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la couleur est d'autant plus rouge qu'on se rapproche de la région sphacélée. Nous n'insisterons pas sur l’abaissement de la température, la perte plus ou moins complète de la sensibilité et de la motricité, et les altérations du pouls qui se montrent à cette période de l'affection. Celuici subit en effet des altérations très variables dans sa fréquence, son rythme ou son amplitude. Puis, à cette période d'état dont la durée est différente suivant les cas observés, succède la période d'élimination. Un sillon se creuse au niveau du cercle inflammatoire, entre les régions mortifiées et les parties des téguments qui sont restées saines. « Puis une véritable suppuration de bonne nature se fait jour à la limite du mal et sous le bord libre de l’ongle. L'’eschare devient mobile, se détache, et en la retirant, on trouve qu’elle a un ou deux millimètres d'épaisseur ; à sa surface se voient les papilles nettement dessinées ; la face profonde en est molle et tomenteuse (1). » Cette période d'élimination qui, d’après Raynaud, dure de vingt jours à dix mois, se termine par la cicatrisation des parties. Il se forme des bourgeons charnus qui opèrent lentement le travail de réparation, et finalement l'affection ne laisse comme trace de son passage qu’une déformation des extrémités plus ou moins marquée suivant l'intensité du processus destructeur, et de petites cicatrices blanches, déprimées, indélébiles.

Il semblerait, au premier abord, que la gangrène des extrémités dont la gravité paraît extrême à un observateur

non averti, doive s'accompagner de phénomènes géné-

(4) RAYNAUD. — Op. cit.

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raux très accusés. Or, chose extraordinaire, ceux-ci sont à peu près nuls et les différentes fonctions de l'organisme restent, à peu de chose près, ce qu'elles étaient au début de la maladie.

Nous avons omis à dessein de parler d’un symptôme sur lequel Raynaud insiste particulièrement et qui a pour lui une importance capitale. Dans tous les cas de gangrène de Raynaud, en effet, la période d'état est marquée par des douleurs très vives, s'irradiant dans tout le membre atteint, et qui, quoique constantes, subissent des paroxysmes qui arrachent des cris aux malheureux malades. Dans la mélancolie, au contraire, l'évolution des accidents semble suivre une marche torpide ef ne s'accompagner d'aucune souffrance. La malade qui fait l’objet de notre observation [, n’a jamais accusé la moindre douleur et elle continuait à se servir, comme auparavant, de ses membres inférieurs frappés de gangrène, Aussi est-ce par hasard que l’on constata chez elle l'existence de troubles trophiques. Une marche aussi différente de l'affection dans les deux cas s'expliquerait-elle par la diminution plus ou moins complète de la sensibilité qui s’observe habituellement chez les sujets ou domine le symptôme dépression mental ? Il nous semble difficile d'admettre qu'il existe dans la mélancolie une anesthésie telle, qu'aux souffrances horribles accompagnant la gangrène de Raynaud, ne corresponde pas au moins une sensation pénible quelconque. D'ailleurs la malade dont nous venons de parler accuse nettement une douleur d'intensité minime telle que

celle produite par l'introduction de la sonde œsopha-

gienne. En vérité, el nous reviendrons plus loin sur cette hypothèse, le processus gangréneux à peut-être dans les deux cas une origine intime différente, bien que la symptomatologie, à part l'élément douleur, soit identique. Tel est le cas-type de gangrène symétrique des extrémités. Il est évident que cette description n'est en quelque sorte que schématique et que bien souvent les accidents suivent une autre marche. Dans certains cas, la maladie évolue lentement, se montre coupée par des intermissions assez longues, et se borne à la production de phlyctènes qui soulèvent une partie du derme et se remplissent d’un liquide séro-purulent. Puis ces phlyctènes se rompent et laissent à leur place une petite ulcération. Enfin, celle-ci se comble assez rapidement et on ne retrouve bientôt comme trace de son existence qu’une petite cicatrice blanchâtre, rétractée. Tout rentre dans l’ordre jusqu’à ce que la même série de phénomènes se reproduise, soit sur le même doigt, soit sur les doigts voisins, et quand de nombreuses atteintes se sont ainsi succédé, les doigts ou les orteils, suivant les cas, subissent une déformation caractéristique. Leurs extrémités sont effilées, dures, blanchàtres et prennent une forme conique comme si, dit Raynaud, « on les eût violemment étreintes dans un lien ». Cet aspect particulier, ce parcheminement de la peau peut d’ailleurs survenir isolément, sans être précédé de la formation de phlyctènes et il se produit alors par un processus de sclérose analogue à celui qui donne naissance à la sclérodermie.

Quelquefois, au contraire, les accidents revêtent un

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caractère de gravité plus grande, et peuvent aboutir à la mortification complète de tout ou une partie d’une phalauge. Les ongles tombent, ou bien, n'étant plus soutenus par les parties sous-jacentes, ils prennent une forme et une direction anormales. Leur croissance s'arrête d’ailleurs pendant l’évolution des troubles gangréneux et quand ils reprennent de la vitalité, on voit, marqué à leur surface, un sillon qui est l’indice de l'insuffisance de leur nutrition durant la maladie.

En dehors de cette intensité variable des phénomènes destructeurs, il convient de remarquer que l'affection ne se localise pas toujours aux extrémités proprement dites. On à vu la gangrène frapper le bout du nez, le bord des oreilles, les avant-bras et même le sacrum. De plus, la symétrie n’est pas constante, et un membre peut être atteint isolément.

Quant au pronostic de la maladie décrite par Raynaud, il est, pour l’auteur, généralement bénin, et à part l’impotence fonctionnelle produite par la perte définitive d'une ou de plusieurs phalanges des extrémités, l'affection paraît avoir une durée indéfinie. Il semble même paradoxal que des troubles de nutrition aussi accusés, s’accompagnant d'une douleur aussi vive, ne retentissent que d'une façon minime sur le fonctionnement régulier de l'organisme.

Nous allons rapporter ici deux observations qui nous sont personnelles, et dont la première se rapproche du cas type de gangrène symétrique que nous avons précédemment décrit. La seconde, au contraire, à trait à une malade

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qui succomba rapidement à l'intensité du processus gangréneux. Une telle gravité ne se rencontre jamais dans la maladie de Raynaud, et il semble qu'ici les troubles phy-

siques particuliers à la mélancolie ont pris une influence prépondérante.