QUATRIÈME PARTIE

Réflexions

Les dernières lignes ci-dessus et l’aspect monstrueux du pied figuré sur nos planches, nous amènent à poser la question suivante : Quelle est cette néoplasie, et a-t-elle des liens de parenté avec celles connues dans les travaux de pathologie, anciens ou modernes ?

Si, pour la majeure partie des études médico-chirurgicales, on peut remonter pour l'historique à notre illustre maître Hippocrate, il n’en est pas de même ici : nous l’avons déjà vu dans un chapitre précédent, les premiers travaux remontent à 1840. Tous ceux parus depuis et traitant directement de la matière ont été fouillés avec soin dans le courant de nos pages. Voyons maintenant dans les traités généraux s’il ne reste à glaner aucun épi.

Hypérostoses. — Heindenreich, dit, à leur propos : Il y a désaccord des auteurs sur ce mot. En général, c’est un épaississement des 0s sur toute leur circonférence et étendue. Le plus souvent, c’est la conséquence d’un travail inflammatoire ou réparateur de los, à l’inverse de Ce qui se passe dans les autres tissus ; ainsi, on l’observe à la suite d’ostéite, nécrose, périostite diffuse, etc.

Généralement le travail irritatif a duré très longtemps, et l’on voit alors Les os atteindre un volume considérable. — Leur texture

nr. ee.

offre une très grande irrégularité ; on remarque sur de bonnes préparations, qu’elle a été remaniée plusieurs fois.

Exostoses ostéogéniques. — Le même auteur indique A. Cooper comme les ayant signalées le premier. Il les nomma : Exostoses périottales cartilagineuses. Elles avaient pour lui leur point de départ dans le périoste entre celui-ci et l’os Cette opinion est acceptée par les auteurs du Dictionnaire en 30 vol., et ceux du Compendium de chirurgie. Nélaton les appelle Exostoses ostéocartilagineuses, et notre excellent parent, le D' Soulier, Exostoses ostéogéniques, ce qui indique nettement leur nature. (Thèse, Paris, 1864.)

Broca et Virchow ont des opinions voisines sur leur mode de production. Peu à peu le tissu se raréfie, devient spongieux; les espaces médullaires peuvent s’agrandir au point de constituer une cavité, (ne sont-ce point là, les Kystes de Carter ?), et celle-ci se met en communication avec le canal médullaire de los. Pendant que ces transformations ont lieu, la moelle osseuse, primitivement rouge, devient jaune, gélatiniforme. Quant à la couche corticale, elle disparait à l’époque où le développement de l’exostose est complet. Le volume et la forme de ces productions est essentiellement variable, mais peut acquérir les dimensions d’une tête de fœtus. Tantôt elles ont l'aspect de stalactites; plus souvent elles constituent des masses sphériques. Les exostoses ostéogéniques s’accroissent d’un côté par des couches osseuses, sous-périostiques.

Ostéite condensante. — Dans une deuxième terminaison de l’ostéite dite condensante ou ossifiante, les exsudats s'organisent, et les canalicules vasculaires, au lieu de s’amincir et de se dilater comme dans l’ostéite raréfiante, s’infiltrent de matière osseuse. Cette condensation de la substance osseuse dans les parties compactes et aréolaires des os, augmente beaucoup la pesanteur spéci-

fique de ces parties, qui atteignent parfois un poids très élevé. (Follin, p. 618.)

Périostite chronique. — Trois formes d'évolution : la résolution, la suppuration et dépôt osseux de nouvelle formation à la surface ;

car une périostite qui. date de. longtemps, ne reste . jamais ‘sans influence sur l’os. Comme lésions, les deux couchés du périoste ne peuvent plus être exactement distinguées : lune de l’autre, et se trouvent transformées en une masse lardacée, d’une consistance assez ferme ; au microscope; la membrane formée par un tissu conjonctif richement pourvu de. jeunes cellules et parcouru par des capillaires dilatés, plus ou moins augmentés en nombre. Ce périoste hypertrophié se détache plus facilement de la surface osseuse que le périoste normal ; los sous-jacent est couvert. de petites éminences d’une forme partieulière, analogue aux: stalactites. L’os:scié laisse voir, à cet endroit, que la substance corticale compacte est superposée d’une couche de substance osseuse poreuse, évidemment de formation récente, mais soudée très intimement avec la couche corticale. Quel est son mode de formation? L'activité du périoste nouvellement excitée est telle qu’elle existe avant l’achèvement de la croissance des os, lorsque des couches osseuses se produisent sans cesse et régulièrement à la surface interne du périoste. On pourrait donc nommer ce processus : périostite ossifiante ou ostéoplastique. Mais la surface osseuse joue un rôle important dans cette évolution. L'examen microscopique prouve que, dans ce cas, comme dans la suppuration et dans la formation des granulations à la surface de l’os, les petits vaisseaux qui pénètrent et qui sortent entourés de leur tissu conjonctif, végétent de dedans en dehors, et que cette -néoplasie, issue des canalicules de Havers ouverts à la surface de los, fournit les premiers éléments autour desquels s’agrège la jeune masse osseuse. Ces nodosités granuleuses destinées à s’ossifier, s’implantent, pour ainsi dire, de dedans en dehors, dans l'épaisseur du périoste, qui ne joue qu’un rôle secondaire dans tout le processus. (Billroth, Pathol. chir. gén., 1874, p. 418.)

Je n’entends nullement attaquer ce fait incontestable, que le périoste peut produire de nouvelles masses osseuses, mais démontrer que la périostite ossifiante n’est qu’une ostéite superficielle, ostéo-plastique, p. 412, (d°).

D’après mes observations, la plupart des périostites chroniques

ont été, au début, ostéo-plastiques, et tôt ou tard, toutés les autres terminaisons sortent de là.

+ Une forme très fréquente est la périostite suppurative : simple, si le périoste seul est intéressé ; périosto-osseuse, si l'os l’est en même: temps ; d'où abcès froid, dont le pus est ténu, mêlé de flocons où d’amas caséeux ; l’ostéite s’est transformée en carie. Dès que l’ouvérture est faite, on peut pousser la sonde dans la partie superfñcielle de l'os, que l’on sent rongé, rugueux et friable ; mais la carie existe dans la profondeur bien avant que l’abcès soit ouvert, le! processus marchant insidieusement dans l'os, p. 413.

CAUSES DES PÉRIOSTITES

J'ai eu, dit Follin, l'occasion d'observer une forme assez singulière de périostite spontanée chez de jeunes enfants. Cette affection étrange, que j'ai pu suivre deux fois dans son évolution complète, ne me paraît pas avoir été décrite avec soin. (Path. ext., p. 606).

‘Les lésions du périoste se reflètent du côté des os soit par des productions osseuses nouvelles (périostite ossifiante), soit par des dénudations (pér. suppurée), soit par phlegmon osseux (périostoostéite superficielle ou profonde, carie), p. 620.

Nous avons eu à traiter un cas tout pareil, à bord du Pétrel, en 1884, sur le matelot Gibert, âgé de 22 ans. Début absolument spontané ; évolution lente, suppurée.

Ordinairement, il n’est pas possible de constater l'existence de causes extérieures, telles que traumatisme, etc. Ces causes sont évidemment souvent les seules aperçues ; mais les plus réelles et importantes sont soit une disposition locale toute particulière, soit une disposition générale : diathèse. Très souvent cependant, aucune trace, ni des unes ni des autres, ce qui nous rappelle de nouveau l'imperfection de nos connaissances étiologiques. (Billroth, p. 417): En lisant ces dernières lignes, nous nous sommes demandé si la

es A —— découverte dés trophôo-névrôses ne comble pas la lacune dont parlait ainsi éminent chirurgien de Vienne, en 1874.

Dans les pages de son admirable ouvrage, où, dit Verneyil, avec une modestie bien instructive, € j'ai appris un certain nombre de choses que je ne savais pas », ainsi que dans Follin, nous avons trouvé quantité dé passages tout-à-fait analogues, comme symptomatologie et anätomie-pathologique , aux caractères du Pied de Madura. Nous régrettons de ne pouvüir les reproduire tous ici. Bornons-nous donc à dire : Ces analogies frappantes suffiront à démontrer que la maladie dont nous nous occupons est une néoplasie simple, se rattachant, comme lésions produites, à l’ostéopériostite, hypertrophique et condensante d’abord, suppurée ensuite.

L'analyse chimique du pus nous a donné une quantité anormale de phosphates ; il est bon de le rappeler ici, car elle est en rapport direct avec les lésions précitées. L’excès de phosphates est signe de la destruction des os.

Nous savons parfaitement que des analyses de Becquerel sur le pus osseux ont fourni, au contraire, une proportion inférieure à la normale, par transformations, solution, dit-il, en présence d’un acide lactique qui se formerait dans certaines suppurations. Cela plaide en faveur de nos recherches, car il faut bien remarquer que, dans notre cas, ce qui n'existait pas pour Becquerel, le pus analysé provient d’une ostéite condensante, très riche en phosphates, ce qui explique assez les chiffres obtenus.

Le fait qui nous a le plus poussé vers l’idée d’une ostéo-périostite hyperplasique et d’origine nerveuse, nous dirons bientôt pourquoi, est justement une particularité digne de remarque que présente le pied de notre observation. V. pl. 4, n° 3: Alors que le gros orteil et les deux suivants sont ensevelis après avoir été transformés en volumineuse masse hypertrophique, les deux externes sont absolument intacts et d'aspect normal, moins la déviation de l'avant-dernier, par pression du voisinage. Pourquoi cela, nous sommes-nous demandé? L'examen attentif des relations vasculaires ou nerveuses pouvant exister anatomiquement dans le pied, étaient seules capables de nous éclairer. Voicr nos remarques.

En dehors du rôle que jouent les anastomoses, il y a physiologiquement au pied, comme ailleurs, des domaines vasculaires, Iymphatiques et nerveux. |

Dans cette région il suffit de jeter un coup d’œil sur les remarquables planches d'anatomie d’Hirschfeld, pour voir que le réseau nerveux, quoique anastomosé par des filets fins, se divise nettement en deux champs bien distincts. Pour abréger, nous dirons de suite que leur limite commune passe d’arrière en avant, entre le troisième et le quatrième orteil.

Voici la répartition des rameaux nerveux des deux parties : linterne, comprenant les premier, deuxième et troisième orteil ; l'externe, le quatrième et le petit orteil. JTE

innecrvation du pied.