RAPPORTS DE LA MALADIE MITRALE ET DU RÉTRÉCISSEMENT MITRAL PUR

Le rétrécissement mitral domine donc la maladie mitrale. Dans l'étude des lésions anatomo-pathologiques et des signes physiques, aussi bien que dans celle des signes fonctionnels et de l’évolution de la maladie, c’est lui que nous retrouvons toujours au premier plan comme facteur des lésions les plus graves et des symptômes les plus accusés. L’insuffisance, par contre, n’y joue qu'un rôle effacé et n’a pas de si importants effets ; aussi doit-on considérer la maladie comme moins grave quand ses symptômes sont prédominants.

Mais n’est-on pas en droit de se demander, lorsque les manifestations du rétrécissement mitral ont une prépondérance telle qu'ils occupent tout le tableau clinique, si l’on est bien en présence d’une véritable maladie mitrale? N'a-t-on pas affaire à un rétrécissement mitral pur, tel que l’a décrit Duroziez? Il est parfois bien difficile de le définir exactement à l’aide du seul examen clinique, et l’on a proposé de se servir des données étiologiques pour différencier les deux affections. Ce procédé, qui est employé souvent, nous paraît cependant erroné à cause de l’imprécision ou même de l'inexis-

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tence fréquente de ces données. D'ailleurs, la valeur qui leur est attribuée généralement n'est peut-être pas

si fondée qu’on a coutume de l’admettre.

Étiologie de la maladie mitrale.

1° Rhumatismale. — Quelle est donc l’étiologie de la maladie mitrale ? Elle est essentiellement infectieuse, c’est là une opinion généralement admise aujourd'hui. Le plus souvent c’est l'infection rhumatismale qui est en cause, à tel point qu'on a presque fait de sa découverte dans le passé d’un petit malade un élément de diagnostic de sa cardiopathie.

Sydenham (1) avait déjà entrevu cette nature infectieuse du rhumatisme, qui devait être démontrée de nos jours par les travaux d'Achalme, Thiroloix, Triboulet (2), Coyon (3) et Josué, lorsqu'il décrivit en 1666 certaines lésions viscérales sous le nom de rhumatisme scorbutique. Avant lui, Baillou avait séparé le rhumatisme articulaire aigu de l’ensemble des arthrites.

C'est pourtant beaucoup plus tard que le rôle du rhumatisme dans l’étiologie des affections du cœur fut reconnu. En 1786, le médecin anglais David Pitcair remarqua que les maladies du cœur se rencontraient plus souvent chez les rhumatisants que chez les autres. Il prononça le premier le mot de rhumalisme du cœur

1. Sydenham. Des maladies aiguës, ch. VI. Médecine pratique, historique et curative, 1666.

2. Triboulet. Le diplostreptocoque dans le rhumatisme articulaire. Ga-

zelle des Hôpitaux, 1903.

3. Triboulet et Coyon. Le rhumatisme atticuülaire en bactériologie. Actualilés médicales, 1902.

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en désignant certaines lésions cardiaques. Puis en 1815. Kreisig et Mathey de Genève (1) signalèrent séparément les relations possibles du rhumatisme et des lésions chroniques du cœur, que reconnurent aussi quelques années plus tard Corvisard et Andral en France et Johnson et Hope en Angleterre. Hope écrivit même que « dans le rhumatisme articulaire aigu, il n’y a pas de danger plus commun et plus formidable que l’inflammation du cœur et de ses membranes. » Mais c’est Bouillaud qui précisa vraiment les rapports de cause à effet qui unissent le rhumatisme articulaire aigu et les lésions cardiaques. En 1841 (2) il publia les lois suivantes qui sont demeurées célèbres : « 1° Dans le rhumalisme articulaire aigu violent généralisé, la coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite, ou d’une endopéricardite est la règle, la loi, et la non-coïncidence l'exception ; 2° Dans le rhumatisme articulaire aigu léger, partiel, apyrétique, la non-coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endopéricardite est la règle, et la coïncidence l'exception. »

Ces lois ne sont cependant applicables que chez l’adulte. De nombreux médecins d'enfants, parmi lesquels Theadie, Roger, Bergeron ont en effet signalé que les arthropathies rhumatismales de l'enfant, si bénignes soient-elles, peuvent entrainer des complications car-

diaques graves. Roger, considère même celles-ci comme

1. Mathey. Recherches sur le rhumatisme du cœur. Jôurnal général de médecine, Paris, 1815. Livre II, p. 144 à 157.

2. Bouillaud. Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1841, vol. LI, p 374 à 390,

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obligatoires, quellé' que soit l'intensité des arihropathies. Cadet de Gassicourt qui admet les chiffres de 81 complications cardiaques pour 100 cas de rhumatisme chez l'enfant, soutient que le rhumatisme est plus grave pendant les premières années de la vie que chez l'adulte, à cause mème de ses conséquences presque inévitables sur le cœur. Grancher et Comby portent cette proportion à 91 ‘/,. Enfin, notre maître Nobécourt (1) reconnaît que le nombre des endocardites rhumatismales, qui n’est que de 25 ‘/, cas de rhumatisme chez l'adulte, s’élève chez l’enfant jusqu’à 60 à 90 ‘/, cas de rhumatisme. Cette opinion est partagée par la plupart des auteurs modernes.

La localisation cardiaque du rhumatisme n'est d’ailleurs pas forcément secondaire à sa localisation articulaire, et le rhumatisme cardiaque primitif, que Bouillaud avait négligé, a été reconnu et admis depuis lors. In 1861 Pidoux(2) écrivit: « j'ai observé la fièvre rnumatismale sans affection articulaire, jamais sans l'affection du cœur, donc le cœur peut être touché d'emblée et uniquement». Puis Hallez (3) dans sa thèse et Trousseau dans ses cliniques soutinrent que les affections rhumatismales des séreuses viscérales pouvaient précéder celles des séreuses articulaires. Aujourd'hui, cette opinion est admise, et Josué a insisté sur sa réalisation particuliè-

rement fréquente chez l'enfant : on ne note parfois

1. Nobécourt. Cardiopalhies de l'enfance, 1914. 2, Pidoux, Union médicale, 1861, t. X, p. 392, 3. Hallez. Thèse de Paris, 1870. Des localisations rhumatismales qui

peuvent précéder la localisation articulaire aiguë.

qu’une légère poussée fébrile accompagnée d'un peu d’angine, précédant la lésion cardiaque. Souvent même ces phénomènes font complètement défaut. Notre maître Nobécourt (1) ‘a montré qu'il pouvait en être de même chez l’adulte, et que des soldats furent atteints de cardiopathies rhumatismales, dont on ne soupçonna pas tout d’abord la nature par suite de l'absence complète d’arthrite. Celle-ci peut d'ailleurs s'avérer par la suite.

On conçoit que, dans des cas de ce genre, le passé du petit-malade ne fournisse pas de données étiologiques très utiles au diagnostic de la maladie mitrale. Notre observation I, peut en être rapprochée. En effet, la jeune Olga K:.. présentait, à son entrée à l'hôpital, des lésions d’endocardite chronique intenses

et certainement anciennes. Or, on ne trouve pas trace

dans son passé, de la moindre crise rhumatismale à

laquelle on puisse faire remonter la phase aiguë, le point de départ de ses lésions. Ce n'est que quelques temps avant de venir consulter pour des phénomènes d'hyposystolie, c’es'-à-dire à un moment où ses lésions cardiaques étaient déjà tout à fait chroniques, qu'elle se rappelle avoir ressenti de vagues douleurs dans les membres. Elle n’en aurait même pas parlé, si on ne l'avait pas questionnée à ce sujet. Il semble donc bien que nous soyions là en présence d'un cas de rhumatisme viscéral primitif, ou tout au moins de rhumatisme

à manifestations articulaires larvées et insoupçonnables

1, Nobécourt et Peyne. Endocardites et péricardites aiguës chez les soldats du front (Société médicale des. Hôpitaux, 8 décembre 1917,

À leur début. L'observation nous montre qu'elles sont devenues plus évidentes par la suite.

2 D'origine infectieuse diverse. — D'autres causes provoquent aussi l'apparition de la maladie mitrale chez l'enfant, mais avec une fréquence infiniment moindre que le rhumatisme. Quelques-unes n’en sont d’ailleurs elles-mêmes qu'une autre forme. Ainsi, la chorée, que l’on retrouve assez souvent à l’origine de lésions d’endocardite chronique est une manifestation rhumatismale, un accident du rhumatisme, comme l’a bien montré Henri Roger (1). De même le torticoiis n'est qu'un rhumatisme musculaire et’ possède les mêmes affinités pour l’endocarde que le rhumatisme articulaire. L'érythème noueux ne survient que chez les arthritiques. La scarlatine elle-mème ne provoque des lésions cardiaques que lorsqu'elle est compliquée de rhumatisme scarlatin (2), et l’endocardite qu'elle fait naître est en tous points semblable à l’'endocardite rhumatismale. Ces différentes causes de maladie mitrale peuvent done être considérées comme de simples cas particuliers de la grande diathèse rhumatismale qui prend ainsi une place encore plus grande dans l'étiologie de la maladie mitrale.

C'est beaucoup plus rarement que d’autres infections

1. Roger. Recherches sur la chorée, le rhumatisme et les maladies du cœur chez l'enfant. Archives générales de médecine de Paris, 1868, t. I, p. 26.

2. Nobécourt et Grimbert. Endocardite complication de scarlatine

(Bull. et mém. de la Société médicale des Hôpitaux, Paris, 1918, p. 373 à 387). ;

telles que la pneumonie, l’érysipèle, les oreïllons, la dothiénenterie, la vulvo-vaginite, la diphtérie, peuvent être incriminées ; parfois même le sont-elles à tort, parce que la véritable cause rhumatismale est demeurée

insoupçonnée.

Etiologie du rétrécissement mitral pur.

L'étiologie du rétrécissement mitral pur n’est pas si exactement définie à l'heure actuelle que celle de la maladie mitrale. Des théories diverses ont été proposées pour expliquer l'apparition d'une sténose mitrale, sans qu'ait eu lieu préalablement l'enchaînement classique de ces trois états : maladie aiguë, endocardite, lésion mitrale. :

Duroziez, qui individualisa cette forme d’endocardite chronique en 1877 (1), la retranche des cardiopathies infectieuses communes sans lui attribuer une étiologie précise. « Souvent, dit-il, on est fort empêché de remonter au début de la maladie qui peut s’avancer très loin dans l’enfance. » Il la croit donc congénitale.

Quelques années plus tard, Gilbert (2), alors interne des hôpitaux, publie l’observation d'une jeune fille atteinte de rétrécissement mitral et dont la petite taille et l’apparence chétive l’ont frappé. Ne trouvant pas dans le passé de cette malade d'infection ayant pu jouer un rôle dans la production de la lésion cardiaque, il rapproche les troubles du développement statural de ceux du cœur et voit en eux « des lésions de même