THÉORIE DE L'ATTITUDE VICIEUSE
S1 FORGUE et MAUBRAC avaient admis la position vicieuse comme une cause prédisposante, KIRMISSON la considère comme une cause déterminante de la luxation spontanée de la hanche.
« C'est l'attitude vicieuse des membres, dont l’articulation est lésée, qui produit, par compression, et sous l’action de l’hydarthrose, les luxations pathologiques de la hanche, obturatrices et iliaques. »
En 1891, HARTMANN soutient que la luxation iliaque obéit à la loi de Verneuil; mais que la luxation ischiatique obéit à la théorie de l’attitude vicieuse.
Il nous paraît impossible d’avoir des processus si différents pour des lésions à peu près analogues.
Panr explique la production de la luxation par une simple dislocation. [Il se produirait un élargissement de la capsule et les ligaments se relâcheraient sous la poussée de l’exsudat inflammatoire.
GRAFF fait intervenir les modifications de forme du sourcil cotyloïdien qui s’évase et dont l’obliquité, surtout à la partie supérieure, permet la sortie de la tête fémorale hors du cotyle.
DE GAULÉJAC s'appuie sur l’inflammation articulaire, qui agit sur l'appareil ligamentaire et sur le
fibrocartilage d'agrandissement. Il insiste sur la modification de la densité de la synovie qui ne retient plus les extrémités osseuses en contact, et sur l’évasement du cotyle. La luxation se produit alors sans traumatisme ni contraction musculaire.
Dans son rapport au Congrès d’Orthopédie de 1928, LE FoRT ne veut s'arrêter à aucune théorie, et ne tient compte que des faits observés. IT dit que la luxation s’observe dans trois conditions différentes.
« a) Le plus souvent, elle est le résultat du refoulement de la tête fémorale par l’accumulation de productions pathologiques dans le fond du cotyle (foncosités, tissu de granulation, masses de fibrine. etc.).
b) Plus rarement, elle est la conséquence de l’altération de moyens de contention articulaire: distension capsulaire, relâchement des ligaments, effondrement du bourrelet cotyloïdien, à laquelle s'associent d’autres causes pathologiques: épanchement de liquide intra-articulaire, atrophie des fessiers, contractures musculaires.
Deux conditions mécaniques peuvent jouer un rôle important :
1° Les attitudes vicieuses qui, en dehors de leur action purement mécanique, exercent sur les lésions anatomiques elles-mêmes, une fàcheuse influence. et peuvent modifier bourrelet, capsule, ligaments.
2° Le traumatisme, sous toutes ses formes, insignifant ou réel, et qui peut intervenir pour déclancher le phénomène plus où moins imminent de la luxation.
c) Dans des cas qui, jusqu'ici, paraissent exceptionnels, la dislocation des trois os constituant le cotyle permet, malgré l'intégrité du bourrelet cotyloidien, le déplacement de la tête fémorale qui refoule Pilium temporairement, au moment où elle franchit le rebord. C’est ce que nous avons appelé la luxation en touche de piano. »
La luxation dite par LE FORT en « touche de piano » survient au cours de certaines ostéomyélites de l'os iliaque.
Il y a vu des lésions du cartilage en &« Y »; l'os iliaque est disloqué et mobile, et permet à la tête de voyager dans la cavité cotyloïde.
Let FORT ajoute: «En résumé, pour apprécier le mécanisme d’une luxation pathologique vraie de la hanche, il faut, à propos de chaque cas particulier, et non d’une facon théorique et générale, évaluer la part de chacun des facteurs capables de jouer un rôle. C’est leur combinaison essentiellement variable, qui entre en jeu dans la production de la luxation.
Nous avons essayé de nous faire une opinion personnelle sur ce chapitre si discuté du mécanisme des luxations spontanées de la hanches. Nos expériences ont porté sur des cadavres d'individus adultes et injectés au formol.
Dans cette série d'observations, nous avons tout d’abord noté qu'il était presque impossible d’expérimenter sur de pareils sujets. La rétraction postmorten des muscles, ajoutée à la fixation formolique, rend, en effet, la luxation à peu près impossible à réaliser spontanément.
Même sur le sujet frais, et non injecté, les circons: tances d’avec l'individu normal sont déjà fort modifiées.
Néanmoins, les quelques résultats que nous avons obtenus nous semblent dignes d’être rappelés. Tout d’abord l’incision simple de la capsule sans autre destruction osseuse ou musculaire ne suffit pas pour contribuer à faciliter la production de la luxation.
Par contre, la section ou l’arrachement du ligament rond, combiné ou non à l’incision capsulaire, suffit dans certains cas à aider la production de la iuxation.
Encore faut-il, pour y parvenir, déployer une force considérable en plaçant la cuisse en adduction, légère flexion et rotation interne. Enfin, l’obtention simple et rapide des luxations est obtenue par la section du ligament rond, combiné à l’abrasion, sur une certaine hauteur, du sourcil cotyloïdien, après destruction plus ou moins complète du bourrelet articulaire.
IT nous semble bien ,après l’étude des différentes théories énoncées au sujet de la luxation spontanée de la hanche, qu'aucune d’elles ne doit être retenue seule, à l’exclusion des autres. Maïs il nous paraît plus judicieux d'examiner chaque cas séparément, et nous voyons alors que le mécanisme n’est pas toujours uniforme.
IT est impossible qu’une luxation spontanée se produise, si le ligament rond est tout à fait normal.
Il faut donc un certain degré de relâchement, de distension ou de déchirure de la capsule pour que la luxation puisse se produire.
Chez les enfants, la profondeur du cotyle est faible, et la tête est maintenue par le fibro-cartilage qui complète la cavité cotyloïde.
C’est pourquoi, les luxations spontanées brusques sont exceptionnelles chez l'adulte.
Il faut donc des conditions prédisposantes: relàchement du ligament rond, de la capsule, quelquefois mème déchirure.
La luxation est, tantôt accompagnée de symptômes d'arthrite aigue, qui se manifeste d’une facon bruyante, tantôt elle est la première manifestation d'une affection latente.
La luxation peut survenir dans une période de calme, et arrache des cris au malade; d’autres fois, elle se produit pendant une crise douloureuse, et produit une rémission; d'autre fois, elle passe tout à fait inaperçue du malade et de son médecin; d’autres fois encore, elle se produit à l’intérieur d’un appareil plâtré.
Dans une observation personnelle (observation XIV), la jeune malade était dans le plâtre pour une arthrite de la hanche droite; elle revient six semaines plus tard; en lui enlevant son appareil, on s'aperçoit qu’elle a une luxation de l’autre hanche.
Les productions pathologiques intra-cotyloidiennes peuvent aider à la formation de la luxation. Au cours des examens directs qui ont été pratiqués pour l‘uxation spontanée brusque de la hanche, on trouve souvent un bouchon de fongosités, ou une masse fibrineuse au fond du cotyle? et ceci surtout dans les coxalgies. Cette masse siège tout particulièrement
au point d'insertion du ligament rond. Cette néoformation repousse la tête, et la contraction musculaire la fait sortir du cotyle. Cette masse a été trouvée et citée par KæœniG (huit fois sur huit cas de résection de la hanche pour luxation spontanée).
On trouve d'ordinaire des fongosités dans la tuberculose, dans d’autres cas, des tissus de granulation, des masses fibrineuses pas tout à fait définies.
L’épanchement articulaire a été vérifié dans de nombreux cas, mais son existence n’est pas constante. Il ne nous paraît pas possible que le liquide à lui seul puisse produire la luxation. La grande quantité de liquide, accompagnée du relàächement du ligament rond et de la capsule articulaire est aussi une cause prédisposante à la luxation.
Lorsque le liquide intra-articulaire augmente de volume, la capsule articulaire et les ligaments sont lésés par la même cause, et la distension capsulaire s'explique par le relâchement ligamentaire et par la poussée du liquide.
Le rôle de l'attitude a été aussi quelquefois vérifié. L'attitude vicieuse qui s'explique le mieux est la position en adduction, flexion et rotation interne. La luxation produite lorsque la cuisse est dans cette position est la forme iliaque postérieure.
C’est le cas qui s’est produit pour une observation personnelle (observation IV) au cours d’une ostéomyélite chez un enfant de 14 ans. L’ostéomyélite siégeait à la jambe droite (tibia), et il se fait une luxation de la hanche gauche.
Il se troube couché depuis plusieurs mois: il a
placé sa jambe dans une mauvaise position, pour soulager le membre atteint d’ostéomyélite, et il s’est parfaitement rendu compte de la production de la luxation qui s’est accompagnée d’une douleur très forte.
L'attitude vicieuse, pas plus que l’épanchement intra-articulaire ou les productions intra-cotyloïdiennes, n’est capable de produire la luxation à elle seule.
Enfin, il nous semble bien que le rôle des contractions musculaires soit des plus importants.
La contraction musculaire peut produire la luxation d'une articulation qui est préparée par son atteinte capsulaire ou ligamentaire.
La théorie de Verneuil est trop exclusive, puisqu'elle fait jouer un rôle primordial à la contraction musculaire. Mais il faut garder l’action musculaire dans l'explication de la luxation spontanée.
En résumé: le mécanisme de la luxation spontanée est dü à deux sortes de causes: les causes prédisposantes en premier lieu, qui préparent la luxation, et la cause efficiente, qui, elle, produit la luxation sur un térrain déjà préparé, et dont la résistance est amoindrie.
Au nombre des causes prédisposantes, nous comptons toutes celles qui permettent à la tête de sortir de la cavité cotyloide:
1° Les lésions osseuses: elles sont plus ou moins graves, suivant l’étiologie de la luxation. I1 peut se produire une simple décalcification, ou des modifications de la tête fémorale ou du cotyle, soit dans leur forme, soit dans leur structure.
2° Les lésions cartilagineuses : le cartilage qui recouvre les extrémités articulaires peut être détruit en partie, ou complètement; mais la lésion la plus importante est l’évasement ou la disparition du bourrelet cotyloïdien.
3° Les lésions intra-articulaires: il y a plusieurs causes qui interviennent pour chasser la tête hors de la cavité cotyloide.
La présence de fongosités dans le fond de la cavité et en particulier autour du ligament rond.
L'augmentation du liquide intra-capsulaire, dont la densité diminue, et ne maintient plus les deux parties de l’article.
L'extension, le relâchement ou l’arrachement du ligament rond, l’extension de la capsule par le liquide est permise par le relâchement de tous les ligaments qui ne retrouvent plus leur élasticité; quelquefois, la déchirure ou l’arrachement de la capsule.
Toutes les lésions que nous venons de rappeler n'existent pas en même temps; mais on retrouve toujours un affaiblissement de la capsule et un relàchement des ligaments. Les autres lésions se surajoutent en quantité et qualité différentes pour chaque cas.
La cause efficiente est due aussi à différents processus. Les principaux sont:
L’attitude vicieuse: la cuisse étant dans une position anormale, la tête ne se trouve plus à sa place normale dans la cavité cotyloïde, et la capsule ne la maintenant plus, la luxation peut se produire. La position vicieuse la plus connue est l’adduction, la
flexion et la rotation interne de la cuisse sur le bassin.
Le traumatisme, lorsqu'il existe, doit être faible.
Lorsque le relâchement articulaire existe et que les muscles atrophiés, ou dans un état de moindre résistance, n'offrent plus à la tête fémorale son soutien protecteur, un traumatisme, si léger soit-il, est capable de produire une luxation de la hanche. On connait des cas où les malades se cognent le pied après le bois de leur lit; un autre, en voiture, est jeté en avant, et son genou porte sur le strapontin. Une autre fois, en retournant un typhique pour panser une escharre (SAINTONY).
La contracture musculaire : à notre avis, joue le rôle principal dans la luxation. Souvent, l’atrophie musculaire est totale, et touche tous les muscles de la fesse. D’autres fois, il n’y a qu’un groupe musculaire d’atteint: le groupe antagoniste pourrait alors provoquer l’accident. Mais, le plus souvent, la contracture des adducteurs sur un membre inférieur en position vicieuse, en est la cause.
Elle se produisit une fois au cours d’une attaque de chorée (SAINTON).
La luxation provoque parfois une douleur très vive chez un malade en période de rémission; d’autres fois, il se produit une accalmie, si la luxation se produit pendant une crise douloureuse; d'autres fois, encore, elle passe tout à fait inaperçue du malade et de son entourage.
ÉTIOLOGIE
La production de la luxation spontanée par altération des parties molles nécessite des modifications articulaires bien différentes de celles des dislocations par destruction.
Ces lésions articulaires sont consécutives à une arthrite dont nous nous proposons d'étudier l’origine.
Comme nous l’avons dit dans la définition, le terme de luxation spontanée brusque a toutes nos préférences. DEGEZ a repris l'expression de VERNEUIL en l'appelant subite, et il éloignait le mot spontané qui supprime toute étiologie traumatique.
Le terme, du reste, importe peu, pourvu que l’on s'entende sur la lésion.
Nous allons passer rapidement en revue les différentes affections qui donnent naissance à une luxation spontanée brusque.
Nous reprendrons ici la même division que pour l’anatomie pathologique.
Dans le premier groupe, nous ferons rentrer les luxations de la coxalgie; dans le deuxième, toutes celles qui ne sont pas dues à la coxalgie.
1° Les luxations spontanées au cours de la coxalgie sont les plus fréquentes, les mieux connues, et les plus faciles à individualiser. KiRMISsON et ses élèves
