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ainsi développés, derrière l’écran radioscopique, on remarque chez les premiers que les espaces intercostaux sont larges et que le diaphragme décrit une courbe régulière, formant un dôme à grande courbure; le centre phrénique s'élève assez haut dans la cage thoracique; les sinus sont étroits et profonds; le cœur repose par une base large sur le centre phrénique et déborde plus ou moins largement le bord gauche de l’ombre médiane — chez les seconds, les espaces intercostaux sont très étroits et très obliques; le diaphragme est affaissé, aplati, presque horizontal; le centre phrénique est situé moins haut dans la cage thoracique; les sinus sont mal dessinés, élarsis; le cœur est petit, médian, « en goutte »; l’abaissement du diaphragme diminue la capacité de la cavité abdominale. »

« Les premiers ont une musculature, une sangle abdominale bien développée — les seconds ont une musculature abdominale peu développée, une sangle lâche. »

CH. BOUCHART et GUILLEMINOT ont utilisé les procédés radioscopiques et radiographiques pour définir la position des côtes et du diaphragme pendant l’inspiration et l'expiration, et l’excursion de leur déplacement à l’état normal et à l’état pathologique (spécialement dans la pleurésie). A l’aide de repères verticaux et horizontaux, ils mesurent la pente moyenne des côtes, puis, par elle, l’angle qu’elle fait avec le rachis et l’augmentation d'amplitude de cet angle pendant le mouvement respiratoire. L’angle (pour une région de la côte prise à une distance de 4 à 8 cm. du rachis) est en moyenne de 67° à 68° chez l’homme sain. Ces variations d’amplitude sont de 3° à 5° et symétriques des deux côtés. Cette amplitude diminue chez les personnes atteintes de pleurésie et cesse

d’être symétrique.

Guilleminot a mis à profit l’orthodiascopie, qui consiste à projeter normalement sur l’écran la limite supérieure de l’incursion diaphragmatique, puis sa limite inférieure, autrement dit à comprendre le mouvement du muscle entre deux rayons normaux dont il est facile de mesurer l’écartement. Ses recherches lui ont montré :

1° Que la courbure diaphragmatique, à sa position moyenne, se trouve à droite, à 16 cm. et demi au-dessous de l’horizontal sus-sternal, et, à gauche, à 18 cm. et demi au-dessous de cette ligne.

2° Que l’amplitude de l’incursion diaphragmatique à peu près égale des deux côtés dans les cas normaux est en moyenne de 15 mm. à 18 mm.

3° Que le rapport du chiffre de l’incursion à celui de l’angle fonctionnel varie et que ce rapport dans les cas normaux caractérise le type respiratoire du sujet.

4° Que les variations dans les chiffres de l’incursion à droite et à gauche ont une signification pathologique dans la plupart des cas et qu’elle constitue une indication digne d’être ajoutée aux signes cliniques.

VANNIER est arrivé aux mêmes constatations. Chaque fois qu’on note un trouble de la motilité du diaphragme. même chez l'individu sain, il faut rechercher la cause de ce trouble : affection thoracique ou abdominale et principalement tuberculose pulmonaire. Pour les mouvements des côtes : mêmes constatations. L’amplitude des mouvements est donnée par la grandeur de l’angle que font deux droites passant par un point fixe pris comme sommet sur le sternum et deux autres points correspondant au bord supérieur d’une côte à la fin de l’expiration et à la fin de l’inspiration. Outre la valeur constante

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de cet angle chez le sujet sain, l’inclinaison des côtes doit être symétrique des deux côtés.

Les recherches sur l’état fonctionnel des malingres dans l’armée par la radioscopie et la méthode graphique ont permis à ROSENTHAL de constater qu’il s’agissait d’insuffisance glottique et diaphragmatique. L’insuffisance diaphragmatique se traduirait graphiquement par l’amplitude faible ou nulle de la courbe obtenue au moyen d’un pneumographe au niveau de l’épigastre et radioscopiquement par la persistance de la fusion des masses sombres du diaphragme et du péricarde pendant l'acte respiratoire.

L’examen radioscopique et radiographique de sujets, en décubitus dorsal, révèle une modification très considérable, par rapport à la station debout. PAILLARD en a fait une étude très intéressante :

« Le diaphragme subit une ascension plus ou moins accentuée et tandis que son dôme se projette, par exemple, dans le 8° espace intercostal chez le sujet debout, il se projette dans le 7° ou le 6° lorsque le sujet est en position couchée. Il y a d’ailleurs tous les degrés : tantôt le diaphragme remonte d’un espace, tantôt de deux, parfois de trois, plus rarement de quatre. En général, les deux diaphragmes — droit et gauche — remontent d’une quantité égale; s’il y a une légère différence, c’est au profit du diaphragme gauche. »

« La cause de cette ascension, de ce refoulement, est sans aucun doute dans la poussée des viscères abdominaux qui, plus indépendants de la pesanteur, empiètent sur le thorax et cela plus ou moins, selon que la pression intra-abdominale est plus ou moins forte, le diaphragme plus ou moins résistant, la cavité thoracique plus ou

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moins hospitalière. »

« Quant à l’amplitude des contractions diaphragmatiques dans cette position, elle nous a paru dans l’ensemble très voisine de ce qu’elle est lorsque le sujet est debout. »

Ces faits expliquent pourquoi les malades préfèrent la position verticale à la position couchée, dans les affections dyspnéisantes. En effet, dans celle-là la capacité thoracique est sensiblement plus considérable que dans celle-ci.

Examiné en décubitus latéral, on observe un diaphragme partiellement refoulé à l’intérieur de la cage thoracique, mais d’une façon asymétrique. Il est très refoulé du côté appuyé, relativement peu du côté libre, ce qui se vérifie facilement, en faisant coucher le sujet alternativement sur l’un et sur l’autre côté.

Quant au fonctionnement des diaphragmes — droit et gauche — il y a inégalité d'amplitude. Le diaphragme supérieur se déplace peu, tandis que le déplacement du diaphragme inférieur est beaucoup plus ample. Il peut être de 2, 3, 4, 5 fois plus considérable. Quant à la paroi costale, elle subit des mouvements d’expansion inversement proportionnels à ceux du diaphragme.

De ce phénomène, Paillard donne l'interprétation suivante : « L’hémithorax inférieur, qui repose sur un plan résistant, est solidement fixé et immobilisé. Le diaphragme inférieur utilisera ce fait pour se contracter en prenant les côtes ainsi immobilisées pour point d’insertion fixe ; le centre phrénique étant haut placé, l’incidence des fibres musculaires étant grande, le déplacement de la coupole diaphragmatique inférieure devient alors très ample et très prononcé. L’hémithorax supérieur est sans appui, surtout au niveau des côtes inférieures; s’il se

contracte, il doit prendre appui sur la masse intestinale; sans s’abaisser notablement, il détermine un écartement excentrique des côtes. »

c) LES DIFFÉRENTS TYPES RESPIRATOIRES

Le diaphragme joue un rôle capital dans l’acte respiratoire, il est le grand muscle de la respiration, il règle par le jeu de ses contractions l’ampliation de la cage thoracique. Toute cause qui apportera une entrave au libre jeu de ses mouvements aura pour conséquence de modifier le mécanisme respiratoire.

Le fonctionnement du diaphragme n’est pas absolument le même chez tous les sujets. Les mouvements respiratoires qui se résument en ampliation et retrait alternatifs de la cage thoracique, ne sont pas uniquement sous la dépendance du muscle diaphragme, mais aussi, pour une part plus ou moins grande, sous la dépendance des autres muscles respiratoires — muscles thoraciques et abdominaux — si bien que suivant la prédominance respective du diaphragme, des muscles thoraciques et abdominaux on peut distinguer plusieurs types respiratoires.

Selon VIERORDT, dans la respiration ordinaire (chez l’homme spécialement) le diaphragme seul se contracte. Il en résulte une légère dilatation des anneaux inférieurs et un léger bombement de l’abdomen, mais l’augmentation des anneaux costaux inférieurs ne s'effectue pas simultanément dans les deux directions antéro-postérieure et latérale, ce qui est surtout net dans l'inspiration profonde. Ou bien nous augmentons spécialement le diamètre latéral de l’orifice inférieur et alors l’abdomen diminue subitement de volume, ou bien nous augmen-

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tons davantage le diamètre antéro-postérieur et augmentons en même temps le bombement de l’abdomen. La première manœuvre est nommée habituellement respiration thoracique, la seconde respiration abdominale. Dans le premier cas, ce sont les muscles intercostaux, dans le deuxième cas, le diaphragme qui entrent en jeu. Ces deux genres respiratoires changent souvent d’après la position prise par le sujet, d’après l’habillement, etc.

FuNKE écrit à ce sujet dans son « Précis de Physiologie : « Des vues de profil montrent chez l’homme la partie supérieure de l’abdomen bomber beaucoup plus à chaque respiration normale que chez la femme. Dans l'inspiration normale, chez l’homme, le diamètre antéropostérieur se trouve augmenté au niveau de la partie supérieure de l’abdomen, chez la femme au niveau de la région thoracique supérieure, au-dessus des mamelons. Lors d’une inspiration forcée, cette différence disparaît; l’augmentation de diamètre la plus grande se fait chez l’homme aussi bien que chez la femme au niveau de la région supérieure du thorax, alors que le ventre même montre une rétraction, quoique le diaphragme, par l’aplatissement presque complet de ses coupoles, pousse les intestins vers le bas. L’aplatissement des coupoles est rendu possible par l’augmentation du diamètre du ventre, par suite de l’élévation considérable des côtes au moment de l’inspiration forcée.

HUTCHINSON a particulièrement étudié les modifications de la respiration par rapport aux sexes, et qui seraient dues à des différences de forme du thorax. Chez la femme, ce sont des modifications anatomiques et physiologiques en rapport avec l’éventualité d’une grossesse. Le thorax est fait de telle sorte que la respiration thora-

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cique supérieure est d'emblée plus développée; le sternum de la femme est plus court dans son ensemble et le corps est relativement plus réduit que chez l’homme; 7 cartilages et souvent même 6 s’attachent au sternum, aussi les dernières côtes sont-elles plus mobiles et se portent-elles plus facilement en dehors.

Au sujet des causes de ces différences chez la femme et l’homme, il a été beaucoup discuté. Alors que Hutchinson pensait qu’elles étaient la conséquence d’une différence typique et originelle du mécanisme respiratoire, et mettait l’action moindre du diaphragme chez la femme en rapport téléogique avec la grossesse( d’autres auteurs (WALSHE, LIBSON) ont prouvé que la participation moindre du diaphragme à l'inspiration, chez la femme, était due, en grande partie, à une compression artificielle, à une limitation de la mobilité de la partie inférieure du thorax par les vêtements et plus spécialement par le corset.

Frrz, par ses recherches, a été amené aux mêmes conclusions. La raison du type respiratoire féminin, c’està-dire costal supérieur, qu’on s’accorde généralement à considérer comme étant en rapport avec la constitution et la physiologie de la femme, est dans le port des vêtements, ou du corset qui, comprimant le ventre, amène la femme à adopter la respiration costale à laquelle elle s’habitue et qui, à la longue, est prise pour la normale, quoique, en fait, elle ne résulte que de l’habitude et nullement de l’hérédité.

SCHIFFERDECKER aurait trouvé que les fibres musculaires du diaphragme chez l’homme étaient plus épaisses que chez la femme, ce qui serait en faveur de la thèse que le diaphragme jouerait dans la respiration un

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rôle plus grand chez l’homme que chez la femme.

On a voulu mettre cette différence anatomique et fonctionnelle en rapport avec la gravidité et l’augmentation considérable de l’utérus gravide. Cependant, ceci n’est pas admis unanimement, car selon SEWALL et Pot- LAK, les femmes indiennes auraient une respiration abdominale tout à fait typique.

GRÉGOR caractérise la respiration chez les jeunes femmes européennes comme une combinaison entre respiration thoracique et abdominale avec participation prédominante du diaphragme, mais participation faible de la ceinture scapulaire; chez les jeunes gens, la respiration serait thoracique avec participation prononcée des muscles de l’épaule.

BEAU et MuissiAT admettent trois types respiratoires: abdominal, costo-inférieur et costo-supérieur. Ils ont observé que dans la respiration ordinaire, chez un même individu, certaines côtes jouissaient d’une amplitude de mouvements remarquable, alors que d’autres se mouvaient à peine et que d’un sujet à l’autre, dans les mêmes circonstances, ce n'étaient point toujours les mêmes côtes qui avaient les mouvements les plus étendus; dans certains cas aussi toute la cage thoracique semblait presque immobile et aucune côte ne paraissait se mouvoir.

La respiration est abdominale chez l’enfant de l’un et de l’autre sexe, et costo-inférieure chez l’homme. La femme, à partir de l’âge de la puberté, fait jusqu’à un certain point exception à cette règle et chez elle le type respiratoire, au lieu d’être abdominal (diaphragmatique) ou costal-inférieur, se caractérise plutôt par une forme costo-supérieure; sans doute cette absence du jeu diaphragmatique est en rapport avec les fonctions génitales