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la face, apportées l’une par Ch. Lévi (observation citée dans la thèse de Garnier Paris 1925), l’autre par H. E. Smiley, et une troisième au cours de l’érysipèle des fesses et de la verge, recueillie par C. Lévi à l’hospice des Enfants Assistés; dans les trois cas, la terminaison fatale a été la règle et le streptocoque a été retrouvé dans les méninges et le sang ventriculaire. Mais nous croyons que ce sont des cas qui restent pour ainsi dire, isolés, dans la littérature médicale et qui ne présentent que peu d'importance au point de vue de l’étiologie de la méningite à streptocoques. Nous pourrons en dire autant en ce qui concerne l’influence des suppurations, des pyodermites de la face, des ophtalmies etc. Cependant nous citerons l’observation que MM. Nobécourt et Babonneïix apportent dans le Traité de Médecine des enfants, il s’agit d’une fillette de deux mois qui mourut d’une méningite à streptocoques secondaire à la furonculose du cuir chevelu.

Au cours de la bronchopneumonie on observe dans certains Cas un syndrome méningé, sans que l’on puisse parler de méningite proprement dite. À ce sujet MM. Nobécourt et Voisin ont rapporté à la Société de Pédiatrie de Paris (17 mars 1903) 22 observations d’enfants âgés de 1 mois et demi à deux ans et demi. Ils ont constaté plusieurs fois le syndrome méningé, mais ce n’est que dans deux cas qu’ils ont observé une véritable méningite et dans les deux cas à pneumocoques. Aucune n’était à streptocoques. R. Voisin dans sa thèse de Paris (1904) « Les méningites au cours des infections aigues de l’appareil respiratoire » rapporte 37 observations et ne constate pas un seul cas de méningite à streptocoques ; cependant cel-

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le-ci a été observée au cours de certaines épidémies de bronchopneumonie, c’est ainsi que M. Hutinel, dans son service des Enfants Assistés, en a vues de rapidement mortelles (M. Nobécourt a présenté deux observations à la Société de Pédiatrie de Paris (1900) Hildreth Rokett médecin officier de lhôpital Suth Wester fever Londres, observa le cas d’un garçon de deux ans et demi qui fit une méningite à streptocoques au cours d’une bronchopneumonie.

Nous pouvons dire que les méningites à streptocoques restent cependant des faits exceptionnels au cours de la bronchopneumonie infantile.

La méningite streptococcique a été observée au cours d’autres affections générales. M. Acuna dans son travail sur les méningites aigues de l’enfance énumère les cas de méningites à streptocoques cités par Comby et consécutives à la coqueluche, à la diphtérie, à des gastro entérites où l’on pu mettre en évidence le steptocoque dans l’exsudat purulent des méninges.

La méningite à streptocoques peut se voir au cours de la rougeole et de la scarlatine et surtout dans cette dernière affection où l’étiologie des méningites présente certaines particularités.

Scarlatine : MM. Pierre Teissier Boudon et Duvoir, à l’occasion d’un cas de méningite à streptocoques au cours de la scarlatine, remarquent que cette complication de la scarlatine, sans intervention préalable d’une lésion de l'oreille, des sinus ou des fosses nasales, reste une complication exceptionnelle ; Bénard ans son étude sur les méningites dans la scarlatine, rappelle la fréquence relative de la méningite et fait remarquer que cette complication méningée se greffe

sr

fréquemment sur une otite; en outre il pense que l’agent de ces méningites survenues au cours de la scarlatine peut être très varié — car si l’on trouve parfois le streptocoque, on peut trouver aussi le staphylocoque ou encore le pneumocoque. |

Pour A. Gouget et R. Bénard les réactions méningées au début et à la période d’état de la scarlatine sont fréquentes, par contre les méningites proprement dites sont une complication exceptionnelle; En 1908, à l’occasion d’un nouveau cas de méningite à streptocoques présenté à la Société Médicale des Hôpitaux, Gouget releva dans la littérature 17 observations antérieures de méningite streptococcique survenue au cours de la scarlatine, parmi ces observations, quelques unes sont très discutables, celles qui sont réellement probantes sont peu nombreuses, en outre la plupart sont secondaires à des lésions de l'oreille. Dans ce cas la continuité entre le foyer auriculaire et la lésion méningée ne peut pas être toujours décelée. Gouget et R. Bénard pensent que si les méningites à streptocoque secondaires à l’otite restent rares, dans la scarlatine sans otite la méningite est exceptionnelle. |

Sur 2.213 cas de scarlatine à l’hôpital de la porte d’Aubervilliers on ne relève qu’un seul cas de méningite à streptocoque.

Pellissier dans sa thèse trouve parmi 436 cas de méningites suppurées, dans lesquelles on indique l’identification du microbe trois cas de méningite à streptocoques au cours de la scarlatine.

Parmi 64 observations que nous avons pu trouver dans la littérature nous constatons 7 cas de méningite à streptocoques au cours de la scarlatine et toutes secondaires à une otite.

LPO

D'après Delger de Montevideo, la méningite a streptocoques serait une complication tardive de la scarlatine et généralement secondaire à une lésion du voisinage des méninges; cet auteur pense en outre que même dans les scarlatines bénignes on peut observer cette complication, comme le démontre l’observation qu'il publia lui même et que nous publierons plus tard.

D’après Gouget la méningite peut être une complication précoce dont les symptômes sont très variables; c’est soit le tableau de la méningite, soit une symptomatologie réduite à un coma progressif. Entre ces deux extrêmes tous les intermédiaires peuvent

s’observer.

Rougeole : Au cours de cette affection on a vu des méningites à streptocoques, toutes paraissant secondaires à une otite comme le démontrent les deux observations publiées par Rosemberg et Nottley.

Donc si la méningite nous semble rare au cours de la scarlatine, elle nous paraît exceptionnelle au cours de la rougeole.

L'otite est un des facteurs de première importance dans l’étiologie de la méningite à streptocoque : Lubet, Barbon, Vaquez et Lermoyez ont, les premiers, signalé ces méningites suppurées d’origine otitique. Ceci s'explique aisément étant donné les multiples connexions vasculaires et nerveuses qui relient l’oreille moyenne à la cavité cranienne., Tous les microbes ont été rencontrés, mais pour certains la présence du streptocoque semble la plus fréquente |

Sa

Netter sur 24 cas d’otite trouve :

13 fois le streptocoque.

9 fois le pneumocoque 6 fois le staphylocoque.

Kessel présente une statistique à peu près semblable à celle de Netter, dans laquelle le streptocoque est au premier plan — par contre Vasselle dans sa thèse de Paris 1925 « les otites du nourrisson, rapporte une statistique personnelle : sur 81 cas d’otites suppurées il ne trouve que 8 fois le streptocoque pur et Æ fois associé à d’autres germes.

Rash sur 43 cas d’otites rencontre 33 foïs le pneumocoque.

Ceci nous démontre la grande discordance qui existe entre les différents auteurs sur la fréquence du streptocoque dans les lésions otitiques.

Les deux observations que nous avons observées à la clinique des Enfants Malades étaient toutes deux d’origine otitique.

-Kolmer qui a étudié la question en 1929 pense que la méningite septique à streptotoque provient presque-toujours d’une infection de lPoreille moyenne, de la mastoïde ou du sinus.

Sur 64 observations, que nous avons recueillies dans la littérature, nous avons trouvé 10 cas de méningites streptococcique d’origine otitique et réparties comme suit :

Méningite à streptocoque à la suite d’une otite

STI en APE EU, A HAUTE NES 16 cas

= à la suite d’ unetotite après rougeole

QUAS CAP IA TEE RS dan dites 19, cas — à la suite d’une otite compliquée de

MMASÉOME RSR ALES dus ee Loan 3 Cas

= à la suite d’une otite compliquée de DER TEMPS ROC OOPRINERREEES 1 cas

Far

Ces chiffres nous permettent de souligner lPimportance du rôle joué par l’otite dans l’étiologie de la méningite à streptocoque. Nous pouvons remarquer que près de la moitié des observations que nous avons trouvées ont une otite comme point de départ.

La dernière statistique nous prouve que la mastoidite intervient quelquefois dans l’origine des méningites à streptocoques, mais toujours à titre de complication otogène.

Les amygdalites par contre peuvent à elles seules provoquer des méningites : on a vu parfois à la suite d’une amygdalectomie intempestive se développer une méningite à streptocoques. Rosemberg et Nettley ont observé 6 cas de ces méningites d’origine amygdalienne.

Traumatismes : Finalement nous signalerons le rôle étiologique que les traumatismes de la tête peuvent avoir dans les méningites à streptocoque. Aucune observation précise n’a été donnée en ce qui concerne le nourrisson, MM. Canuryt, Jossowatz et Wild ont présenté à la Société de Médecine de Paris, une belle observation prise à la clinique d’oto-rhino-laryngologie de la faculté de médecine de Strasbourg (1 avril 1932 observation) une fillette de 12 ans, blessée à l’école, dans la partie interne de la paupière inférieure gauche, présenta quelques jours après une méningite à streptocoques et fut guérie par le sérum antistreptococcique, par voie sous-cutanée el associée à des transfusions du sang et à un abcès de fixation.

Rosemberg et Nottley citent le cas de Dandy (1924) : un garçon de 6 ans, à la suite d’un traumatisme cra-

nien, eut une méningite à streptocoques et fut guéri par un drainage chirurgical.

Un autre fait intéressant est la transformation des méningites à méningocoque que Netter aurait observée il y a quelques années; c’est un phénomène dit -de mutation et dont nous avons trouvé trois observations dans la littérature (Observation ….)

Ce que nous venons d'exposer nous permet de comprendre la multiplicité des causes qui peuvent être à l’origine de la méningite à streptocoques nous remarquons surtout l'importance que jouent les infections de voisinage des méninges, et en particulier les otites dans la genèse de cette affection méningée comme le démontrent les chiffres suivants : sur 64 cbservations de méningites à streptocoques on a 54

de méningites soit secondaires qui peuvent se répartir comme suit :

DÉTTESSSHANIESS M amis on 16 cas } , cas Otites au cours de la scarlatine... SE |

Otites au cours de la rougeole..... 2 — 30 55,5 Oftites plus mastoïdites, 2..." 3 — | Otites-plus pharyngites......,.... 1 — :

DEONGCHODHELAADIMIGNT M RASE NAT TN 952 ATHYUMAAUTES M ES 0 à pes dojo ler ner 7,5 ES SIDE OR Re net en ie eue omiirutee AO Ne 7,5

Laryngites, pharyngites et tonsillites........

à bi N9 CH HS Cr ] on

Méningites à méningocoques............... 5,9 PARA LIST OM RE ARS ET AR PaNTenS ic 3,) DULONCHIDSO ME ER ed AM une dede GT e17 C0 1,8 CAPE MR ME ART TS A tie PE 1,8

D’après ces chiffres nous pouvons conclure :

1) Que la plupart des méningites à streptocoques sont secondaires (84329).

2) Que les otites jouent un rôle très important dans l’étiologie des méningites à streptocoques (55,5

SNS

3) Que les autres infections des voisinages ou autres peuvent intervenir dans l’étiologie de cette affec-

tion, mais dans un nombre de cas moins importants.

PATHOGENIE

L’infection méningée peut provenir d’un point d’inoculation ou d’un foyer d'infection; le streptocoque peut gagner les méninges, soit par effraction après traumatisme; soit par propagation lymphatique soit enfin par voie sanguine et donner des lésions anatomiques sans aucune particularité.

Von Conhgen pense ; que dans certain cas de méningo-épendémyte du nourrisson, la voie de pénétration du streptocoque depuis les espaces sous-arachnoïdiens jusqu’au système ventriculaire, peut se faire d'une part, par la voie sanguine avec production d’une septicémie et pénétration secondaire dans le système ventriculaire par les trous de Magendie et Luska — d'autre part, par les prolongements pie — mériens aboutissant au plexus choroïde.

Smiley qui a observé 7 cas de méningites à streptocoques, pense, d’après le résultat des autopsies que Pinfection des méninges se fait probablement par la voie sanguine, ou bien par voie directe, dans les cas de méningites secondaires à des lésions du voisinage (Observations que nous avons recueillies) et dans lesquelles l’autopsie a été pratiquée, la propagation semble s'être faite soit par voie directe, soit par oie sanguine comme le démontrent les lésions anatomiques rencontrées à l’autopsie. Dans d’autres cas, la seule lésion que l’on rencontre, siège dans les méninges sans

“54 … ds? x = 7 - c, S k rl + { < £ 4 " ; # : NTI que lon puisse déceler aucun point de départ de lin- fection; on serait conduit à penser à la possibilité

sf d'une streptococcémie à porte d'entrée : inconnue,

| avec localisation dans les méninges et qui, au point

de vue clinique, correspondrait à ces formes dites apparemment primitives et dont nous avons parlé É antérieurement. |

En somme, tous les auteurs sont d'accord, que la

voie d° apport du streptocoque dans les méninges peut 2 24

ètre soit la voie sanguine avec ou sans production de septicémie, ou bien qu’il y a propagation d’une infection du voisinage par la voie lymphatique ou vei--

neuse, et qui aboutit à l'infection méningée.

3TUDE CLINIQUE DE LA MENINGITE STREPTOCOQUES.

Le streptocoque ne donne à la méningite aucun caractère particulier et la symptomatologie est celle des méningites suppurées; celle-ci peut se présenter différemment chez les nourrissons et les grands enfants. Il nous semble difficile à l’heure actuelle de faire une distinction nette entre les méningites à streptocoques dites primitives et celles qui sont secondaires à une infection streptococcique antérieure, car en réalité ces formes apparemment primitives et qui se voient presque exclusivement chez le nourrisson, sont généralement secondaires à une infection à streptocoque discrète, passée inaperçue (rhino-pharyngites troubles gastro intestinaux, otite latente).

Les méningiles à streptocoques apparemment primilives son trares, sur 64 observations, nous avons trouvé 10 cas seulement, soit 15 %.

Les formes secondaires sont plus fréquentes nous avons rencontré 54 cas sur 64 observations, soit 84,4 % ; elles peuvent se voir aussi bien chez les nourrissons que chez les grands enfants.