ÉTUDE CLINIQUE

Avant d'aborder celle-ci, nous croyons utile de rapporter les observations des trois malades de M. Lamy. La première est {out à fait typique

Mme B.., 48 ans, souffre depuis 6 à S mois du poignet droil. La douleur augmente ; if v a certains mouvements qu'elle ne peul plus exécuter ; il lui arrive de licher un objet qu'elle tient. Elle à consulté plusieurs médecins qui l'ont tous traitée pour rhumatisme, car elle à loujours eu des douleurs articulaires et ses parents présenlaient des douleurs dites rhmaltismales. Les douleurs articulaires qui se sont manifestées notamment dans les genoux, les coudes el les deux sterno-claviculäires ont été très améliorées par la piperazine, mais au contraire, le poignel s'aggrave. IE semble done qu'il ne s'agisse pas d’une manifeslalion arliculaire de même nalure.

Actuellement ‘octobre 1927), Mme B.., n'élail son poignet droit, se déclare très bien portante. Elle n'est plus réglée depuis quelques mois. Jamais de pertes blanches. À cu trois enfants ef a fait trois fausses couches. Exanien du sang, Bordet-Wassermann négatif. A subi, il v a dix ans, une légère opéralion sur le col ulérin, mais ne donne aucun détail. /

L'examen du poignel proprement dif ne montre rien d’anormal. Pas de gonflement antérieur ou postérieur, lous mouvements possibles, aucune douleur par la pression sur l'interligne. Mais en remontant le long du bord externe du radius, à » cm. environ au-dessus de la styloïde, on sent une petite luméfaclion. La pression, à cet endroit, est extrêmement douloureuse et l’on se rend compte

que les mouvements d'abduelion du pouce provoquent celle douleur.

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Aucune douleur, pas de gonflement le long des gaines, pas de elanglion épitrochléen. Je ne crois pas qu'il s'agisse d’une synovite

Liberculeuse.

Aucun signe radiographique, pas d'ostéile, pas de périostite. J'hésite entre l’aï crépitant et la tendosynovile de De Quervain. La malade a déjà subi des traitements divers : massages, bains élecl'iques, pommades, ele. Elle est décidée à subir une petite inter-

veution chirurgicale.

Celle-ci a lieu de 25 octobre 1927. J’incise sur la tuméfaction et je trouve un trousseau fibreux qui enserre les tendons du long abducteur et court extenseur du pouce.

Je l’incise longitudinalement, les tendons s'en échappeni.

J'excise toute la virole fibreuse sur un centimètre environ de longueur. Suture des plans superticiels.

Rien à signaler dans les suites opératoires.

La malade à encore ressenti des douleurs dans certains mouvements du poignet. Celle-ci se sont atténuées progressivement el la auérison est survenue définitivement. Depuis lors, c’est-à-dire depuis

quatre ans et demi, elle s’est maintenue.

Les deux autres malades présentent le mème tableau clinique. En voici en un mot l’histoire.

VNme X..., 70 ans. Souffre du poignet droit depuis un an. Léger L?

gonliement exlerne, très douloureux à la pression. La famille, en raison de l’âge, craint un osléoscarcome.

La radiographie est lout à fait négalive, ce qui permet d'éliminer celte éventualiié ; élant donné l’anciennelé de la lésion, je pense à la lendosynovite.

Des applications hydrominérales ont amené une sédation des dou-

leurs qui est suffisante pour que la malade se considère comme guérie,

iris i, dé

La lioisième est une jeune fille de 21 ans, coulurière. Depuis quelques mois elle souffre de façon intermittente du poignet droit. Je localise la douleur sur le bord externe du radius et je sens nettement une petile tuméfaclion sur le trajet des lendons court extenseur, long abducteur.

J'ai essayé le (railement par la radiothérapie. Les douleurs se sont allénnées el la malade à repris ses occupations habituelles après

ur mois de irailement.

Comme nous l'avons vu dans les observations précédentes, la malade (car l'affection frappe surtout le sexe féminin) consulte parce qu'elle souifre du poignet. C’est cependant l’apophyse styloïde radiale qu'elle montre quand on lui demande de préciser le siège maximum des douleurs.

Parfois, le symptôme est apparu brusquement ; plus souvent il s'est développé peu à peu. Fréquemment, existe un traumatisme dans les antécédents immédiats ou rapprochés. À la base de la styloïde, sur sa face externe, elle éprouve une douleur vive, pongitive, une sensation de brûlure ou de déchirement : il y a des irradiations descendantes qui vont vers le dos du pouce et ascendantes qui suivent le bord externe de l'avant-bras et peuvent exceptionnellement monter jusqu'à l’épaule. Elle s’exaspère souvent la nuit et dans la journée à l’occasion de l’abduction et de l'extension du pouce ; aussi gène-t-elle considérablement la couture, le tricotage, l'écriture, le piano, etc... Quelquefois, cette douleur : subit l'influence défavorable des changements de temps et du refroidissement. Parfois son acuité est telle, que tous les mouvements du pouce et du poignet déclanchent des paroxysmes intolérables et que l'inté-

ressée doit avoir recours à l’immobilisation par une écharpe ou un plâtre : c’est dans cette forme suraiguë qu'il lui arrive de laisser tomber l’objet qu'elle vient de saisir. Il en fut ainsi chez la première malade de M. Lamy.

En touchant du bout du doigt le point styloïdien, nous provoquons une douleur exquise : elle arrache une grimace de la malade qui retire instinetivement la main. Assez souvent à ce foyer algique répond une saillie souscutanée, allongée verticalement sur un ou deux centimètres, de forme ovalaire, de consistance ferme, qui adhère fortement à l'os : son volume reste habituellement modéré et il est très rare qu'il atteigne les dimensions d’une grosse noisette (Marion). Dans deux faits de Laroyenne et Bouysset, la tuméfaction siégeait plus haut, à plus de deux travers de doigt au-dessus de La « styloïde » : pour ces deux auteurs «elle représenterait la terminaison des corps musculaires du long abducteur et court extenseur contracturés pour la souffrance que leur fait éprouver la constriction, l’étranglement de leurs tendons ».

Jamais on ne constate ni rougeur, ni chaleur de Îa peau, ni adénopathie sateilite. Dans quelques observations existait au début un peu de crépitation sèche à la hauteur de la styloïde ; il en avait été ainsi chez une des malades de De Quervain.

Explorons [a mobilité du poignet ; si nous procédons avec douceur, l'extension, la flexion, l’adauction, l’abduction, la circumduction, la pronation, la supination, liant passives qu'actives, s’exécutent librement : radiocarpienne et radio-cubitale inférieure ont gardé toute leur souplesse. Mais prions le malade de porter en abduction Je pouce étendu, dans l'attitude qui creuse la

tabatière anatomique ; nous réveillons aussitôt la douleur styloïdienne caractéristique ; parfois dans les cas très aigüs elle survient à l’occasion de l'extension, de la flexion et de la supination de la main.

La radiographie est toujours négative : le squelette du poignet ne montre aucune anomalie. C’est la règle : elle admet cependant quelques exceptions, car il existe parfois une légère réaction périostique du radius (Schneider). Dans un cas de Weissenbach, le chirurgien trouva à l'intervention une plage d'ostéite et procèda à un grattage. Mais c’est là une exception.

Abandonnée à elle-même, la tendosynovite n’évolue jamais vers la suppuration, la fistulisation ou l’enraidissement. Habituellement, elle passe à la chronicité. Au début, soit d'emblée, soit plutôt au bout de quelques semaines ou de quelques mois les signes sont à leur acmé : la douleur intense au point que ses paroxysmes nocturnes empêchent le sommeil et que le simple frôlement de la manche sur la styloïde détermine des élancements insupportables, la tuméfaction sous-cutanée plus saillante, l’impotence fonctionnelle assez grande pour entraver indifféremment tous ia mouvements du pouce, voire même de la main.

En vieillissant, cette sémiologie perd de son acuité ; elle reste cependant assez franche pour gêner sérieusement l’activité de la malade, bien que celle-ci ait appris à truquer pour éviter les mouvements algogènes. Cette évolution chronique est coupée d’accalmies notables : peut. être la guérison spontanée peut-elle survenir après des mois ou des années à une échéance impossible à fixer.

À côté de cette forme prolongée habituelle, il y a, en petit nombre des cas bénins, durant huit, dix jours,

ETS

comme ceux qu'avait rencontrés Marion ; malgré la constance de la saillie sous-cutanée, ils cédèrent rapidement à un vésicatoire et à une compression ouatée.

Mentionnons Îes cas beaucoup plus rares où laffecüon se bilatéralise, les deux styloïdes étant prises successivement à quelques mois d'intervalle (Laroyenne) ou encore l'association possible avec le « doigt à ressort » (Reschke).

Ainsi qu'il résulte de cette étude sémiologique, la tendosynovite chronique sténosante est une affection facile à reconnaître : il suffit pour cela de reconnaître son existence. Il est facile de l'identifier grâce à son crigine traumatique habituelle par choc violent, isolé ou fatigue, à son évolution prolongée, à la présence du point styloïdien, à l'exaspération de la douleur spontanée au cours de la nuit ou provoquée par la palpation et l'abduction-extension du pouce, à l'existence fréquente d'une tuméfaction sous-cutanée. Il faudra également faire état de quelques signes négatifs : pas de rougeur ni de chaleur de la peau, pas d'adénopathie satellite, habituellement pas de lésion décelable par la radiographie.

Avec quelles autres affections peut-on confondre la tendosynovite de De Quervain ?

Douleur et tumeur font immédiatement penser à une affection osseuse. Fissure ou fracture de la styloïde radiale, ostéomyélite aiguë ou chronique, periostite, ostéosarcome, ostéïites de toute nature : autant de diagnostics qu'on ne cite plus que pour mémoire. Si les signes cliniques par eux-mêmes n'étaient assez marqués pour trancher un diagnostic hésitant la radiographie leverait tous les doutes en montrant l'absence totale de lésions osseuses. Un point cependant pour l'ostéo-arthrite tuberculeuse : Ia confu-

sion dans ce cas serait particulièrement regrettable de par ses conséquences, pronostics et thérapeutiques. Aussi De Quervain, Marion, insistent-ils beaucoup sur cette cause d'erreur. S'agirait-il d’une ostéo-arthrite bacillaire du poignet ? Non, car l’os même n'est pas douloureux, le poignet non déformé garde sa souplesse, alors que certaines positions du pouce déclanchent une souffrance ès particulière ; il n’y a ni atrophie musculaire, ni adénopathie sus-articulaire, ni altération squelettique aux rayons X.

La localisation de l'affection au niveau d’un point riche en synoviales tendineuses impose l’idée d’une synovite el l: deux affections importantes sont à éliminer : l’aï crépitant et la synovite tuberculeuse.

L’'aï crépilant survient dans les mêmes circonstances étiologiques que Ia tendosynovite ; mais sa durée beaucoup plus brève, n'excède pas 15 jours, la crépitation prend une importance de premier plan, la douleur et le gonflement sont situés plus haut, l'organe séreux intéressé étant le plus souvent la bourse qui sépare les tendons des radiaux du long abducteur et court extenseur du pouce.

Quant à la synovile luberculeuse, jamais elle ne reste à l’état de tumeur aussi localisée. Elle à tendance à s'étendre en haut, en bas, le gonflement gagne de proche en proche, la peau est infiltrée, souvent chaude et fa douleur est plus sourde, plus diffuse. Il y à le bruit de chaînon caractéristique de la synovite à grains riziformes. Une synovite tuberculeuse qui présenterait une douleur aussi aiguë que celle de la maladie de De Quervain aurait une marche très accélérée : elle s’abcèderait rapidement et fistuliserait. Les ganglions satellites seraient intéressés.

En résumé, le diagnostic de la tendosynovite de De Quervain n'offre point.de grosses difficultés, à condition toutefois que l’on y pense.