentuer, l'enfant urine fréquemment et pleure à chaque miction semblant éprouver une vive douleur.
Le confrère traitant pznse à une gêne due à un phimosis, mais préfère surseoir à l'intervention en raison du jeune âge du sujet.
Les douleurs s’accentuent, l’enfant urine continuellement
quelques gouttes à la fois, avec crises paroxystiques durant trois à quatre jours, suivies de période de rémission de durée égale.
La circoncision est pratiquée alors. Cicatrisation normale. Aucun changement dans l’état du petit malade. Les douleurs à la miction persistent avec criszs aiguës à intervalles variables.
En janvier 1928, l'enfant est conduit à un confrère qui tente une exp'oration avec une sonde fine et ne rencontre aucun obstacle. La sonde pénètre facilement dans la vessie. On pense à un spasm2> du sphincter vésical.
En mars 1928 : fes urines deviennent épaisses et troubles. L'analyse permet de constater l'existence de nombreux globul:s de pus. Pas de B. K. Nouvelle analyse en juin 1928 : résultat identique. |
En:fin juillet, le Docteur Branchard voitile-petit malade pour la première fois. L'examen des urines à nouveau prati- :qué montre l'absence de B. K. Le; Docteur fait préparer un auto-vaccin. Piqûres hebdomadaires. Etat sans changement.
En décembre 1928, l'état-s'aggrave, rapidement, les douleurs:deviennent intolérables, à intervalles d’un quart d’heur2. L'appétit, jusque-là maintenu diminue sensiblement et l'enfant dont les forces baissent ne veut.-plus quitter le lit.
Le 15 décembre, le Docteur: Branchard tente une exploration par l’urètre. La sonde rencontre une résistance infran-
chissable. Le. toucher rectal..pratiqué révèle la présence de
plusieurs calculs volumineux. La radiographie est pratiquée le 20 décembre par le Docteur de Sallier Dupin dans le service de‘radiologie de l'hôpital Saint-Yves. Cette radio montre l’existence de trois calculs volumineux disposés l’un au-dessus de l’autre. L: calcul le plus inférieur est nettement rétropubien et semble engagé dans la première portion du canal de l’urètre. L'enfant à cette date est dans un état grave, d’aspect athrepsique, la figurz émaciée, complètement incontinent. Température vespérale entre 38° et 38°. ; Opération le 23 décembre par le Docteur Augier (aide M. Branchard). Anesthésie éthzr. Taïlle hypogastrique. Il est impossible d’injecter le liquide dans la vessie, le cathétérisme étant impossible. Après écartement des muscles droits et relèvem2nt du cul-de-sac péritonéal on perçoit les calculs volumineux à travers la paroi vésicale. Celle-ci est incisée sur la ligne médiane. Le doigt ganté est introduit dans la vessie. On perçoit deux calculs qui sont amenés successivèment près de l’orifice vésical et extraits à l’aide de pince de Kôcher.
Une nouvelle exploration au doigt permet de constater l'existence du troisième calcul fixé à la partie inférieure de la vessie.
L'’extraction de ce calcul =st particulièrement laborieuse. On introduit un doigt dans le rectum pour servir de point d'appui, et à l’aide de l’index droit dans la vessie on dégage prudemment ce calcul engagé dans la portion initiale de l’u-
rètr:. Progressivement, le calcul bouge puis sort de la cavité
Mate
dans laquelle il était enfoui. Une sonde mise sous l’urètre montre le passage libre. Lavage de la vessie, fermeture incomplète de la plaiz opératoire par deux points avec suspension de la plaie vésicale à la paroi. Drainage sus-pubien large. On retire la sonde urétrale.
Suites opératoires excellentes.
Vingt-quatre hzures après l'opération, l’enfant réclamaii impérieusement à manger. Pas de fièvre, huit jours après, l'enfant est transformé, excellent appétit, suites norma.es. Le diain sus-pubien est diminué progressivement d2 calibre, la cicatrisation s'effectue normalement et le petit malade quitte la clinique le 26 janvier 1929 complètement guéri.
Depuis cette date, état général excellent. Le poids a augmenté en un an de cinq kilos. Capacité vésicale normale. L'enfant urine toutes ls quatre heures et ne se réveille pas la nuit,
Les calculs enlevés pèsent respectivement 14 gr., 13 gr.
et 4 grammes.
