C. SYMPTOMATOLOGIE ET EVOLUTION

Nous avons vu dans le chapitre du Diagnostic, l’ensemble des symptômes apparents, visibles et tangibles sous les divers aspects que présente l’étude clinique. Il nous reste à voir ici quelques détails annexes dans l’évolution du Pied de Madura.

Cest la nécessité, rarement par douleur, mais souvent par encombrement, qu’on me passe le mot, et les dernières limites de l’évolution pathologique, qui amènent les malades devant les médecins.eAussi, pour ce qui est du début, nul n’a pu le suivre encore ; et 1l faut s’en rapporter au récit, qu’on doit diriger pour ne pas faire fausse route et se livrer à d’erronées interprétations. Carter seul, pour la défense de sa cause, raconte ce début, mais en des termes qui ne paraissent rien moins que fantaisistes. Collas, dans ses prudentes et toujours bien pondérées appréciations, le juge ainsi : n'est-ce point là plutôt une vue de l'esprit qu'un ensemble de faits sérieusement constatés ?

Minas a pris pour ce début celui d’une autre affection; Fierney- Aïtchison, Pa confondu avec la période d'état ; Eyre et Biddie sont

plus d'accord avec Collas. D'abord une ou plusieurs tubérosités, disent-il, sur un point du pied, augmentant peu à peu et très lentement de volume, sans gêner, pendant très longtemps autrement, que par leur poids, puis ulcération. Collas, dans sa leçon, distingue une période de dépôt ou de crudité et une période de ramollissement. La première, pour lui, consiste en tuméfaction d’une partie des os du pied, et l'apparition d’une ou plusieurs tubérosités se développant simultanément ou successivement sur un ou plusieurs points ; elles sont dures et indolores; leur évolution ou apparition ne semble s'accompagner d'aucun trouble dans les fonctions. Le pied se tuméfie très lentement. Cela est exactement, mot par mot, ce qui s’est passé chez le sujet de notre observation. Je dois d’autant plus le répéter, que pour les médecins anglais, l'affection à pour point de départ les tissus superficiels ; Collas incline, au contraire, à la rapporter à une lésion profonde dès le début. C’est absolument notre façon de voir ; l’interprétation, que nous proposerons plus loin, sur le mécanisme des processus, l’expliquera longuement, en s'appuyant sur des faits précis et acquis à la science par Nélaton, Billroth, Mitchell, Charcot, etc.

La période d’état est mieux connue. Cependant elle a donné lieu jusqu'ici, nous en sommes persuadé, à bien des erreurs de diagnostic en faveur de l’éléphantiasis ou la lèpre. Et pourtant il est facile de les éviter en ayant présents à l’esprit ces deux caractères tranchés du Pied de Madura: volume double, triple, quelquefois plus, de l’état normal, et augmentation de volume dépendant beaucoup plus des parties dures profondes, que des tissus mous qui recouvrent les os hyperostosés de la région atteinte. Nous avons donné en détail les caractères de forme, d'aspect, d'accidents topographiques, ainsi que les modifications apportées à la locomotion avec le diagnostic ; inutile d’y revenir.

Collas a rencontré toujours, et les Anglais n’en disent rien, un énorme gonflement des ganglions inguinaux du côté malade. La sensibilité est conservée, dit-il; nous pensons que ces signes n’appartiennent qu'à certaine date de l’évolution ou à certaines formes variables peut-être avec les tempéraments lymphatiques ou ner-

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veux. Dans notre observation, ils avaient des caractères spéciaux concordant dans ce sens. Les fistules, plus ou moins nombreuses suivant la variété ou l’âge du pied, sont, dans le cas de période de destruction bien nette, directes et profondes ; le stylet les parcourt facilement pour s'arrêter soit sur un reste d’os friable et mou, qu’il pénètre sans effort, soit dans l'épaisseur fongueuse des parois d’une cavité pyogénique. |

À l’œil, le pus est ichoreux, souvent fétide, jaune grisâtre, mal lié et granuleux, grumeleux. Au microscope, les interprétations sont multiples, encore plus que les opinions. Collas n’y a observé, ainsi que l’illustre Robin, dont nous apprenons la mort en traçant ces lignes, rien qu’il put rapporter à des fragments de mycélium ou à des spores. Carter y a découvert son chionyphe. N’insistons pas et attendons de nouvelles recherches.

Remarque importante à faire ici. Le processus du Pied de Madura n’a rien d’inflammatoire durant toute sa première période. À la seconde, ramollissement, poussées phlegmasiques passagères, ralentissement général, mais la température locale restant toujours normale, nous pourrions presque dire froide. Rien d’aigu. Evolution franchement lente et chronique, sans toutefois d'autre cachexie que celle, très simple et non spécifique, comme on l’a pensé à tort, de toutes les maladies lentes se terminant par suppuration froide, par fonte des os.

La localisation observée presque uniquement au pied et à la main par la plupart des auteurs, n’est pas absolument dévolue à ces seules régions. « Ce caractère, dit une note de la rédaction des Archives de médecine navale, t. IT, p. 72, comme celui de l’endémicité spéciale à l’Inde, a besoin d’être mieux étudié, et demande de nouvelles observations. »

Les cas cités par Collebrook, dans lesquels la maladie avait tellement fait de progrès, qu'il fut obligé de pratiquer l’amputation pour empêcher le mal d'atteindre le genou, et notre observation personnelle, démontrent combien cette note, qui date cependant de 1864, avait raison. D'ailleurs, Eyre, Carter, Fitz-Patrick et Biddie ont trouvé l'extrémité inférieure du tibia malade. Collebrook, en 1854, et

Lowel, en 1856, ont amputé au-dessus du genou. Le D' Raddock, cité par Collas, a vu à Brangalore un individu dont les deux pieds étaient atteints. C’est une exception, rarissime, mais il faut la citer. Le D' Bourgarel a donné au musée de Toulon une pièce où la jambe participe aux lésions. La durée est fort longue, puisque l’amputation seule peut l’enrayer. Pas de tendance à la guérison par tous autres soins. Le pronostic, la terminaison et le traitement sont établis par ces quelques mots : nous n’y reviendrons pas. Ce dernier a obtenu, dit Collas, cent quatorze succès pour douze décès, soit 1/10, sur cent vingt-six amputations. :