LES LUXATIONS NON COXALGIQUES
Tout d’abord, nous pourrions parler des luxations dues aux arthrites des nourrissons; maïs elles surviennent le plus souvent après la destruction partielle ou complète de la tête fémorale, et ne rentrent pas dans le cadre de notre sujet.
Elles seraient donc plutôt des pseudo-luxations, quoique RŒDERER, BENOISTEPIELOIRE ou MDer »eCH les interprètent d’une facon différente. On peut aussi observer des luxations tardives longtemps après les arthrites des nourrissons. Elles seraient consécutives à un arrêt de croissance du cotyle qui ne serait plus assez vaste pour loger la tête fémorale.
Dans le cadre des luxations spontanées non coxalgiques, il nous semble nécessaire de pratiquer une nouvelle distinction entre les luxations très spéciales, dues à l’ostéomyélite de la hanche d’une part, et celles consécutives aux maladies infectieuses d'autre part.
Luxations spontanées de lOstéomélite
En 1809, BRUNS et HONSELL montrent qu’il n’y a pas que des pseudo-luxations dans l’ostéomyélite, contrairement à ce que l’on croyait jusqu’à cette époque. En effet, jusqu’à cette date, on avait étiqueté sous le nom de pseudo-luxations toutes les luxations de l’ostéomyélite, et toutes les luxations au cours des artbrites des maladies aiguës portaient le nom de luxations simples.
Il existe des luxations simples, et des pseudoluxations dans les deux cas.
Les luxations de l’ostéomyélite sont assez fréquentes ; on les rencontre dans 23 % des cas de luxaons spontanées. Les examens directs sont plus fréquents au cours de l’ostéomyélite.
ITALLOPEAU, au cours d’une opération pratiquée ccez un enfant de sept ans pour une luxation spon-
tanée de la hancte, d'origine ostéomyélitique, a constaté:
la présence d’une petite quantité de liquide séropurulent dans l'articulation,
l'intégrité de la tête fémorale recouverte d’un cartilage intact,
la Cavvité cotyloide est tapissée par un exsudat fbrineux très dur, et épais, de six à huit millimètres. Il peut être enlevé facilement, et aussitôt après, la luxation est réduite sans difficultés,
il n’y avait pas de relâchement capsulaire et les ligament étaient intacts,
l'ostéomyélite siégeait au niveau du cal, et dans la suite, la tête fit partie d’un séquestre qu'il fallut enlever.
BECKER, en voulant réduire une luxation spontanée de la hanche, sépare la tête du col. L’arthrotomie lui a permis de constater deux petits foyers, l'un dans le cotyle (partie postérieure et inférieure), l'autre sur le col, près du cartilage de conjugaison. Un malade de DELFINO est opéré par le Professeur CARLE, moins d’un mois après l'apparition de la luxation. On constate à ce moment des lésions d’ostéomyélite suppurée de l’os iliaque, en dehors de l’articulation. La capsule, un peu étendue, est ouverte, et laisse écouler un liquide légèrement trouble. Le cotyle est vide, régulier, ainsi que le bourrelet cotyloïdien: la tête fémorale ne présente que de légères érosions de son cartilage.
HOonsELL, dans son observation XV, a pratiqué une autopsie le lendemain du jour de production d’une
luxation. I] s'agissait d'un garçon de seize ans, atteint depuis six semaines d’une ostéomyélite staphylococcique à foyers multiples. L'apparition d’une luxation spontanée de la hanche fut suivie de mort. À l’autopsie, on constate que les os avaient conservé leur forme générale, malgré les lésions très graves. L'’épiphyse du fémur, luxé, est trouée et n’est plus rattachée à la diaphyse que par son bord; le cartilage est détruit, et'il existe des foyers superficiels dans l’épiphyse:; le cotyle est rempli de granulations:; il y a beaucoup d’abcès périphériques.
KŒN1G a rapporté deux cas où l’arthrotomie avait été pratiquée. Dans une observation, la luxation est survenue chez un garçon de douze ans, alors qu’il se trouvait dans son lit. Il était couché pour une nécrose du calcanéum droit et de la rotule gauche. À lopération, le cartilage est normal, mais on aperçoit plusieurs petits foyers dans le col du fémur; la cavité cotyloide est remplie de fongosités. Après avoir pratiqué la resection de la tête, on trouve un grand foyer avec embranchements, contenant de petits séquestres placés le long des joints cartilagineux d’où émanent aussi les fongosités remplissant la cavité. Dans une autre observation, la luxation est apparue chez un garcon de quatorze ans, après une ostéomyélite aiguë, dépà ancienne, de l’os iliaque, et une ostéomyélite d’une phalange de la main. A l’opération, la tête est presque normale, mais la cavité est remplie d’amas de fongosités et de petits séquestres.
Dans une observation de MASSABUAU, GUIBAL et LAUX, il s’agit d’une luxation spontanée de la hanche
au cours d'une ostéomyélite de la fosse iliaque interne, avec psoitis.
En pratiquant l'intervention chirurgicale, ils arrivent sur un abcès de la fosse iliaque externe qui communique avec un abcès de la cavité pelvienne par un orilice qu'ils agrandissent à la gouge; ils retirent des petits séquestres et des fragments d’os. [ls constatent l'existence d’une luxation îliaque facilement réductible. L'enfant meurt six semaines plus tard La bourse séreuse du psoas incisée laisse écouler une grande quantité de pus qui provient de l’articulation. Il y a une zone d'ostéite très marquqée au niveau de la fosse iliaque interne, et une nécrose osseuse sur les bords de l’échancrure sciatique. La synoviale articulaire est colorée en rouge. Le ligament rond a été sectionné ; il n'y a pas de point d’ostéite au niveau de la tête du fémur ni au fond du cotyle.
Enfin, dans un cas plus récent, publié par LE Forr, il s'agit d’une luxation spontanée de la hanche survenue chez un enfant de neuf ans au cours d’un accès très aigu d’ostéomyélite du bassin. La luxation est réduite aussitôt son apparition; l'enfant meurt dixhuit pours plus tard et l’autopsie est pratiquée. On constate que le cartilage en &«Ÿ » est disjoint, le ïigament rond n'existe plus. Les os ne présentent pas de déformation et le bourrelet cotyloïdien est intact. La capsule articulaire est déchirée en deux endroits et contient du pus.
Luxations spontanées au cours des maladies infectieuses aiguès (en dehors de l’ostéomyélite)
En ce qui concerne les luxations dues à des arthrites successives au cours des maladies aigués, il est très rare qu'on puisse pratiquer des examens directs. Les formes cliniques sont moins graves et on peut presque toujours réduire la luxation sans être obligé d'employer la méthode sanglante. D'autre part, les autopsies sont exceptionnelles dans ces cas de luxation. Il a été pratiqué quelquefois des incisions pour évacuer le pus de certaines arthrites de la hanche au cours de ces luxations spontanées.
Aïnsi, dans un cas publié en 1902 par BROCA, DELANGLADE et BARBARIN, chez une fillette de quatre ans et demi, atteinte depuis quinze jours d’une arthrite pneumococcique de la hanche droite, on a constaté qu’au cours de l’arthrotomie pour évacuation du pus et pour réduction de la luxation, que la tête fémorale est toujours garnie de son cartilage, et qu'il n’y a pas de dénudation osseuse ni sur la tête, ni sur le cotyle. L'analyse du pus révèle du pneumocoque en assez grande quantité.
Dans une observation d'ARDISSON et T'ÉDENAT, on note les constatations faites au cours de l’autopsie d’une jeune femme de dix-huit ans, morte d'infection puerpérale neuf jours après la luxation: il y a de l'œdème inflammatoire sans pus, autour de l’articulation; la capsule est ramollie et rougeâtre; le ligament rond est friable, traversé de stries purulentes et de
points hémorragiques. Les soudures en «Y » sont relachées, mobiles et inflltrées de pus.
Dans les luxations spontanées non coxalgiques, la radiographie nous permet, ici encore, de séparer la luxation simple de la pseudo-luxation. Ici, nous pouvons aussi constater avant tout, l’existence de la luxation et cet examen est aussi très utile pendant et après la réduction.
Mais, malheureusement, l'examen radiologique ne nous renseigne pas sur les lésions des parties molles; les abcès profonds ne sont pas toujours visibles sur les clichés. C’est surtout dans l’ostéomyélite qu’on peut se rendre compte de l’état des os et de la gravité des lésions.
LE Fort a constaté à la radiographie l’envahissement de l'articulation luxée par une masse gazeuse.
ARDISSON y a découvert une lésion du fond du cotyle; LE FoRrT, DELFINO, des lésions du cotyle, et HALLOPEAU une atteinte du col du fémur.
Les données cliniques
On peut quelquefois reconnaître les modifications de la forme des os à travers les téguments. La saillie anormale du grand trochanter peut déceler une luxation de la hanche. Certains médecins ont reconnu l’empâtement de la paroi pelvienne ou l’épaississement de l'os iliaque, tels que MASSABUAU, GUIBAL et LAUX, pour une ostéomyélite, et SALMAN dans une scarlatine.
On peut constater le dépoli des articulations, grâce aux craquements et frottements de la hanche.
Ils ont été notés par CHAMPENOIS, ÉISENDRATH, HELLWIG, LORINSER, PAYR, PESCHTIES, PHOCAS, RCE
Au cours de la réduction, certains ont signalé, tel BROWN, l'impression qu’ils avaient de sentir la tête fémorale buter contre une masse située dans le cotyle, ce qui indique des fongosités accumulées.
Dans le cas de SAINTON-KIRMISSON : € On aurait cru que la tête fémorale rentrait dans de la cire ou dans du beurre. »
Dans d’autres cas, la tête peut être ramenée en face de la cavité cotyloïde, mais ne peut y rentrer (FLA- MANT-KIRMISSON, HALL, CAYRE)W.
KŒNIG avait constaté le même phénomène à la réduction, mais au cours d’une résection, il pu vérifier que la cavité cotyloïdienne était remplie de fongosités.
DEVILLERS, dans un cas de luxation chez un typhique convalescent a perçu le sifflement de l’air rentrant dans le cotyle au moment où la luxation s’est produite. Des escharres très profondes avaient ouvert l'articulation. La luxation se produisit au moment où on soulevait le malade dans son lit, le plus doucement possible. La mort survient deux jours plus tard. Ce cas nous semble unique.
Dans la plupart des arthrites, le liquide articulaire est modifié, soit dans sa quantité, soit dans sa qualité.
Mais les ponctions articulaires ont été assez rarement pratiquées. Le liquide a été retiré quelquefois en grande quantité; d’autres fois, il y en a peu, mais il est séro-purulent (LE FORT, BRANDES), ou citrin (P. MATHIEU et WiLmMor, luxation consécutive à
une ostéomyélite aiguë du grand trochanter), WiDaAL (blennorragie) trouve un liquide épais, rougeûtre, et KAREWSKI (scarlatine) un liquide transparent.
KAUFMANN pense que les arthrites puruléntes se produiraient après les maladies aiguës: la variole, la morve, la pyohémie, la fièvre puerpérale, les arthrites séreuses après la dysenterie et la malaria, tandis que la fièvre typhoïde, la scarlatine, la pneumonie, la blennorragie, la diphtérie, la rougeole, les parotidites et l'érysipèle détermineraient, suivant les cas, des art:.rites séreuses ou purulentes.
Mais ce qui est le plus intéressant c’est l’eramen bactériologique des différents exsudats retirés au cours des luxations.
HonsELL, P. MATHIEU et WILMOTH ont trouvé du staphylocoque, LE FORT et KLEMM du streptocoque ; BROCA-DELANGLADE et BARBARIN du pneumocoque; MASSABUAU, GUIBAL et LAUX des cocci en chainette à Gram Négatif (streptocoque et entérocoque ).
Dans une luxation ancienne, d’origine typhique, GRAFF-SCHELDE a vu survenir un abcès contenant du staphylocoque et du bacille d'Eberth.
En ce qui concerne le squelette, il est assez difficile de se rendre compte de l’état des os, juste au moment de la luxation. On examine plus souvent l'articulation quelques semaines ou quelques mois après la production de la lésion. Dans certains cas, assez rares d'ailleurs, on a trouvé une intégrité complète des surfaces osseuses pour des lésions déjà fort anciennes.
BECKER-PESCHTIES, après une réduction tardive,
notent à l'examen radiologique, l’état normal des surfaces osseuses.
3RUNS et HONSELL n’ont trouvé aucune anomalie de la forme des os. Après une luxation d’origine ostéomyélitique, WIETING ne trouve pas de lésion osseuse ,si ce n’est l’obliquité du toit du cotyle.
Lücke constate l'intégrité quatre mois après une luxation, et EISENDRATH six mois après.
ADAMS (rhumatisme articulaire aigu) trouve les OS sains.
De même, dans les luxations consécutives aux maladies aiguës, les os ne sont pas lésés.
Cependant, des altérations du cotyle ont été trouvées par VON PirHA (ostéomyélite); BONNET-DIDIER (arthrite puerpérale); LORINSER (variole); LAGRANGE (scarlatine); DEGEZ (scarlatine: une ulcération de la partie postérieure et supérieure de la cavité cotyloide); BAWIERA (gonococcie). Le plus souvent, il s'agit d'un aplatissement du toit du cotyle.
FLAMENT, par des radiographies successives, a vu la cavité cotyloide s'agrandir dans une arthrite à pheumocoques.
Muccr (fièvre typhoïde), et BERTELSMANN (scarlatine) ont constaté des cas à peu près analogues. GRAFF a noté surtout l’inclinaison du toit du cotyle.
BRUNS et HONSELL, PAYR, GRAFF, GAYET, Muccr ont noté l'existence d’un néo-cotyle.
Les lésions de la tête fémorale sont encore plus fréquentes. À la radiographie, DEGEZ, dans un cas de scarlatine, note une diminution de volume et une usure de la tête. STANNSFIELD COLLIER, son aplatis-
sement et l’inflexion du col; DE GAULÉJAC et Nové- JOSSERAND ont remarqué l’atrophie de la tête. BRUNS et FONSELL signalent des déformations, ainsi que BERTELSMANN, Au cours d’une opération, KAREWSKI (blennorragie) trouve la tête irrégulière, usée, et entamée d'ostéophytes.
On retrouve à peu près les mêmes déformations au cours des autopsies de VON PITHA et de GAYET.
Les os sont aussi modifiés dans leur structure et dans leur résistance. LE FORT dit dans une de ses observations que «la tête fémorale s'écrase sous la pression des pouces ». [1 y a des fractures assez fréquentes au cours des réductions CORRET (scarlatine), ce qui nous prouve une fragilité osseuse due à la raréfaction calcique.
Les cartilages de revêtement sont beaucoup plus souvent atteints que les os. Cependant, RUCH (fièvre typhoïde), LORINSER (variole), RAWDAN (fièvre typhoïde), BROCA, DELANGLADE et BARBARIN (pneumonie) les trouvent intacts VON PITHA, RUCH, LückE, EISENDRATH, les trouvent dépolis et érodés, et BONNET-DiDIER, KAREWSKI, PAYR, BRÜNING, signalent leur disparition.
Dans une observation de BONNET-FOCACHON- DIDIER, d’une luxation de la Fanche survenue au quatrième mois de la grossesse, au cours d’une crise de rhumatisme, on lit qu’à l’autopsie: «tous les cartilages de la cavité cotyloide étaient absorbés, ainsi que ceux de la tête du fémur; le fibro-cartilage et le rebord osseux étaient ulcérés en haut en en dehors. »
Les altérations ligamentaires consistent en un relà-
chement des ligaments; mais il assez rarement observé. VON PrrHA et PAYR ont noté la disparition du ligament rond; KAKEWSKI-KUMMER n’en retrouvent qu’un petit morceau, BONNET-DipteRr l’ont vu déchiré à son insertion sur la tête; ARDISSON-TÉDENAT le trouvent friable; KUMMER et STANLEY citent son élongation.
C’est la capsule articulaire qui subit les plus grosses modifications. On la trouve souvent épaissie, ramollie et distendue, coiffant la tête fémorale luxée (STANNS- FIELD CoLLiEr, KUMMER). VON PITHA la trouve distendue et amincie, sans exsudat ni injection. LORINSER, dans un cas de luxation consécutive à la variole trouve: (la tête fémorale solidement maintenue par la capsule, attirée en haut; la partie inférieure du manchon articulaire étant épaissie et imbibée ». ù
Dans un autre cas, KüUMMER note la disparition presque totale de la capsule.
D’autres fois, elle est déchirée au passage de la tête (BONNET-DIDIER, ADAMS). DOLBEAU et FORNACHON voient un cas analogue: « la capsule est complètement déchirée en haut et en arrière, c’est-à-dire dans la partie qui avait livré passage à la tête de l'os. »
RUCH et FISENDRATH n’en trouvent que des vestiges.
D’autres la voient ramollie, fongueuse (BONNET- DIDIER, ARDISSON-TÉDENAT).
Les lésions synoviales portent sur les modifications du liquide, et sur les corps étrangers, situés dans la cavité cotyloide. La présence et l'abondance du liquide
accumulé dans l'articulation n'est en général pas constaté au moment de la production de la luxation, et on ne peut affirmer, comme J.-L. PETIT, que dans toute luxation spontanée il y a une grosse quantité de liquide séreux. Il émettait une hypothèse, mais ne l’a pas vérifiée sur des malades.
Von PrrraA note l'absence de tout exsudat, Lo- RINSER trouve à l'autopsie du liquide séreux et des membranes.
En général, dans la fièvre typhoïde, le contenu de la cavité articulaire est séreux, quoique WEIL et VŒL- KEL aient trouvé des arthrites purulentes. La scarlatine s'accompagne volontiers d’arthrites purulentes.
Au point de vue corps étrangers dans la cavité cotyloide on trouve surtout des néoformations, soit du tissu fibreux ou conjonctif, comme dans les observations de KAREWSKI, KAREWSKI-KUMMER, EISEN- DRATH, BRUNING.
Dans les cas anciens, le cotyle est quelquefois rempli de masses très dures, de consistance osseuse, difficiles à détacher, et qu’on doit extraire à la gouge. Plusieurs cas ont été signalés par GRAFF, LAGRANGE, PAYR, SCHLAAF.
De ce long exposé anatomo-pathologique, que nous avons cru nécessaire de rappeler, des faits importants se dégagent.
Tout d’abord, c’est l'intégrité à peu près absolue du squelette, à part quelques altérations minimes, comme l’ovalisation du cotyle, le dépoli des surfaces articulaires, quelques foyers de nécrose osseuse, por-
tant soit sur la tête du fémur, soit sur la cavité cotyloide.
Par contre, on constate d’autres lésions articulaires importantes, et qui souvent jouent un rôle considérable dans le mécanisme de production de.la luxation : c'est tout d’abord le relàchement des ligaments de la capsule, avec destruction ou altération très marquée, et constante, du ligament rond. Ensuite, c’est la présence dans tous les cas, de liquide intra-articulaire modifié dans sa quantité qui devient parfois considérable, ou dans sa qualité, variant du liquide citrin et séreux, aux formes franchement purulentes.
La présence de fongosités est souvent citée; mais il semble, à la lecture des observations, qu'elle est constatée longtemps après l'apparition de la luxation. Dès lors, on est en droit de se demander si c’est la désertion de la cavité cotyloide par la tête qui favorise le développement de ces fongosités, plutôt que la raison inverse: propulsion de la tête hors de la cavité par la présence de ces néoformations.
Le mode de production de ces luxations a toujours soulevé de nombreuses discussions, et a donné naissance à de nombreuses théories explicatives. En effet, une donnée clinique fondamentale de ce genre d'affection semble à tout le moins paradoxale: c’est le caractère brusque d'apparition de cette luxation qui ne s'accompagne par suite d'aucune lésion osseuse accentuée.
Autant, en effet, il est simple d'expliquer le mécanisme des pseudo-luxations, qui, elles, s'accompagent de destructions osseuses toujours accentuées,
autant il est difficile d'expliquer celui des luxations soudaires.
Reprenons donc rapidement l'étude des principales trcories qui restent attachées à ce chapitre de la pathologie.
Bien qu'il soit difficile de dire où débute l’historique de pareille affection, on peut citer l'explication donnée par ASCLEPIADE le Bithinien qui, lui pensait au développement d'une tumeur intra-articulaire dont l'accroissement en volume provoquerait l’écartement des extrémités osseuses normalement en contact.
Ji faut en arriver au XVII siècle, avec GORTER et ANDRY pour voir apparaître une nouvelle explication: celle de l’exostose proliférante.
Vers la même époque, VALSALVA, PORTAL et FAL- LOPE pensent que, dans certains cas, la prolifération du tissu cellulo-adipeux de l'arrière-fond de la cavité cotyloïde peut chasser la tête fémorale de cette cavité.
Nous arrivovns ensuite aux théories encore classiques de nos jours, en particulier celles de Jean- Louis PETIT, de VERNEUIL, dont l’énoncé nous retiendra plus longuement.
FHéortE DE J.-L. PETIT, OU THÉORIE
DE L'HYDARTHROSE
Cette théorie remonte à HIPPOCRATE; mais c’est en 1772 que PETIT la fait sienne, et la défend très brillamment. Il admet alors qu'un traumatisme, ou que certaines maladies sont capables de provoquer la
formation d'une grande quantité de liquide articulaire.
« Cette synovie qui n’est plus dissipée par les mouvements de la jointure, augmentera de plus en plus, et arrivera à chasser la tête du fémur avec d'autant plus de facilité qu'ayant relâché les ligaments, elle les met hors d'état de résister. »
Cette hypothèse est bientôt attaquée par BOYER qui prétend que l'accumulation de liquide dans larticulation coxo-fémorale, loin d’éloigner les os, tend au contraire à les rapprocher.
La théorie de J.-L. PETIT est reprise par PARISSE, en 1842. I] dit que, pour que la luxation spontanée se produise, il faut deux conditions:
1° (Que la tête de l’os soit éloignée du fond de la cavité cotyloide, assez pour que son sommet réponde au niveau du bourrelet cotyloidien. »
2° «Que le fémur ainsi repoussé soit entrainé en arrière et en haut dans une position fixe.
« De là deux périodes distinctes et successives dans la luxation spontanée: dans la première, le fémur est chassé en dehors et en bas; dans la seconde, il est porté en haut et en arrière. Dans la première, il obéit à l’action prédominante du liquide; dans la seconde, à l’action prédominante des muscles. »
D'après PARISSE, l’écartement des surfaces articulaires se ferait mécaniquement sous l'influence de la quantité de sérosité toujours croissante, et, une fois lécartement produit, une contraction musculaire suffirait à faire sortir la tête de la cavité cotyloïde.
KAREWSKI se rattache à la même idée primitive due à la grande quantité de liquide qui laisse la tête dans une position intermédiaire. Le second temps serait dû à un mouvement subit, violent et imprévu de la hanche.
En 1898, CABOCHE affirme que l’hydarthrose écartait les surfaces articulaires parce qu’elle supprimait ie vide.
Mais si le liquide tend à chasser la tête fémorale Pors de la cavité cotyloïde, elle est néanmoins maintenue par la capsule articulaire, par les ligaments, et surtout par le ligament rond.
Contrairement à l'hypothèse de BOYER qui prétend que l'accumulation de liquide tend à rapprocher les extrémités articulaires, il nous semble que la quantité de liquide augmentant, la densité diminue, et le pouvoir attractif décroit en raison inverse de l’augmentation de liquide.
DE GAULÉJAC l’a du reste prouvé expérimentalement. Le liquide articulaire, en augmentant de volume distend la capsule et étire les ligaments. Cependant, il nous semble impossible que le liquide seul puisse casser la tête fémorale de la cavité cotyloïde. Cette hypothèse s'explique plutôt par une atteinte de la capsule, des ligaments et en particulier du ligament rond qui est très allongé et souvent déchiré. Mais le cotyle et le bourrelet cotyloïdien sont aussi lésés. On voit le bord du cotyle prendre une direction oblique qui ne lui est pas habituelle, et le bourrelet souvent se rétrécit et s’aplatit, ce qui facilite beaucoup le passage de la tête fémorale.
be
Il nous semble bien que l’hydarthrose puisse agir en faveur de la luxation, mais pas seule. Elle prépare le terrain en ramollissant, en distendant la capsule, en relàchant les ligaments, et détruit l'adhésion des surfaces articulaires.
