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du foie adhère la face supérieure de la capsule surrénale droite, de sorte qu on voit la capsule et le rein couchés sur cette face contre laquelle ils sont étroitement maintenus.

Reins, — Normaux.

Capsules surrénales, — ln Capsule gauche. Elle est augmentée de volume et surtout plus épaisse, et se présente sous forme d'une masse triangulaire, blanchâtre, caséeuse, difficile à disséquer à cause de son peu de cohésion. A la coupe : partie extérieure épaisse de 1 millimètre, fibreuse; partie intérieure formée moitié de pus blanc, moitié de substance caséeuse.

2° Capsule droite. Elle adhère au foie au-dessous duquel elle bombe; son enveloppe amincie se rompt facilement et laisse sortir un pus laiteux, liquide, abondant. C’est un véritable abcès froid. Le volume de la capsule droite est supérieur à celui de la gauche. En faisant de cet organe une coupe antéro-postérieure qui intéresse en même temps la portion adhérente du foie, on constate qu’une portion de la substance hépatique voisine s’est transformée aussi en pus laiteux sous-caséeux.

(Extrait des Bulletins de la Société anatomique.)

Maladie d’Addison. — Tubercules et noyaux caséeux des deux capsules

surrénales. — Altérations semblables des deux poumons. — Observation personnelle.

Julie-Augustine, âgée de 41 ans, originaire du Loiret, entre à l'hôpital Necker le G octobre 1875, salle Sainte-Elisabeth, n° 9, dans le service de M. Je professeur Chauffard.

Couturière des l’âge de 12 ans, elle n’a jamais cessé d’exercer cette profession. Son travail a souvent été excessif. Jusqu’à l’âge de 30 ans, scs veillées étaient habituellement prolongées, atteignant fréquemment 2 ou 3 heures du matin. A partir de cet âge (30 ans), elle se sentit habituellement fatiguée, elle cessa de prolonger son travail pendant la nuit; cependant elle mangeait toujours beaucoup, digérait facilement, ne maigrissait pas; mais ne recouvrait plus ses forces.

L’alimentation et l’habitation n’ont jamais présenté rien de défectueux .

Encore enfant, elle a eu une rougeole sans complication qui n’a même pas nécessité le repos au lit. A 2-1 ans elle fut atteinte par la variole bien qu'elle eût été vaccinée. Cette maladie laissa à

sa suite un affaiblissement qui persista pendant un mois entier, et céda au repos et au séjour à la campagne. Elle n’a jamais eu de scarlatine ni de fièvre typhoïde; pas de rhumatisme ; pas de bronchite ni aucune autre maladie qu’un point de côté siégeant à droite qui parut une seule fois à l’âge de 18 ou 20 ans, dura environ 3 jours et céda à une application de sangsues sans laisser aucune trace.

Mariée à 22 ans, elle a eu deux enfants qui sont morts dans leur première année d’affections sur lesquelles le malade ne peut donner aucun renseignement. Ses accouchements furent faciles, peu douloureux et sans aucune suite fâcheuse. Ses règles ont paru pour la première fois à 16 ans, viennent régulièrement, sont toujours abondantes mais ne la fatiguent jamais.

Ses parents existent encore. Le père a 67 ans, la mère 69. Parmi ses frères et sœurs, trois sont morts pendant leur enfance; mais elle ne peut donner aucun renseignement sur leur maladie ou leur mort. Tous les autres existent encore en très-bon état de santé.

Pendant la guerre elle a beaucoup souffert. Elle rapporte que les soins qu’elle donnait à son mari l’ont épuisée, qu’elle ne mangeait pas tous les jours, veillait beaucoup et subissait d’autres privations qui persistèrent encore après la guerre. Son mari n’a pas quitté le lit de janvier à juin 1872, époque où il a succombé à la phthisie pulmonaire.

Enlin ce n’est qu’en octobre 1872 qu’elle a pu avoir régulièrement tout ce qui lui était nécessaire. Jusqu’à cette époque (oct. 72 la malade n’a jamais ressenti de douleurs particulières; elle ne se rappelle aucun symptôme qui ait attiré son attention. Mais elle demeurait dans un état de fatigue, d’anéantissement physique et moral très prononcé; une somnolence continuelle l’accablait. Cet état d’épuisement persista jusque vers la lin de l’année 18~2. Elle se rappelle avec plus d’exactitude que déjà, pendant l’été de 1872, le médecin qui venait soigner son mari lui demanda un jour si elle était enceinte. Le motit de cette question était qu’elle portait le masque de la grossesse. Ce masque existait déjà depuis un certain temps, îl ne disparut pas. Pendant l’été de 1874, d’autres personnes lui iirent remarquer la couleur de ses mains, la comparant à celle des mains des mulâtres. Enfin c’est vers le mois de mai 1875 que la coloration brune s est généralisée (Nous y reviendrons plus loin).

En janvier 1875 a reparu l’affaiblissement si profond qui avait cessé sur la fin de 1872. Cette fatigue se manifeste d’abord le soir

à la lin de son labeur, puis le matin dès son lever et pendant les ] premières heures du jour et peu à peu ce sentiment d’épuisement devient persistant pendant toute la journée.

Vers cette époque, elle éprouve pendant son travail une douleur assez intense siégeant vers le rachis, au niveau de la neuvième ou dixième vertèbre dorsale (bien au-dessus de la région lombaire. Cette douleur apparaissait vers trois heures après midi et persistait jusqu à ce que la malade prît du repos et surtout le repos au lit.

En avril apparaissent les premiers vomissements aqueux. Vers le mois de mai survient une insomnie absolue qui ne cède à aucun médicament. Plus tard cette insomnie est devenue moins grande et surtout moins fatigante.

Vers le 15 juin, elle retourne dans son pays, près d’Orléans. Le voyage la fatigue peu. Pendant un mois il se produit une amélioration considérable. Les vomissements cessent; le sommeil revient, les forces se relèvent un peu.

Mais à la fin de juillet l’affaiblissement reparaît avec l’insomnie et les douleurs dorsales. Le moral lui-même est affecté. Ennuyée, fatiguée, elle profite d’un prétexte pour rentrer à Paris le 1er octobre. A cette époque est survenu un amaigrissement considérable : la malade ne mange plus. Le voyage lait en express l'a peu fatiguée ; cependant elle demeure dans une faiblesse si grande qu’elle ne peut quitter le lit que pendant quelques heuresau milieu de la journée. Quelques jours après (6 octobre), elle entre à l’hôpital.

Toujours couchée sur le dos, la malade paraît extrêmement fatiguée; elle parle peu, ne fait aucun mouvement, comme si elle était trop épubée pour se remuer, pour boire, pour manger, et même 1 pour répondre aux questions qui lui sont faites.

L’énergie de l’âme lui manque autant que celle du corps. ^ Bien qu elle ne soit nullement indifférente, elle ne fait aucune I demande et les renseignements sur son propre compte ne sont obtenus que par une grande insistance. Elle conserve cependant toute son intelligence et sa mémoire. Tous ses sens sont intacts.

Examinant successivement l’état des grandes fonctions, notre J attention est attirée par la malade elle-même d'abord sur les tono- 1 lions digestives, sur les vomissements ; « Elle ne vient à 1 hôpital ([lie pour guérir ses vomissements et reprendre des forces. » Les I vomissements qui se produisaient régulièrement chaque matin, I pendant les mois d’avril, mai et juin, avaient disparu pendant

environ un mois et demi. Depuis lors ils se renouvellent moins régulièrement mais cependant toujours le matin, avant tout repas. Ce n’est qu’après des efforts répétés et parfois assez pénibles que sont rejetées des mucosités peu abondanles, incolores, non spumeuses. Les matières vomies ne sont jamais amères ni acides, jamais alimentaires ni sanglantes, ni noires, ni chargées de débris d’aucune sorte. Le vomissement survient le matin quelques instants après que la malade a quitté le lit, et lorsqu’elle s’est livrée à un travail quelconque, même très-minime. Le repos au lit subit habituellement, mais pas toujours, pour éviter cet accident. Pendant la journée les vomissements ne reparaissent pas. D’ailleurs on ne trouve aucune trace d’excès alcooliques.

Jusqu’en août la malade a toujours mangé et digéré sans difficulté. Depuis cette époque elle éprouve une profonde répugnance pour toute alimentation; elle ne prend que quelques potages, quelques fruits ou biscuits qu’elle digère sans aucune difficulté.

Malgré cette inappétence absolue, la malade n’éprouve pas de soif extraordinaire; la langue est saburrale (nous y reviendrons).

Interrogée sur les douleurs abdominales ou autres, la malade affirme n’avoir jamais ressenti, à part la douleur dorsale dont nous avons parlé, aucune autre douleur que celle des vomissements même. Cette douleur commence avec les vomissements et se termine avec eux, sans s’irradier, sans laisser aucune trace.

Constipation opiniâtre qui a résisté déjà à plusieurs purgatifs. Jamais de coliques, ni de melœna, ni aucun autre symptôme d’affection intestinale.

Du côté de la fonction respiratoire, on observe une petite toux rare, par quintes de courte durée non suivie d’expectoration, semblable à la toux de tous les sujets profondément affaiblis.

Pas de douleur, sauf le 18 octobre, un léger point en avant et à droite qui cède facilement à un sinapisme Rigollot.

Les signes physiques donnent des renseignements plus précieux : submatité avec résistance au doigt en arrière, dans les deux tiers supérieurs du côté droit et dans le tiers supérieur du côté gauche. Dans les mêmes points, diminution des vibrations thoraciques. A I auscultation du côté droit, nous ne trouvons que de l’apnée dans tout le tiers supérieur; dans le tiers moyen s’observe une altération du rhythme respiratoire, caractérisée par une inspiration un peu saccadée et une expiration aussi longue que l’inspiration. La toux, faible d’ailleurs, ne provoque aucun râle, aucun craquement, aucun gargouillement ni souffle; quelquefois seulement

Ja toux est accompagnée d’un peu de rudesse du timbre respiratoire. Du côté gauche, la respiration est faible dans le tiers supé- 1 ieui , la piopagation de la voix laible, indistincte. Dans ce même point la palpation ne donne la perception d’aucune vibration thoracique. Lu avant et des deux côtés on ne perçoit aucun signe anormal ni par la percussion, ni par la palpation, ni par l’auscultation. Les symptômes fonctionnels des affections de poitrine se réduisent d’ailleurs à la douleur passagère du côté droit que nous avons rapportée, à une toux faible par quintes très courtes, sans expectoration et qui ne provoque aucune douleur ni fatigue.

La fonction circulatoire est parfaitement normale; la malade n’a jamais eu de palpitations ni de dyspnée. L’exploration du cœur n’indique rien d’anormal. Le pouls est mou, régulier, sans intermittences ; il oscille entre 80 et 95. Pas de souffle dans les vaisseaux du cou.

La calorification ne présente rien d’anormal. La température axillaire gauche varie entre 36°6 et 37°2.

La fonction menstruelle présente peu d’intérêt. Moins abondantes depuis le mois d’avril, les règles ont cessé de paraître depuis le commencement d’août, sans aucune douleur ni autre incident notable.

Les urines sont très peu abondantes, fortement odorantes, trèscolorées, elles ne contiennent ni albumine ni sucre.

Le système cutané présente une coloration d’un brun rougeâtre, répartie avec une intensité inégale sur les différentes parties du corps.

Très-foncée sur la face, moins marquée sur le col et la partie supérieure des épaules, de la poitrine et du dos, très foncée encore sur la face dorsale des mains, moins marquée sur l’avantbras, cette coloration se termine par des bords qui ne présentent aucune netteté, mais au contraire se continuent insensiblement avec les parties voisines. Ces parties colorées présentent ellesmêmes des points beaucoup plus foncés. A la face ce sont les pommettes, les paupières inférieures et la partie moyenne des lèvres supérieure et inférieure; aux mains, ce sont les doigts et plus particulièrement encore les parties qui correspondent à leurs articulations. La coloration y est tellement intense quelle est presque semblable à celle de la peau des nègres. Les mains présentent d’ailleurs un contraste très remarquable entre cette couleur si foncée de la face dorsale et la pâleur anémique de la face palmaire. Cette peau est d’une minceur très-délicate et d’une

remarquable sécheresse. Sur les parties latérales des doigts et de la main, la transition de la couleur bronzée à la normale se l'ait insensiblement sur un très petit espace en passant par les colora? tions diverses que présente le reste du système cutané. Indépendamment de cette coloration qui 11e cède ni aux lavages ni aux bains sulfureux répétés, on observe encore sur le tégument de la l'ace des taches de lentigo assez larges et confluentes sur les pommettes et la moitié supérieure des joues. Enfin sur la lace, sur les mains ainsi que sur tout le reste du système tégumentaire se trouvent aussi disséminées de petites taches pigmentaires d’un noir franc, à bords nets, légèrement saillants, d’une forme irrégulière, tantôt arrondie, tantôt anguleuse, présentant une ressemblance très grande, bien qu’incomplète, avec les petites taches du purpura hœmorrhagica. Ajoutons pour terminer que la coloration bronzée est encore très -intense sur les aréoles des deux mamelons, moins intense sur la poitrine et l’abdomen et qu’elle fait complètement défaut sur les membres inférieurs dont la coloration est trèspâle.

La peau de l’abdomen est en outre très remarquable par le plissement très manifeste qui s’observe parfois à la suite d’une distension temporairement exagérée du ventre. Enfin toute la surface cutanée est remarquable par une très grande sécheresse, par la conservation de sa souplesse, l’absence de furfures et de toute modification autre que la couleur.

La muqueuse buccale présente sur la lace interne des joues et sur la face dorsale de la langue des taches pigmentaires d’une couleur qui varie du jaune brunâtre au noir intense; taches à bords assez nets 11e présentant aucune saillie, et qui paraissent siéger immédiatement au-dessous de l’épithélium. Sur la langue, ces taches ne sont faciles à observer que sur les bords, où elles sont séparées par des espaces d’une couleur parfaitement rose. Dans sa partie médiane la muqueuse est recouverte de saburres qui masquent l’état véritable de la muqueuse. Quant aux muqueuses nasale et conjonctivale, explorées aussi nettement que possible, elles ne présentent aucune modification pigmentaire. La muqueuse du vagin présente à peine quelques taches brunâtres peu étendues et irrégulières.

Les cheveux sont très-noirs, secs et un peu cassants; Les ongles ne présentent aucune altération de couleur, non plus que les dents.

L exploration du tégument nous permet encore de découvrir un

abcès embrassant le quart inférieur du cubitus droit. Tumeur du volume d’un petit œut de poule, adhérente à l'os et l’entourant de toutes parts, se terminant inférieurement à un centimètre au-dessus de la surface de l’articulation dont les mouvements sont parfaitement libres; la peau conservant la chaleur normale, sans rougeur aucune, mais avec une pigmentation un peu plus forte que sur les parties voisines; une fluctuation très-évidente dans tous les sens; l'absence complète de douleur, même après une exploration prolongée et répétée par plusieurs personnes; une limitation trèsminime des mouvements que produisent les muscles qui passent au-dessus de la tumeur; tels sont les signes physiques et fonctionnels de cet abcès. La malade ne sait à quellecause lerapporter; elle ne se rappelle ni traumatisme ni cause professionnelle ou autre qui puissent l’expliquer. Enfin elle ignore tellement la date de début qu’elle n’en connaissait même pas encore l’existence.

Epuisement et amaigrissement arrivés progressivement à leur maximum; absence d’altération organique qui explique cette déchéance vitale; coexistence d’une coloration pigmentaire sur une grande étendue de la surface cutanée, bien que les membres inférieurs en soient exempts; coéxistence d’une douleur dorsale peu intense, mais fixe et sans cause appréciable ; vomissements non alimentaires enfin; tel est l’ensemble symptomatique sur lequel s’est appuyé le chef de service, M. le professeur Chauffard, pour affirmer le diagnostic de maladie bronzée d’Addison (Traitement : Eau de Spa. bains sulfureux).

Le 8 octobre, du côté des organes digestifs, on observe toujours la même anorexie complète, une soif modérée, la persistance de Tétât décrit de la muqueuse buccale, des vomissements, une constipation persistante et enfin une saillie profonde dans l’abdomen sur laquelle nous reviendrons.

L’anorexie s’étend à tous les aliments indistinctement. Bien que la soif soit modérée, la bouche est très-sèche. La malade ne prend d’autre aliment qu’un ou deux biscuits trempés dans du vin de Bagnols. Encore n’arrive-t elle à en opérer la déglutition qu’en buvant en même temps un liquide quelconque. La digestion se fait cependant toujours bien, sans pesanteur, ni renvoi, ni autre accident quelconque. Les vomissements qui persistent encore ne sont jamais alimentaires, mais toujours muqueux; ils se produisent le matin avant que la malade ait pris aucun aliment, ne sont annoncés par aucun prodrome, et accompagnés de peu de fatigue.

L’exploration de l’abdomen, rendue facile par le grand amincis-

senient de la peau et la souplesse des muscles abdominaux, n'indique rien d'anormal ni vers le foie, ni vers la rate, ni dans les fosses iliaques ou le bassin ; mais ce moyen permet de trouver profondément une tumeur fixe sur laquelle la malade n’avait jamais attiré l’attention.

La saillie, qu’on trouve par la palpation dans le fond de l’abdomen fait corps avec le rachis. Elle est située à droite de la ligne médiane, dure, immobile, peu sensible. On sent au devant d'elle les battements aortiques. Elle n'est jamais douloureuse, n’augmente pas de volume. C’est la portion lombaire du rachis déviée à droite, ainsi que l’autopsie l’a confirmé par la suite.

3 novembre. — La toux devient plus fréquente, demeure sèche mais fatigue un peu la malade. Chaque matin, se produit une sensation de plénitude gastrique durant environ une demi-heure et qui se termine par quelques vomituritions de mucosités, sans fatigue. L’affaiblissement est augmenté. Unecéphalalgie très-intense est survenue, exagérée par les mouvements, parle bruit, et même par la conversation à haute voix. L’appétit demeure complètement nul, mais la soif augmente légèrement. Les lèvres et la langue ne présentent aucune fuliginosité, mais la sécheresse de la bouche est très-grande et rend la parole difficile, non moins que la déglutition. La température est de 38°, 2 dans l’aisselle gauche, et le pouls, à 108, est petit, très-dépressible, mais cependant égal et bien régulier.

Du côtédu tégument externe, quelques modifications se sont produites. Une légère exfoliation a débuté par la face pendant les derniers jours d’octobre; elle s’est généralisée à toutes les parties pigmentées, sans modifier celles qui ont conservé leur coloration normale. Cette exfoliation se fait par petites paillettes d’un blanc argentin, comparables à celles du psoriasis, mais beaucoup moins abondantes. Une éruption de petites papules s’est aussi produite sur les parties pigmentées. Formant une saillie facilement appréciable, mais d’un volume qui ne dépasse pas celui d'une tète d’épingle, les papules sont conlluentes sur les parties les plus pigmentées, sur la face dorsale des petites articulations des doigts, sur la face dorsale des mains, du côté radial; elles sont discrètes, disséminées sur toutes les parties du léguineni qui présentent en même temps une faible épaisseur et un certain degré de pigmentation. D’abord petites, très-saillantes et brillantes, comme si elles contenaient de la sérosité, bien que nous n’en ayons jamais trouvé ni a la loupe, ni par la piqûre, ces papules devenaient peu à peu moins saillantes et un peu plus larges. Leu» sommet, d’abord Guermonprcz. 3

Unie ment pigmenté* tombe bientôt, semblable à un petit fragment de son. L’exfoliation commencée s’étend peu à peu au reste de la papule et aux parties voisines, après quoi la peau demeure plus fortement pigmentée qu’auparavant. En même temps et sur les mêmes parties, la malade accuse un prurit très-intense exaspéré encore pendant la nuit et par la chaleur. Ce prurit, cette exfoliation et 1 éruption papuleuse qui l’a précédée, peuvent n’être pas sans rapport avec les bains sulfureux que la malade a pris depuis dix jours.

Quant à l’état général de la malade, à son affaiblissement trèsgrand, augmenté encore par la céphalalgie fatigante et la fièvre légère que nous avons signalées, nous devons [encore ajouter des pandiculations ou plutôt des bâillements prolongés et trèsfréquemment répétés qui contribuent encore à l’épuisement de la malade.

Enfin, le 8 novembre une eschare commence à se former au sacrum et cause la seule douleur dont elle se plaigne. L’amaigrissement a notablement augmenté sur tout le corps. Le faciès exprime l’affaiblissement arrivé à ses dernières limites : la malade, qui a conservé toute son intelligence, n’a pas assez de force pour tenir conversation : après quelques paroles, ses forces sont épuisées. Les mouvements'sont lents, tant à cause de sa faiblesse qu’à cause de la douleur déterminée par l’eschare au sacrum. Après avoir disparu pendant près de huit jours, quelques vomissements de mucosités incolores reparaissent le matin, occasionnés maintenant par des efforts de toux. La malade n’a plus aucun soin de sa personne; elle demeure dans un état de somnolence presque continuelle ; elle devient un peu gâteuse. Enfin, on commence à percevoir cette odeur de poisson putréfié dont parlent quelques auteurs. L’état de la peau demeure le même, sauf. peutêtre une minime décoloration générale. La muqueuse buccaleconserve ses taches pigmentaires, mais elle paraît moins sèche, et la langue est beaucoup moins saburrale. La température n’a pu être observée: mais le pouls est devenu inégal, irrégulier, petit, parfois presque insensible. Dans cet état, les signes physiques n’ont pu être étudiés plus amplement. Cependant la tumeur abdominale paraît plus manifeste encore; mais son exploration est rendue presque impossible par la sensibilité du tégument abdominal. D’ailleurs, l’état de faiblesse de la malade est tellement grand que les mouvements nécessaires pour la coucher alternativement sur