II
le côté droit et le côté gauche suffisent h provoquer une syncope. Cet état se prolonge jusqu’au 1 1 novembre.
La mort survient pendant la soirée.
Autopsie. — L’autopsie est faite le 13, trente-six heures après la mort. Le cadavre est très-bien conservé, peu odorant, sans sugillations ni infiltrations, mais complètementémacié. La tète et le racliis doivent être laissés intacts.
Dans la poitrine, le cœur est normal : ses cavités renferment, tant à droite qu’à gauche, des caillots dont la moitié supérieure est de fibrine blanche fortement infiltrée desérosité, et l’inférieure de sang noir coagulé, baignant dans un liquide sanguin de môme couleur et très-difiluent. Ces caillots ne sont nullement adhérents. Les orb fices du cœur et des vaisseaux principaux ne présentent aucune particularité à signaler. L’endocarde et la face intérieure de l’artère aorte sont colorés en brun dans les parties déclives par irnbibition. L’aorte est d’ailleurs saine. Le péricarde, de môme que les plèvres et le péritoine, ne contient pas du tout de sérosité.
Les poumons, de volume normal, crépitants dans leurs lobes inférieurs, sont adhérents à la plèvre pariétale tant du côté du médiastin que du côté du diaphragme et de la paroi costale. Il faut noter cependant que, rares à la partie antérieure, ces brides adhérentes sont très-accumulées au sommet et dans le tiers supérieur du bord postérieur du poumon gauche, et la moitié supérieure du bord postérieur droit.
Les deux poumons présentent, en outre, une particularité peu signalée. Ils sont complètement gris, sans trace de pigment alion, dans les deux tiers inférieurs, tandis que les sommets sont beaucoup plus pigmentés que normalement. A la coupe, les poumons sont complètement exsangues, à l’exception des parties les plus déclives qui contiennent une certaine quantité de sang, mais ne sont pas œdématiées.
Le poumon droit contient trois noyaux caséeux dont le plus volumineux ne dépasse pas le volume d’une noix. Ces noyaux, remplis de matière caséeuse, d’un gris jaunâtre, sont l’un d’une forme ovalaire presque parfaite, les autres d’une forme anfractueuse. La particularité la plus remarquable est l 'absence complète de réaction inflammatoire autour de ces foyers. Indépendamment de ces noyaux caséeux, on trouve dans le lobe supérieur de quinze à vingt noyaux tuberculeux peu confluents et ne provoquant autour d’eux aucune trace d’inilammation. Enfin dans le lobe
moyen, se 'trouvent deux noyaux ovalaires, l’un du volume d’une aveline, l’autre du volume d’une noix, d’une couleur grise un peu plus foncée que les parties normales du poumon, d’une consistance charnue, d’une densité à peu près égale à celle de l’eau, puisque certaines parties s’enfoncent sous l’eau, tandis que d’autres ne surnagent qu’incomplètement. Ces parties, qui n’ont pas été étudiées au microscope, sont considérées par M. Cornil (J) comme des noyaux d’induration pulmonaire chronique correspondant au début des noyaux caséeux des sommets.
Les ganglions bronchiques sont peu volumineux. Deux d’entre ceux du côté droit sont remplis de matière caséeuse encore irèsconsistante.
Le poumon gauche présente comme le droit trois noyaux caséeux un peu moins volumineux que ceux du côté droit. Il ne contient aucun tubercule, et pas plus que dans le poumon droit, onn’y peut trouver de cavernes. Il n’y existe aucun noyau d’induration chronique.
Les ganglions bronchiques sont dans le même état que ceux du côté droit.
Rien à noter dans la trachée, les bronches, ni les vaisseaux pulmonaires.
A l’ouverture de l’ abdomen, on reconnaît que la tumeur abdominale, étudiée pendant la vie, n’est autre que la région 'lombaire du rachis déviée en avant et à droite, et d’un volume un peu plus considérable qu’à l’état normal.
Le foie est normal ainsi que la vésicule biliaire. Mais il est adhérent dans toute la partie du lobe droit qui porte l’empreinte de la capsule surrénale droite.
La rate a son volume normal ; sa consistance est ferme. Sa pulpe, nullement diflluente, est d’une couleur ardoisée, mais ni rouge, ni noire.
Le pancréas est aussi normal.
L 'estomac contient une petite quantité de mucus mêlé de matières inodores, de couleur vert herbe, sans aucun débris alimentaire. Rien à noter sur sa face muqueuse ni sur sa face péritonéale.
Les intestins ne présentent rien d’anormal : les plaques de Peyer ne paraissent pas épaissies.
Les ganglions mésentériques ne sont pas augmentés de volume.
(I) Communication orale.
Deux seulement sonttrouvés caséeux, mais encore d’une consistance ferme.
U utérus et les autres orr/anes du petit bassin paraissent parfaitement sains.
Les reins ont leur consistance et leur volume normaux. La capsule est un peu adhérente. La substance corticale, ainsi que les colonnes de Berlin, sont moins volumineuses qu’à l’état normal et d’un rouge plus foncé. La substance tubuleuse est au contraire trèspâle et relativement volumineuse. Les calices, bassinets et uretères ne présentent rien à signaler.
Les capsules surrénales sont les organes le plus profondément altérés. Elles sont très-adhérentes aux organes voisins, et ces adhérences sont d’autant plus faciles à étudier que cette région ne présente, chez le sujet, pas la moindre trace de l’atmosphère graisseuse du rein. Ces adhérences sont courtes, fibreuses, d’un blanc nacré et très-résistantes. Du côté droit, elles réunissent très-solidement la capsule au foie, au rein droit, à la veine cave et au péritoine qui recouvre la région. Du côté gauche, elles unissent non moins solidement la capsule au rachis, au rein correspondant et au péritoine pariétal qui les recouvre. Leur vol urne est un peu plus considérable, surtout pour la capsule gauche, qu’à l’état normal. Plus épaisses d’avant en arrière, ellesontmoinsdelargeurtransversalement et conservent leur dimension normale de haut en bas. Leur forme est presque régulièrement ronde. A la coupe, on trouve dans la capsule surrénale gauche un reste de tissu normal d’une couleur brun chocolat, formant le bord supérieur de l’organe dans une épaisseur qui varie de 1 à 3 millimètres. Cette partie, comme le reste de l’organe, çst enveloppée d’une coque d’un blanc nacré, résistante, comme fibreuse. Tout le reste de la coupe présente, d’une part, une matière grise, de consistance ferme, formant une sorte degangue, d’autre part, des noyaux jaunes de consistance caséeuse. La matière grise formant gangue est légèrement translucide comme de la corne, homogène, uniforme, sans trace de vaisseaux. Sa consistance rappelle assez bien celle du fromage de Gruyère; sa cassure est nette, nullement granuleuse. Les noyaux, d’une forme sphénoïdale ou ovoïde presque parfaite, sont au nombre de cinq dans la capsule gauche et de quatre dans la droite. Leur volume varie entre celui d’une petite aveline et celui d un pois. Leur consistance est aussi variable depuis celle de la crème jusqu’à celle du mastic de vitrier. Leur couleur est d’un jaune blanchâtre, absolument semblable à celle des noyaux caséeux
du poumon. Très-nettement distincts de la gangue même dans laquelle ils se trouvent, ces noyaux ne sont entourés d’aucune enveloppe. Leur masse est homogène, friable, parfois même semiliquide et complètement dépourvue de vaisseaux.
Les nerfs de l'abdomen, isolés avec soin, ne présentent à l’œil nu aucune particularité. Etudiés au microscope à l’état fraisjet par dissociation, on ne trouve rien d’anormal, ni dans les grands et petits splanchniques, ni dans les pneumogastriques, ni dans le plexus solaire et les ganglions semi-lunaires, ni entin dans les ganglions lombaires du grand sympathique qui ont été examinés tantducôté droit que du côté gauche.
Les muscles de la vie de relation présentent une pâleur et une flaccidité très-grandes. Etudiés au microscope à l’état frais et par dissociation, on trouve, tant sur les muscles de la poitrine que sur ceux de l’abdomen, un certain nombre de libres présentant la dégénérescence graisseuse encore peu avancée, mais non douteuse. Prenant la moyenne d’un nombre assez considérable de préparations, on peut admettre que près de la moitié des libres présentent l’altération graisseuse à des degrés divers. Les fibrilles élémentaires se distinguent avec moins de netteté; la striation transversale surtout est moins visible que sur les libres encore saines. Dans l’intérieur même des fibres musculaires se voient des granulations trèsréfringentes, d’une couleur un peu plus foncée que la libre musculaire elle-même, accumulées en nombre variable, parfois même tellement nombreuses qu’elles remplacent la plus grande partie du tissu musculaire lui-même. Le myolemme ne présente rien de remarquable ; le tissu cellulaire interii bril la i re ne présente pas non plus de modifications.
La peau et les muqueuses présentent une coloration qui résiste aux frottements, comme elle a résisté aux bains sulfureux répétés. La peau, disséquée avec soin, 'permet de reconnaître que la matière pigmentaire ne siège ni dans l’épiderme ni dans le derme, mais bien entre ces deux couches cutanées dans le corps muqueux de Malpighi; que de plus le tissu cellulo- graisseux sous-jacent ne contient pas de pigment.
A Y avant-bras droit on trouve l’abcès reconnu pendant la vie; il n’existe pas de pus dans les masses musculaires.
Le pus blanc-jaunâtre est très-épais, floconneux et sans odeur. Cette collection purulente qui entoure l’os est située sous le périoste, immédiatement sur l’os; sa longueur a environ A centimètres. Au point où elle s’arrête en haut comme en bas, le périoste
présente un épaississement clans le point où il se continue avec le périoste normal. Lorsqu'on a disséqué l’os et qu’on l’a séparé du périoste, on voit qu’au niveau de l’abcès il paraît plus gros, ce qui est dû à ce que la surface de l’os présente des formations osseuses nouvelles ou exostoses qui sont surajoutées, et qui consistent dans des crêtes ou aiguilles irrégulières de substance osseuse, séparées par le tissu médullaire.
Sur une section de Los à ce niveau, on voit d’abord la direction de l’exostose périphérique, dont les lamelles sont généralement perpendiculaires à la surface de l'os. Ce tissu de nouvelle formation a, dans les points où il est le plus épais, 1 millimètre. De plus, la couche de substance osseuse, dure, superficielle et primitive de l'os, est modifiée. Là en effet on voit, sur une section, que le tissu au lieu d’être compacte et éburné, est traversé par des canaux médullaires très-dilatés qui sont remplis de moelle- embryonnaire.
En regardant la surface extérieure de l’os, on trouve de gros orifices en rapport avec l’augmentation du volume des vaisseaux de l’os. Ces altérations sont, d’après M. Cornil (1), parfaitement caractéristiques de l’ostéite chronique. 'C’est la forme d’ostéite qui répond le mieux à ce qu’est pour les autres organes la dégénérescence caséeuse.
Le rachis présente dans la région lombaire une déviation trèsaccentuée à droite et en avant. Dans l’impossibilité d’étudier les os eux-mêmes, nous avons seulement observé que les organes voisins ne présentaient aucune adhérence avec eux et que leur dissection ne faisait découvrir rien d’anormal, qu’enfin le périoste conservait son degré ordinaire d’adhérence et que la consistance de l’os ne paraissait nullement modiliée.
Ajoutons enfin que le détroit supérieur présente une déformation ancienne. La ligne qui va du milieu du promontoire à. la symphise pubienne se dirige très-obliquement en avant et à droite, partageant le détroit supérieur en deux portions dont la droite est plus étroite d’avant en arrière et transversalement, tandis que la gauche présente une ampleur beaucoup plus grande selon ces deux dimensions.
G décembre 1875.
Elude au microscope due à l’obligeance de M. fe docteur G. ïïayern, agrégé, médecin des hôpitaux, etc.
« -1° Les nerfs splanchniques et les gang lions semi-lunaires ne présentent au microscope aucune alteration appréciable.
(1) Communication orale.
2® Capsule surrénale droite. — Coupes obtenues par la méthode ordinaire et colorées par le picro-carmin.
Enveloppe fibreuse extrêmement épaissie. Tout le tissu est hyperplasie d’une manière dilï'use et très-prononcée. Ce tissu altéré, analogue à celui des viscères atteints de cirrhose est infiltré d'un grand nombre de petites cellules ressemblant à des éléments lymphoïdes.
Dans les couches périphériques de la capsule, les cloisons conjonctives circonscrivent des espaces arrondis , alvéolaires , dans lesquels on retrouve un bon nombre de cellules propres , analogues à celles d'une capsule surrénale normale.
Dans les parties plus centrales le tissu conjonctif est plus embryon naire et il est infiltre d’amas irréguliers, non circonscrits, composés de cellules propres aux capsules surrénales.
Outre cette sorte de sclérose interstitielle, on voit très-nettement dans l’épaisseur de l’enveloppe libreuse et dans les couches périphériques de l’organe des amas cellulaires très-circonscrits, la plupart dans le voisinage d'un vaisseau. Ce sont là très-certainement des tubercules.
Plus près du centre de la coupe, on aperçoit des amas opaques bi.n limités, offrant tous les caractères des masses caséeuses. Quelques-unes de ces ma>ses arrivent jusqu’au contact de l’enveloppe fibreuse. La plupart d’entre elles contiennent de nombreuses cellules propres encore faciles à reconnaître; mais l’arrangement de ces cellules est tout à fait irrégulier et indescriptible.
La capsule surrénale est donc atteinte d’ inflammation chronique interstitielle généralisée (sorte de cirrhose)-, elle contient, de plus, des granulations tuberculeuses parfaitement caractérisées. »
SYMPTOM ATOLOG1E.
Tons les auteurs distinguent trois périodes dans l’évolution de* la forme ordinaire de la maladie bronzée d’Adnison : période du début, période d’état, période cachectique ;
lre période. — Dans la forme la plus ordinaire de la maladie, le débat est insidieux. On en a observé trois types différents. Le plus souvent un affaiblissement général, un malaise profond, une grande fatigue déterminée par des travaux de peu d’importance, tel est le premier indice qui révèle la maladie dans plus de la moitié des cas. Parfois aussi c’est l’amaigrissement ou l'anémie qui ouvre la scène : c’est le type qu’on pourrait appeler le type asthénique du début . Dans une autre série de faits, beaucoup moins nombreux que les précédents, on observe presque en même temps, d’une part des nausées, puis des vomissements et d’autres troubles gastriques, et d’autre part des douleurs dont le siège peut être les lombes, l’épigastre, l’épicrâne, et moins fréquemment les parois thoraciques, les membres ou le corps tout entier : c’est le type douloureux du début.
Il est beaucoup plus rare de trouver dans les observations la mélanodermie notée comme symptôme du début. Il faut peut-être l’attribuer à ce que ce symptôme n est pas reconnu habituellement des malades euxmemes. G est souvent, comme pour notre malade, une
personne étrangère qui la fait remarquer d’abord. Quoi qu’il en soit, le type mêlanoclermique du début est le plus rarement noté.
Nous n’insistons pas sur ces débuts exceptionnels une fois signalés soit par des convulsions, soit par de la chorée, soit par une grande excitation nerveuse, soit enfin par de l’ictère. Ges faits peuvent être de simples coïncidences.
Quel que soit le type du début, à cause de sa marche insidieuse et aussi à cause des circonstances qui l’accompagnent, ce début est souvent ignoré.
La maladie débute-t-elle après un travail excessif, à la suite d’un surmenage quelconque ; l’asthénie est attribuée à cette cause. Le sujet est-il déjà tuberculeux, ou bien offre-t-il une prédisposition tuberculeuse manifeste, (ainsi qu’on l’observe dans le plus grand nombre des cas), les symptômes douloureux et gastriques sont attribués à l’état antérieur.
Toutefois, on a noté que dans les cas on la maladie doit suivre une évolution rapide, le début, loin d’être insidieux, est brusque et d’une violence telle que, par les symptômes gastro-intestinaux, ce début a pu faire naître le soupçon d’un empoisonnement ou d’une attaque de choléra. Nous reviendrons sur ces faits qui, bien qu’ils se rapportent à la maladie bronzée d’Addison, ne peuvent être rangés dans la forme commune de cette maladie.
2e période. — Lorsque la maladie présente un ensemble symptomatique bien caractérisé, ce qui domine est la dépression qui ne tarde pas à s’emparer du malade. Nous ne pourrons que reproduire ici ce que nous avons relaté dans notre observation, qui concorde sur ce point avec la description de M. Hayem et de M. Dreyfous. Toujours couché sur le dos, indifférent à ce qui se passe autour de lui, conservant un regard intelligent, mais
accablé par "une somnolence continuelle, le malade paraît extrêmement fatigué. Il parle peu, ne fait aucun mouvement, comme s’il était trop épuisé pour se remuer, pour boire et manger, et même pour répondre aux questions qui lui sont faites. L’énergne de l’âme lui manque autant que la vigueur du corps. Bien qu’il ne soit nullement indifférent, le malade ne s’inquiète pas, fait rarement des demandes et, quand on l’interroge sur son propre étal, ce n’est qu’à force d’insistance qu’on obtient des renseignements. Encore les réponses sontelles presque toujours courtes et interrompues par la nécessité de prendre du repos. Cet état de dépression profonde n’est pas également bien caractérisé dans toutes les observations. Il est un fait remarquable, c’est que, sites douleurs peuvent manquer, comme dans le cas de notre malade; si les vomissements peuvent manquer, ainsi que plusieurs médecins l’ont observé; si la mélanodermie elle-même peut manquer, ainsique nous le dirons plus loin, le symptôme asthénie est relaté dans toutes les observations et souventcomme le plus important. Aussi reconnaissons-nous toute la valeur de cet aphorisme de M. Bail : a V asthénie est le caractère essentiel de la maladie bronzée d'Addison. »
En même temps que ce symptôme asthénie, apparaissent 1 amaigrissement et /’ anémie. Quand il survient dès le début, cet amaigrissement donne de grandes inquiétudes au malade. 11 survient rapidement sans privations, sans surmenage de la même manière qu’on l’observe parfois avant que se manifestent les premiers symptômes d’une phthisie à marche rapide. Une différence cependant contribue à augmenter l’inquiétude du malade et a tenir en éveil 1 attention du médecin,
c’est qu’il n'existe ni diarrhée, ni sudation abondante pour expliquer une émaciation si rapide. Ce symptôme n’est pas toujours relaté par les observateurs. Il est certain qu’il manque parfois, mais bon nombre d’observations sont absolument muettes sur ce sujet.
L 'anémie manque plus souvent encore que l’amaigrissement. J, a pâleur des tégmmenls dans les parties qui ne sont pas pigmentées est rarement indiquée. Les souffles vasculaires, souvent recherchés, manquent dans un bon nombre de cas. Les palpitations ont cependant été signalées 3 fois. Les vertiges sont notés? fois; et on cite 9 fois la syncope. D’ailleurs, une seule des trois observations que contient ce travail donne des sigmes d’anémie.
Les symptômes gastro-intestinaux sont beaucoup plus ordinaires dans la forme commune delà maladie bronzée d’Addison. Dès le début, l’appétit est languissant; peu à peu le malade exprime une répulsion prononcée pour certains aliments : la plupart ont la viande en horreur. Il arrive toujours un moment que presque tous les observateurs ont sigmalé, où le malade éprouve une répugnance absolue pour toute alimentation. C’est alors que la déglutition devient difficile. Il arrive même, comme chez notre malade, que la vue, l’idée même des aliments, produit une impression profondément pénible.
Parmi ces symptômes du système g*astro-inteslinal, celui qui atlire toujours le plus vivement l’attention est le vomissement. Ce symptôme est tellement fréquent qu’il est sigmalé dans près des deux tiers des cas. Il survient brusquement, presque sans prodromes, ordinairement le matin, avant tout travail et très-peu de temps après le lever. S’il n’était notablement moins pénible-
aurait une grande ressemblance avec le vomissement pituiteux des alcooliques. Les matières rejétées sont, en efTet, toujours muqueuses, filantes, d’une transparence parfaite, incolores, ou bien dans quelques cas colorées par la bile. Ordinairement peu prolonges, les efforts ne laissent après eux aucun surcroît de fatigme.
Du côté des intestins, la constipation est la règde; la diarrhée est exceptionnelle.
Vers cette époque, ordinairement un peu plus tard, se manifestent les douleurs. Ces douleurs n’existent pas dans tous les cas, témoin le cas de notre malade.
Leur siég'e est très-variable. Le plus souvent lombaires, ces douleurs peuvent exister à l’épig'astre, se limiter à l’hypochondré droit, à une épaule, ou bien elles peuvent se répandre dans les membres. Parfois, enfin, elles existent à la fois dans toutes les parties du corps et sur tout à l’abdomen. Ainsi que nous l’avons observé chez notre malade, l’hyperesthésie tant des téguments que des org-anes profonds est telle que l’on peut se demander si une péritonite n’est pas survenue. Enfin, parmi les symptômes douloureux, nous citons la céphalalgie avec sentiment d’éclatement, de brisement de la tète, qui est si pénible pour un bon nombre de malades. Nous n’insistons pas sur ces douleurs, dont on a observé un cas pour l’abdomen, un cas pour les parois thoraciques, et un cas pour le pli ing’uinal.
Un autre symptôme attire l’attention de tous ceux qui approchent le malade, c’est la mélanodermie . Dans la forme commune de la maladie bronzée d’Addison, la mélanodermie est ordinairement générale. 11 existe cependant des faits de mélanodermie partielle, et deux
des observations que contient ce travail viennent s’ajouter à ces faits. Partielle ou 'générale, la pigmentation ne présente pas partout la même intensité. Le visage, le col, la face dorsale des moins, parties plus exposées au contact de l’air et à l’influence de la lumière, sont toujours d’une teinte plus foncée. Il en est de môme de toutes les parties du tégument où le pigment se dépose plus abondamment chez le nègre ou chez les hommes de race blanche dont la peau est normalement colorée : tels sont les aréoles du mamelon, les parties génitales, le pourtour de l’ombilic, la peau des aines, de l’aisselle, celle du pubis. Cette accumulation de pigment est artificiellement provoquée ou augmentée par les excitants extérieurs, les révulsifs, quels qu’ils soient, et surtout par les vésicatoires. Chez notre malade, nous avons pu observer aussi, — détail omis dans la relation, — une accumulation notable de pigment autour d’une plaie consécutive à une eschare sous le grand trochanter droit.
L’évolution de ces plaques pigmentaires est trèsremarquable. Elles débutent d’une manière uniforme dans la grossesse, dans les cas de pigmentation chez les phthisiques, et dans la forme commune de la maladie bronzée d’Addison. C’est du reste à peu près de la même manière que débute la pigmentation du petit nègre, sorti blanc du sein de sa mère. Une plaque de couleur café au lait apparaît vers le milieu du nez, s’étendant à droite et à gauche sous les orbites. Ordinairement après, mais quelquefois avantcette tache nasale, se forment uneou plusieurs taches semblables surle front, puis sur les joues et surle menton. D’abord parfaitement isolées, présentant des bords nettement distincts et une teinte uniforme, ces plaques s’étendent peu à
peu, se touchent et finissent par se confondre en formant un masque complet. Les paupières sont habit uelementindemnes, et la coloration s’arrête aussi dans un bon nombre de cas à quelques millimètres de la racine des cheveux. Quant à la barbe, elle fait dans certains cas une sorte de barrière de la même manière que les cheveux, même quand elle a été rasée ; dans d’autres cas elle n’empêche pas la pigmentation de se généraliser à toute la face. Quant aux poils des régions axillaire, inguinale, et des organes génitaux, loin de diminuer la pigmentation, ils semblent contribuer à l’augmenter. Parmi les parties pigmentées de la peau, nous devons citer comme plus noires celles qui sont aussi d’une couleur plus foncée, chez les noirs et spécialement sur la face, les pommettes et sur les mains, les parties qui recouvrent les articulations. La mélanodermie asthénique ne se borne pas au tégument externe; elle s’étend toujours plus ou moins aux muqueuses. C’est là un caractère que M. Jeannin présente comme le plus important parmi ceux qui distingent la pigmentation cutanée desphthisiquesde la maladie bronzée d’Addison. Cette pigmentation se présente sur la muqueuse buccale, tant gingivale que labiale, linguale et palatine, sous forme de taches disséminées d’une couleur tantôt jaune, tantôt d’un jaune brunâtre, d’autres fois, parfaitement noires. Sur la langue on voit le pigment envahir le derme et les papilles. Sur la voûte palatine, ces taches donnent une apparence qui rappelle le palais de certaines races de chiens. La muqueuse conjonctivale est ordinairement épargnée par le pigment, et sa blancheur, souvent augmentée par l’anémie, exagérant le contraste, contribue plus que tout le reste à donner au
malade l’aspect d’un mulâtre. On cite cependant quelques cas de mélanodermie d’une couleur très-foncée sur tout le corps, qui n’ontpas épargné lamuqueuse conjonctivale. Enfin, la muqueuse qui tapisse les petites lèvres et l’entrée du vagin, ainsi que celle qui recouvre le gdand chez l’homme, prennent également une teinte violacée, d’abord par plaques distinctes, puis uniformément.
Les appendices épidermiques sont aussi intéressés. Les cheveux deviennent plus noirs et aussi plus cassants. On ne cite qu’un seul cas de coloration des dents. 11 n’existe aussi qu’une seule observation de coloration des ongdes. Aussi la blancheur parfaite de la lunule a-t-elle été indiquée pour distinguer toujours sûrement la mélanodermie pathologique de celle qui est normale chez les nègres.
La coloration peut présenter toutes les nuances, depuis le jaune brunâtre (café au lait) jusqu’au noir de jais. Mais on peut dire qu’il est exceptionnel de rencontrer une couleur qui ressemble véritablement à celle du bronze (1).
Cette coloration présente des bords confus, sans netteté; elle se continue avec les parties saines en présentant successivement toutes les teintes de moins en moins foncées, qui s’observent sur diverses autres parties du tégument. La peau ne présente aucune élevure,
(1) C’est pour ce motif et aussi parce que c’est attribuer une importance plus grande au symptôme mélanodermie qu’au symptôme asthénie; c’est pour ces deux motifs que M. B. Bail trouve fâcheux de se contenter de la seule dénomination de bronzée pour caiactéiiseï celle maladie. Avec plus déraison, M. Jaccoud propose le nom de mélanodermie asthénique. Mais, l’usage faisant loi, nous avons accepté le nom de maladie bronzée d’Addison.
aucune crevasse ni fissure; à moins de circonstances spéciales, comme dans le cas de notre malade, il n’y a aucune exfoliation. La particularité la plus remarquable que présente la peau est sa sécheresse, qui est o rd i n ai rement très - gran de .
La peau est moins souple; elle ne se rétracte plus avec la même facilité qu’à l’état normal dans le sens de la flexion ; mais, au contraire, elle se plisse sans que son étendue soit diminuée par la rétraction élastique normale. Celte particularité s’observait très-bien sur les doiarts et surtout sur l’abdomen de notre malade.
C’est probablement aussi à cet état de sécheresse parcheminée et de trop g’rande ampleur de la peau de la face qu'il faut attribuer l’apparence de vieillesse hâtive que présente le visage de certains de ces malades.
Pour terminer ce qui touche à la mélanodermie dans cette maladie, nous ajouterons que, sur les parties les plus fortement pigmentées, on observe disséminées çà et là de très-petites taches pigmentaires, à bords nets, de forme irrégulière et d’une couleur noire comme , l’ébène.
Coloration plus ou moins foncée, débutant ordinairement par la face, toujours plus intense sur la face dorsale des mains et des doigds, sur la face et sur les parties normalement pigmentées, présentant des bords diffus, non accompagnée d’exfoliation ni d’éruption, ni de fissures, présentant les mêmes caractères sur les muqueuses buccale et génitale, telle est la mélanodermie dans la forme commune de la maladie bronzée d’Adclison.
Cette pigmentation peut manquer. Il est de règle que ce
symptôme ne soit pas le premier de la maladie ; il arrive Guermonprez. 4
môme dans un grand nombre de cas qu’il soit le dernier paru des principaux symptômes de la maladie. Que l’asthénie fasse des progrès rapides sous l’inlluence de causes diverses, et on comprend que dans quelques cas, la mort survienne avant que la mélanodermie ait eu le temps de se développer. C’est le cas de 29 parmi les 73 malades dont les observations réunies composent le 3e tableau de M. B. Bail ; nous reviendrons sur ce point. Ajoutons cependant que Greenhow a remarqué que la teinte est toujours d’autant plus sombre qu’elle a mis plus de temps à se produire, et que c’est dans les cas chroniques qu’elle acquiert son maximum d’intensité.
L’asthénie, dominant constamment l’ensemble, un certain deg'ré d’amaigrissement et d’anémie, une répugnance profonde pour les aliments, des vomissements gdaireux et une constipation opiniâtre, des douleurs lombaires et épigastriques, la mélanodermie que nous avons décrite, tel est l’ensemble symptomatique de la seconde période de la maladie bronzée d’Addison; la durée peut être de près d’une année. Dans la plupart des cas on observe peu à peu le passag*e à la période cachectique. Les symptômes g*astro-inteslinaux sont considérablement ag’gravés; s’ils avaient disparu, on observe leur retour. La débilité continue à laire des
progrès. Divers troubles circulatoires s’ajoutent à cet état; un pouls petit, faible, difficile à sentir, comme ondulant, présentant parfois quelques intermittences ; des vertig*cs (7 cas), des lipptliymies, des syncopes (9 cas), dès que le malade veut quitter la position horizontale; parfois même des tintements d’oreille, des troubles visuels s’ajoutent aux autres symptômes déjà si graves; enfin on voit apparaître le refroidissement des ex! rémi tés.
3° période : Dans la période cachectique tous les symptômes prennent un caractère de gravité, qui indique une issue funeste. L’étude du sang , indiquée par l’impossibilité de trouver à la maladie une localisation en rapport avec les symptômes, a été faite un bon nombre cïe fois et par des observateurs divers. Dans la presque totalité des cas le sang* a été trouvé normal. Toutefois, on trouve la leucocytose notée 7 fois, la mélanémie une fois, la chlorose une fois. Greenhowa noté une proportion plus grande que la normale pour les globules rouges du sang . M. Bail reconnaît dans cette particularité une différence considérable entre l’asthénie surrénale et l’affaiblissement qu’on observe dans les autres affections générales.
Tous les symptômes de la seconde période persistent avec une gravité plus grande. L affaiblissement est tel que le malade demeure absolument immobile. Les mouvements de ses yeux expriment presque seuls la conservation de l’intelligence. Le visage n’est plus qu’un masque passif. Le courage ou plutôt la force de parler arrive même à manquer. Le malade paraît indifférent et semble ne désirer que la tranquillité. Cet état, bien qu’il soit parfaitement distinct de celui des typhoïdes en état d’adynamie, justifie cependant l’expression d’abrutissement employée dans l’observation prise à l’Hôtel- Dieu. La répugnance pour toute alimentation demeure à son maximum; la langue perd tout enduit saburral, parfois elle se sèche. On a signalé dans quelques cas des fuliginosités des lèvres, des dents et de la langue. Quant aux vomissements, ils disparaissent habituellement pendant les derniers jours. La constipation persiste souvent : mais dans quelques cas elle est rempla-
cée par une diarrhée abondante , qui précipite l’issue funeste.
La température s’abaisse de plus en plus; le refroidissement des extrémités g'ag-ne progressivement vers la racine des membres; le pouls est tantôt ralenti (Addison, Martineau), tantôt accéléré (Hayden, Macker, Ulrich); il peut varier de 64 à 140; mais il reste toujours irrég’ulier, inég’al, intermittent, petit et misérable. La respiration est quelquefois accélérée, cependant il n’y a pas de fièvre , sauf le cas excessivement rare de complications inflammatoires.
Enfin, on a sig-nalé une odeur cadavéreuse spéciale, comparableà celle du poisson pourri etGreenhowl’attribue à un commencementde décomposition pulride pendant le cours de cette longue agonie.
