A QUEL MOMENT DOIT-ON RÉDUIRE

Ici, interviennent deux facteurs bien différents qui peuvent d’ailleurs se trouver absolument en contradiction, et entre lesquels le choix peut devenir des plus délicats. |

Ces facteurs sont, l’un, d’ordre général; l’autre, d'ordre local.

Le facteur d'ordre général intervient au premier chef, car c’est lui.-qui conditionne la vie du malade.

Toute réduction de luxation entraîne, en effet, un choc intense. Le choc est causé tout d’abord par la nécessité d’une anesthésie générale, et, ensuite, par les manœuvres orthopédiques ou chirurgicales. Les manœuvres orthopédiques sont le plus souvent des exercices violents. Il faut, en effet, lutter contre des muscles puissants, muscles de la cuisse, psoas, muscles fessiers, et par suite déployer une force peu commune. Il faut ensuite amener un mouvement osseux assez considérable, ramener la tête fémorale de la fosse

iliaque dans la cavité cotyloïde, en la faisant sauter au-dessus du bourrelet cotyloidien, toutes manœuvres qui ne sont pas sans retentir assez fortement sur le patient.

Or, les malades chez lesquels on intervient, sont ou bien des septicémiques, ou, tout au moins, des individus profondément infectés: coxalgiques, rhumatisants, blennorragiques, dont le cœur et les différents organes sont très fortement atteints.

Il peut donc exister des contre-indications d'ordre général pur, ou d'ordre général spécial cardiaque, hépatique, ou autre, qui fassent rejeter une réduction précoce d’une luxation.

Un bilan préopératoire rigoureux doit donc être soigneusement établi avant toute manœuvre de réduction.

Le facteur d'ordre local est loin d’être à dédaigner, et nous nous y arrêtons quelque peu.

Que se passe-t-il, en effet, au niveau d’une articulation après pareille luxation? Nombreuses sont les modifications anatomo-pathologiques rapides à s'installer et à se développer, qui peuvent rendre une réduction tardive impossible ou faciliter de graves désordres à ce niveau.

Ce sont d'abord des modifications capsulaires

La capsule articulaire d’une articulation soumise à ce genre de luxation subit en effet diverses altérations. Celles-ci sont dues, non seulement à l'affection causale frappant indistinctement les différents éléments articulaires, mais encore à la luxation ellemême.

Dans toute luxation, en effet, la capsule est étirée très fortement ; elle cède en certains endroits. Pour la réparer, se forme du tissu fibreux de fort mauvais aloi, pouvant donner au niveau, des surfaces mises en contact des adhérences cicatricielles plus tard irréductibles.

Mais surtout, l’étirement capsulaire donne à la capsule cette forme bien connue en sablier qui rend impossible toute réduction ort:opédique ultérieure. l/interposition capsulaire est le danger qu’il faut à tout prix éviter dans ce genre d'affection.

On sait en effet qu'une capsule articulaire aussi étirée que l’est celle d'une articulation coxo-fémorale au cours d’une luxation ne tarde pas à présenter une forme caractéristique dite en «sablier » dont les deux larges extrémités correspondent à ses insertions sur le pourtour articulaire cotyloidien, d’une part, et sur l'extrémité supérieure de l’autre. La portion rétrécie, parfois même accolée, qui se trouve dans la zone intermédiaire, entrainant parfois l'impossibilité de la réduction; ou bien, si la réduction est encore possible, la capsule reste fixée entre les deux surfaces articulaires réduites et la luxation se reproduit irrémédiablement presque aussitôt.

Les lésions capsulaires ne sont pas d’ailleurs les seules à redouter au cours d'une luxation de ce genre. Les modifications osseuses ne tardent pas, elles aussi, à apparaitre, rendant le pronostic fonctionnel de pareille hanche des plus réservés pour l'avenir.

Ces lésions osseuses sont dues, tout d’abord, à l’évolution du processus articulaire causal de la luxa-

tion. Développement d’ailleurs variable: comme nous l'avons noté au cours de notre chapitre clinique, le processus peut s'installer et exister seulement après la luxation; ou bien, au contraire, il avait déjà acquis un certain degré quand l'accident s’est produit. Dans tous les cas, ces lésions osseuses sont diverses: elles siègent au cotyle, dans la fosse iliaque et au niveau de ia tête fémorale.

Au niveau du cotyle, on constate l'apparition des déformations bien connues de cette cavité articulaire au cours des difiérentes affections: comblement par des produits pat! ologiques, fongosités et autres, qui tendent à expulser à nouveau la tête fémorale, une fois la luxation réduite. Lésions du fonds du cotyle, avec pénétration plus où moins profonde de la tête fémorale, migration pelvienne progressive qui peut ne s’arrêter que lorsque le bord antérieur du grand trochanter vient se buter au bourrelet cotyloïdien. Lésions du bourrelet lui-même avec disparition plus ou moins complète du cartilage, et parfois atteinte du sourcil osseux, tous phénomènes qui rendent difficiles le maintient de la luxation une fois réduite, et favorisent la déshabitation du cotyle.

Au niveau de l’os coxal, des lésions se constituent ou non, avec rapidité diverse d’ailleurs, au niveau de l'aile iliaque: formation d’un néo-cotyle plus ou moins profond qui, dans certains cas, d’ailleurs, peut constituer une issue heureuse pour la malformation.

Enfin, au niveau de la tête fémorale elle-même, ce sont là que nous constatons les modifications les plus rapides et les plus importantes.

En examinant les plus mauvais cas, 1l y a destruction, ou disparition complète de la tête fémorale, partuculièrement dans la coxalgie. Tout au moins, on constate fréquemment des modifications importantes de la forme des contours et de la calcifñication de la tête, modifications qui peuvent, ou bien faire différer une réduction, ou bien rendre impossible les manœuvres ou la contention de la réduction.

En résumé, donc, il semble qu'il faille réduire le plus tôt possible toute luxation spontanée brusque de la hanche.

Ceuls, des fateurs d'ordre général, et plus particulièrement un état grave, peuvent contre-indiquer la réduction.

Reste à savoir si la luxation aggrave les phénomènes généraux et locaux.

Certes, il est indiscutable qu’une réduction provoque une certaine réaction de l'organisme, retentissement qui peut se traduire par une exagération passagère des symptômes accusés par le malade, et en particulier par une légère ascension thermique.

La lecture des observations ne nous permet pas, cependant, de dire que la luxation donne un coup de fouet à l'infection causale, pas plus qu’elle ne favorise la localisation secondaire de cette manifestation. Et, en ce qui concerne la coxalgie, il ne semble pas que la réduction provoque, comme certains l’ont dit, des iocalisations méningées ou pulmonaires, entraînant rapidement le malade vers une issue fatale.

Au point de vue local, même réflexion: notre enquête ne nous a pas révélé que la réduction de la

luxation soit un facteur d’aggravation des lésions ostéo-articulaires; bien au contraire, comme nous l'avons montré, tout indique la nécessité d’une réduction rapide qui ne précipite pas l’évolution de l’affection, mais, au contraire, améliore le pronostic fonctionnel local.