PATHOGÉNIE

En dehors de son intérêt pratique, en se plaçant sur un terrain purement scientifique, la connaissance de cette adénite sérique soulève le problème déjà bien débattu de la pathogénie des accidents sériques. Elle permet d’apporter un certain nombre de faits dans la discussion.

Auparavant nous voudrions revenir sur quelques-uns des arguments énumérés dans le chapitre du diagnostic positif, pour montrer que !’ ( adénite sérique » existe bien, que c’est une entité morbide, une partie du syndrome qui compose la maladie du sérum.

Il est évident tout d’abord que, dans le cas de BOUCHE et HUSTIN, seule peut être mise en cause l'injection de sérum de cheval ; c’est certainement la pénétration dans l'économie de cette albumine étrangère qui déclanche une telle symptomatologie.

Mais dans le cas où une maladie infectieuse a été la cause de la sérothérapie, avant d'affirmer l'existence de

l'adénite sérique il faut éliminer l’hypertrophie ganglion-

naire causée par l'agent infectieux qui est à la base de la

maladie.

Dans certains cas — celui de VALLÉRY-RADOT notamment — où il s'agissait d’une dysenterie, l’étiologie infec-

tieuse de l’adénite est vite éliminée.

Mais dans les observations qui forment la plus grande partie des faits que nous apportons il s'agissait de diphtérie et, bien plus, l'adénopathie était localisée au niveau de ganglions intéressés les jours précédents par le procéssus infectieux. Les auteurs ont insisté sur les précautions cliniques et bactériologiques qu'ils ont prises pour affirmer l’origine sérique de ces modifications ganglionnaires ; les arguments cliniques étant. la disparition de tout phénomène infectieux, la rétrocession complète de l’adénopathie initiale d'origine diphtérique ; arguments bactériologiques: disparition du Læœffler dans la gorge de ces malades, culture négative. Enfin le moment d'apparition de ces accidents, leur coexistence avec d’autres accidents sériques sont des caractères en faveur d'une origine sérique de ces modifications ganglionnaires.

Dans leur travail, MM. MourIQUAND et (DECHAUME disent à ce propos : &« L'existence de cette adénite sérique ne saurait être mise en doute; si certains auteurs admettent que ce sont des infections secondaires par les microbes de la bouche que transportent plus que tout autre ces individus déjà infectés par le Léæffler, il semble bien que dans certains cas du moins il n’en soit pas ainsi, puisque dans certaines de nos observations les examens bactériologiques, l'allure clinique avec ce début et cette fin brutale en moins de quarante-huit heures ne sont pas en faveur

d'une infection secondaire, surtout lorsque l'adénite évolue parallèlement aux autres accidents sériques. »

Ces .« adénites sériques » sont donc bien une entité morbide et rentrent dans le cadre de la maladie du sérum, leur pathogénie est donc la même : ce qui ne veut pas dire que nous soyons très éclairés sur le mécanisme intime de ces accidents.

Un premier point est tout d’abord à élucider :

C'est le sérum qui est en cause, mais certains des éléments constitutifs sont-ils les seuls coupables ? est-ce l'élément microbe ? est-ce l'élément toxine ? est-ce le simple sérum de cheval ? 3

Il est certain que le seul sérum de cheval est suffisant pour provoquer des & adénites ». BOUCHE et HUSTIN en apportent des preuves indiscutables. Mais le caractère antimicrobien ou antitoxique du sérum reste-t-il inactif dans le déclanchement de ces accidents ? Le sérum antidiphtérique n’a pas le monopole de ces accidents, puisque les auteurs en ont observé dans la sérothérapie antigangréneuse et dans la sérothérapie antidysentérique. Et même il semble, tout au moins d’après les observations de Mou- RIQUAND et DECHAUME, que les réactions se sont produites aussi bien avec du sérum antimicrobien qu'avec les sérums antitoxines.

La spécificité du sérum ne semble donc pas intervenir d'une manière indispensable dans la production de ces

lésions ganglionnaires.

« Pourtant il semble bien que l'élément microbe ou toxine joue un rôle en se surajoutant aux propriétés du sérum de cheval, sinon comment expliquer alors cette localisation particulière de l’adénite sérique au cours de la sérothérapie antidiphtérique : ce sont justement les ganglions les plus touchés par l'infection (microbe ou toxine) qui sont atteints; l’action nocive du sérum s'exerce sur eux d’une façon presque élective. C’est dans le territoire lymphatique de ces ganglions que se trouvent les microbes vivants ou détruits, c’est là que les toxines sont les plus importantes; c’est là que pour certains auteurs la réaction entre anticorps et antigène est la plus violente. »

Mais tous les faits constatés ne cadrent pas avec cette façon de voir puisque dans l’observation de LECONTE et VACOEL la réaction ganglionnaire a été une manifestation générale. Dans ce cas il s'agissait d’une gangrène pulmonaire. Les ganglions correspondants, c’est-à-dire trachéobronchiques, n’ont même pas été intéressés, ainsi que l’a montré la radioscopie, alors que les autres groupes ganghonnaires témoignaient d’une poussée fluxionnaire intense, pseudo-phlegmoneuse.

Un deuxième point qu'il est intéressant d’éclaircir est le suivant : l’adénite sérique est-elle une manifestation particulière de la maladie du sérum ou bien n'est-elle pas la conséquence de l’une des autres, telles que érythème, œdème. [l est évident que cette question peut se poser dans les cas où les ganglions hypertrophiés drainent les

territoires où l'érythème sous ses diverses formes a pu se manifester ; et le fait que les auteurs signalent le plus souvent des adénites localisées correspondant au point d'injection du sérum seraient assez en faveur de cette - manière de voir. Ainsi dans notre Observation VII il y a eu réaction ganglionnaire dans le territoire de l’œdème localisé d'origine sérique. Il faut bien reconnaître que l’adénite survient le plus souvent à côté, dans l’espace et dans le temps des réactions cutanées. Aussi certains auteurs ont-ils pensé que l’adénite pourrait bien être sous la dépendance de réaction vasculaire locale.

Mais, en opposition avec cette hypothèse, il existe un certain nombre d'observations indiscutables montrant que l’'adénite peut apparaître soit avant, soit après l’éruption sérique. Elle peut même être la seule manifestation de la maladie du sérum. VON PIRQUET le signalait déjà. VaAL- LÉRY-RADOT le faisait remarquer également ; BOUCHE et Husrin insistent à nouveau sur ce fait. Dans leurs résultats expérimentaux, si le plus souvent l’adénite survient et disparaît en même temps que la zone de rougeur, il est des cas où l’adénite se montrerait en dehors de toute autre manifestation.

Il paraît donc à peu près évident que l'adénite et l’éruption sont deux manifestations souvent concomitantes, mais il n’y a pas entre elles une loi de cause à effet qui les uni-

rait d’une façon nécessaire.

I1 arrive de constater avec l'adénite sérique des acci-

dents bénins dans la formule sanguine : quelles relations existe-t-il entre ces deux manifestations sériques ?

«Les variations des globules rouges sont trop peu importantes pour en parler avec certitude, maïs les numérations de globules blancs et les formules leucocytaires montrent qu'il y a, au cours de l'adénite, quand elle est installée et même après, une hyperleucocytose certaine. Une objection immédiate peut nous être faite, c'est que nos malades sont des infectés, mais nous rapprocherons de nos résultats ceux apportés par les auteurs.

«€ Pour B1ZE et MARTIN il existe, au cours des accidents cériques, une leucocytose légère ; VON PIRQUET parle de leucopénie ; LESNÉ et RICHET fils disent qu'il y a leuco- .-cytose au cours des accidents, puis leucopénie dans la suite. VALLÉRY-RADOT, lui, dit avoir vu de la leucocytose au cours de tous les accidents sériques ; cette leucocytose est indépendante des adénopathies ; il y a des adénites sans leucocytose et réciproquement ; d’ailleurs, pour lui, elle disparaît après l’érythème. Comme modification de l'équilibre leucocytaire VON PrRQURT admet la mononucléose, VALLÉRY-RADOT a vu trois formules normales, deux mononucléoses, deux fois une formule normale avec plus tardivement mononucléose ; deux fois de la polynucléose. »

Dans les trois cas où nous avons vu faire des examens hématologiques, nous avons eu une fois de la leucocytose avec formule sanguine normale à la période ganglionnaire (Obs. VIII), une autre fois leucocytose même après disparition des ganglions alors que la leucocytose dimi-

nuait (Obs. IX) ; une troisième fois une. leucocytose mar-

RS quée avec légère polynucléose nette chez cet enfant (Obs. X).

VALLÉRY-RADOT fait remarquer qu'au cours des érythè- mes sériques la mononucléose serait plus fréquente et que s'il y a érythème infectieux c'est au contraire de la polynucléose. Notre Observation X rentre dans cet ordre d'idée puisqu'il y eut leucocytose et polynucléose et ultérieurement suppuration ganglionnaire. Peut-être avonsnous là un moyen pour apprécier l'origine purement sérique de ces adénites.

En tout cas, au point de vue relation existant entre les modifications hématologiques et les réactions ganglionnaires les avis sont partagés.

VALLÉRY-RADOT (1916) ne veut voir entre elles deux aucune relation de cause à effet, puisqu'il y a des adénopathies sans leucocytose et réciproquement.

BoucxE et HUSTIN (1922) sont au contraire d'avis opposé et ils voient dans les modifications de la leucocytose sanguine un indice d'irritation des organes lymphatiques. Pour eux, d'ailleurs, c'est l'apparition dans le sang circulant d'un grand nombre de mononucléaires qui traduit ce

trouble.

Chaque auteur a voulu apporter son idée à la pathogénie des accidents qui constituent la maladie du sérum. Maïs, en fait, ou peut les classer en deux catégories :

Les uns disent qu'ils sont dus à une propriété spéciale acquise du sérum produite par sa préparation thérapeu-

tique.

LASER DôPTEr pense ainsi que les sérums thérapeutiques détrui-

sant les microbes libèrent les endotoxines dont la mise en

circulation serait capable de provoquer des accidents.

MaARFAN a invoqué l'existence de précipitine. D'après HamBurGER et MARO, quand on met un sérum antitoxique en contact avec la toxine correspondante, il se forme un précipité. Pour LAUMONIER, voici ce qui se produirait en réalité : l'organisme infecté contient des toxines qui précipiteraient l'apport, par l'injection du sérum thérapeutique, d’antitoxine ou de précipitine. Ces idées sembleraient cadrer assez bien avec les cas où l’adénite sérique est localisée dans les groupes ganglionnaires qui ont drainé la région particulièrement intéressée par le microbe en cause ou ses toxines. |

D’autres auteurs ont voulu voir dans la cause de ces accidents une propriété générale appartenant à toutes les substances hétérogènes introduites dans l'organisme depuis longtemps. ROGER a établi que le sérum normal de cheval, de bœuf et de divers autres animaux est toxique pour le lapin. Le sérum non préparé d'un animal peut déterminer, chez un animal d'espèce différente, les mêmes accidents que le sérum thérapeutique.

Bien plus, on a montré que des sérums ou des sang humains étaient nocifs pour d'autres hommes.

C'est ce qui faisait dire à Lanpouzy, à NELLER et SICARD que les exanthèmes et autres accidents. sériques sont le fait non des antitoxines contenues dans le sérum, mais du sérum étranger lui-même. Pour eux, les accidents de pseudo-infection seraient surtout attribuables à la toxicité propre du sérum.

Ce sont là les interprétations données par les auteurs pour les accidents consécutifs à la première injection. Pour ceux de la réinjection ils ont semblé s'accorder mieux : on les rattache d'ordinaire aux phénomènes anaphylactiques. Cependant, comme le fait remarquer avec juste raison LAUMONIER, ce n'est pas que nous comprenions beaucoup mieux ces derniers, mais ils forment un cadre commode dans lequel nous faisons entrer tout ce que nous ne pouvons encore convenablement expliquer.

D'ailleurs, dans ces accidents, on peut aussi invoquer, comme dansiles précédents, une part due au pouvoir toxique du sérum, à son action bactériologique libérant les endotoxines. Mais si l’on admet la formation de précipitines contre les toxines microbiennes, il faut admettre aussi qu'il peut s’en produire contre le sérum thérapeutique en tant que sérum hétérogène.

LAUMONIER conclue en disant : & quelque valables que puissent être, en certains cas, ces explications, elles cèdent le pas, aujourd’hui, à l'interprétation anaphylactique. Mais plus loin, il ajoute : (en admettant toutes les analogies possibles entre l’anaphylaxie et la maladie du sérum, nous n'en serions guère plus avancés, puisque le mécanisme de l’'anaphylaxie, laquelle est un fait, demeure cependant -obscur et compliqué. »

A. Lumière, KoPpAczewski invoquent la floculation qui se produit au contact de deux colloides hétérogènes et de signes électriques contraires, mais F. WipaLr et ses élèves n'ayant pas réussi à constater cette floculation rapportent tout à l’hémoclasie où mieux à la colloidoclasie qui tiendrait sous sa dépendance toutes les modifications

sanguines et qui reste une réaction d'ordre colloïdal.

rues

BoUCHÉ et HUSTIN voient dans l’anaphylaxie une manifestation particulière d’un phénomène général, le & choc vaso-trophique et sécrétoire » expérimentalement prouvé, disent ces auteurs, par l'effet opposé de la pilocarpine, excitant spécifique du système nerveux autonome, qui déclanche des accidents identiques à ceux du choc anaphylactique ou sérique et de l’atropine : inhibition du même système vago-sympathique qui s'oppose aux processus anaphylactiques. BouUCcHÉ et HUSTIN ont d’ailleurs insisté largement sur les deux périodes dont se compose la série des accidents qui suivent une première injection déchainante. Dans la période immédiate, le nombre des globutes blancs diminue dans les capillaires, la leucocytose veineuse est plus grande, la coagulabilité du sang augmente ; l'index réfractométrique baisse, la tension artérielle tombe. Il n’y a qu'une très légère réaction ganglionnaire, la deuxième période tardive, au huitième jour, montre une augmentation du nombre des globules blancs dans les capillaires, comme dans les veines, la coagulation sanguine diminue, l'index réfractométrique augmente, la tension artérielle s'élève. La première série de phénomènes correspond, disent les auteurs, à la crise hémoclasique de Widal, dure peu. La deuxième catégorie dure davantage et possède, dans ces manifestations, une stabilité plus grande. Les ( adénites Iymphatiques », plus ou moins généralisées, font d'ailleurs partie de cette deuxième catégorie de phénomènes.

Dans tout ce que nous venons d’énumérer, il y a, d'une part, des faits et, d'autre part, des idées ingénieuses qui restent encore à démontrer.

Il est certain qu'il semble y avoir une grande analogie

entre les accidents qui constituent la maladie du sérum et les phénomènes d'ordre anaphylactique. Mais tout ce qu’il est loisible de penser, c'est que dans la maladie du sérum un grand nombre de facteurs entrent en jeu : toxicité chimique, terrain, mode d'administration; nous constatons des phénomèênes dont l'existence est certaine mais qui sont encore mal connus et qui constituent les & réactions colloïdales ».