DIAGNOSTIC
Nous envisagerons les deux moyens d'investigation qui sont à notre portée. Le diagnostic clinique et le diagnostic de laboratoire ou bactériologique.
En premier lieu le diagnostic clinique :
Établir un diagnostic différentiel d'avec les fièvres éruptives, les convulsions simples chez l’enfant, voire Pimpaludisme ou le typhus, serait trop long et les erreurs qui ont pu se commettre de ce fait sont tellement infimes que nous n’insisterons pas.
Il est plus nécessaire de s’arrèter sur le diagnostic de tétanos, de grippe, de méningite tuberculeuse et cérébro-spinale épidémique.
Le tétanos nous présente un signe clinique qui fait le plus souvent défaut dansla méningite cérébro-spinale, nous voulons parler du trismus ; on‘a cependant noté (Devaux et Viollet, Presse médicale, décembre 1898), une observation de méningite avec trismus simulant le tétanos.
Cependant dans le tétanos la céphalée manque, les vomissements sont rares, l’intégrité de l'intelligence est conservée.
La grippe, dans sa forme nerveuse, n’est pas facile à distinguer, la céphalalgie est violente dans ces deux affections, ainsi que l’hyperhertésie cutanée, ces phénomènes d'agitation, le délire, sont également remarquables et l’on peut voir dans la grippe survenir des contractures douloureuses des muscles et même des mouvements convulsifs ; cependant l’absence du signe de Kernig fait qu'avec nos moyens cliniques ordinaires le diagnostic est le plus souvent posé.
NOSOTE
La fièvre typhoïde, surtout dans sa forme ataxo-adynamique qui mérite parfois la dénomination de « forme spinale », peut prêter à confusion. Cependant plusieurs symptômes qui, quelquefois feront défaut, dirigent le diagnostic. La diarrhée, la douleur dans la fosse iliaque, le début moins brusque ; dans le cas de doute, le sérodiagnostic ou le résultat de la ponction lombaire enlèveront tous les doutes.
La méningite tuberculeuse, si classique, ne sera pas souvent confondue, son invasion est plus lente, le système nerveux semble moins profondément atteint.
Cependant la confusion est possible car les symptômes et la marche peuvent ne pas fournir des renseignements suffisants. La prédominance d’un signe en particulier deviendra dans certain cas la cause d’une erreur, au moins momentanée, chez l’enfant les vomissements du début ant pu être pris pour de siraples troubles gastriques.
La douleur et la raideur de la nuque peuvent faire penser à un mal de Pott cervical. Quand ces phénomènes nerveux ne sont pas très accusés on peut se croire en présence d'une coxalgie, d’une otite, d’un rhumatisme vertébral. En présence de toutes ces “hésitations la recherche du signe de Kernig fera sûrement reconnaître la méningite, excluant ainsi le tubercule cérébral, méningisme et les accidents hystériques. On note quelquefois de l’herpès apparaissant aux premiers jours de la maladie.
Le diagnostic de méningite une fois posé, et cela grâce aux symptômes que nous avons énumérés, et surtout grâce à la constatation de la raideur de la nuque et du signe de Kenig, pouvons-nous préciser quant à la forme de méningite aiguë ?
Malgré certaines particularités cliniques ce problème èst encore insoluble, surtout si la notion d’épidémicité nous permettant de songer immédiatement à la
cérébro-spinale épidémique manque. Ces difficultés devaient engager les chercheurs à trouver d’autres moyens d’investigations, ce fut l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien qui fait en même temps que l’examen clinique permet d'affirmer la nature pneumococcique de ces méningites cérébro-spinales.
Le diagnostic de la méningite cérébro-spinale sera avant tout un diagnostic de laboratoire. Dès que le praticien sera en présence d'un malade présentant tous les signes cliniques de méningite, il devra immédiatement ponctionner la cavité rachidienne. C’est en même temps qu’un moyen de diagnostic, un procédé thérapeutique de premier ordre, car la ponction, en donnant issue au liquide sous tension décomprime le cerveau et soulage les douleurs souvent si intenses.
Il pourra d'emblée éliminer la méningite tuberculeuse dans le cas de liquide céphalo-rachidien clair. En présence d’un liquide puruient ou même louche, le diagnostic de méningite cérébro-spinale s’imposera.
Le problème que devra se poser le praticien sera celui-ci: Avons-nous affaire à une méningite-cérébrospinale épidémique ou non? C’est alors qu’interviendra le laboratoire. Après avoir centrifugé le liquide, du culot de centrifugation on fera deux parts : l’une servira à faire des préparations microscopiques ; l’autre à faire des ensemencements et des inoculations.
Le pneumocoque est un diplocoque ; l’élément isolé a la forme d’un grain ovalaire dont une des extrêmités est renflée. Les deux éléments du diplocoque sont accolés le plus souvent par leur extrêmité pointue. Une capsule les entoure et double à peu près leur volume. Les éléments mesurent de 0,50 à 0,75 de p. Quelquefois ces diplocoques se groupent en chaïînette, expliquant ainsi ce nom de streptococcus lancéolatus donné autrefois au pneumocoque.
Dans les frottis de pus le pneumocoque reste coloré
par le gram ; mais sa capsule reste incolore et apparaît sous forme d’un halo blanchâtre entourant le microbe. La capsule est colorée de la manière suivante:
Pendant 4 à 6 secondes, on colore à la solution de violet de gentiane phéniqué, on lave, on passe rapidement à l’alcool acétone au tiers, on lave de nouveau et on recolore à l’éosine
Caractères des cultures. — Aérobie et anaérobie le pheumocoque ne se développe pas au-dessous de 24°. La température optima esl 35. Le pneumocoque se développe sur les milieux usuels; mais il s’y cultive mal et perd rapidement de sa virulence.
Il trouble rapidement le bouillon dans lequel il produit un petit précipité. Le tout est lentement coagulé. Sur gélose au bout de 24 à 36 heures il donne de petites colonies de la grosseur d’une tête d’épingle, plates et transparentes, comparables à des gouttes de rosée. Le pneumocoque se cultive très mal sur la gélatine, par contre ses milieux de choix sont la gélose sanglante et le sérum de lapin où il se développe très abondamment et conserve sa virulence et sa vitalité.
Lorsque l'examen bactériologique et l’ensemencement du liquide céphalo-rachidien restent sans résultat, le diagnostic se fera surtout alors sur les résultats de l’inoculation à la souris.
Modes d'inoculations. — Pour inoculer une souris, on scarifie légèrement la peau du dos, au voisinage de la queue. On promène sur la surface scarifiée, une spatule de platine portant le culot de centifrugation. L'animal succombe à une septicémie dans l’espace de 12 à 50 heures, dans le cas d’infection à pneumocoque. L’autopsie décèle un peu d’œdème au point d’inoculation. Pas de lésion pulmonaire. La rate est hypertrophiée. Le sang du cœur contient grand nombre de pneumocoques en culture pure.
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Lorsqu'on veut au contraire déterminer le degré de virulence du pneumocoque, on inocule un lapin, animal moins sensible que la souris. Deux sortes d'inoculation du lapin : sous-cutanée et intrapéritonéale de 1 centimètre cube de la culture. L'animal meurt par septicémie en { à 3 jours dans le cas de pneumocoques virulents. A l’autopsie, on constate des suffusions hémorragiques sur le gros intestin, les poumons, les reins, la rate est hypertrophiée. Dans le sang du cœur fourmillent les pneumocoques.
La mort du lapin survient pius lentement, en 5 et 6 jours lorsque le pneumocoque est peu virulent,; les lésions constatées à l’autopsie sont moins profondes. Il est intéressant, au point de vue laboratoire, de déterminer le degré de virulence d’un pneumocoque mais on ne doit pas y attacher une grande importance clinique.
Nous citons un élément de diagnostic qui est loin d’avoir en clinique la valeur du séro-diagnostic de l'Eberth ou du Melitensis, je veux parler du séro-diagnostic des infections pneumococciques. MM. Bezançon et Griffon ont montré que le sérum des malades atteints d'infections à pneumocoques possède la propriété d’agglutiner le pneumocoque. Pour mettre cette réaction en évidence, il est nécessaire de cultiver le pneumocoque dans le sérum du malade.
Ce séro diagnostic qui, en clinique, ainsi que nous l'avons dit plus haut, n’a guère de valeur, a l’inconvénient d'exiger une grande quantité de sang et surtout d’être compliqué puisqu'il fautsouvent isoler le pneumocoque de la bouche du malade.
Disons, en terminant notre étude sur le pneumocoque, que ces dernières années on à essayé pour le traitement des affections pneumococciques les injections de 2 à 5 centimètres cubes de sérum de lapin vacciné. On arrive à ce résultat en inoculant au lapin d’abord des
cultures atténuées par le vieillissement (cultures de 5 à 6 jours), puis des cultures de plus en plus jeunes, puis du sang virulent.
Caractères différenciels du preumocoque et du méningocoque. — Au point de vue morphologique, le pneumocoque est un coccus très souvent en diplocoque allongé en grain de blé ou en flamme de bougie; tandis que le méningocoque n’est jamais allongé, plutôt aplati transversalement dans les formes diplococciques. Le pneumocoque présente une capsule nette et constante, colorable dans le pus et les produits pathologiques : tandis que le méningocoque n’a qu’une auréole non colorable et inconstante. Les 2 microbes peuvent présenter des chaînettes ; mais pour le méningocoque on trouve toujours en même temps que les chaînettes, de petits amas en tétrades; de plus la chaïînette du microbe de Weichselbaum, se caractérise par une division longitudinale, que l’on ne retrouve pas dans celle du pneumocoque. Le microbe de Talamon reste toujours fortement coloré par la méthode de Gram, tandis que le méningocoque se décolore toujours plus ou moins.
Le pneumocoque est aussi bien aérobie qu’anaérobie. Le méningocoque, au contraire est strictement aérobie. Le méningocoque pousse mal sur l’agar, à l’inverse du pneumocoque. En culture le pneumocoque meurt vite, tandis que le méningocoque peut être conservé longtemps à état vivant. Les colonies du pneumocoque sont très petites et très transparentes, celles du méningocoque peuvent atteindre plusieurs millimètres. Inoculé à la souris, le méningocoque ne donne aucune réaction en injection sous-cutanée.
En 1898, MM. Bezançou et Griffon, firent à la Faculté de Médecine des Hôpitaux de Paris, la communication suivante ayant trait aux caractères distinctifs entre le méningocoque et le pneumocoque par la culture dans le sérum. « La culture, disaient-ils, en sérum de lapin et en
particulier de lapin jeune est le moyen le plus rapide et le plus précis pour faire le diagnostic entre le pneumocoque et les microbes qui, par certains de leurs caractères, s’en rapprochent plus ou moins. C’est en effet, dans ce milieu que le pneumocoque cultive avec ses caractères les plus typiques, diplocoque à grains ovoïdes nettement encapsulé; ce microbe ne s’y met pas en chaïnettes et lorsqu'on y ensemence un pneumocoque qui dans les exudats et les milieux usuels de culture a pris la disposition en chaînettes, on ohtient une culture dans laquelle ce microbe reprend sa forme déplococcique.
Il était donc indiqué de faire subir au méningocoque, qui présente tantde caractères communs avec le pneumocoque, l'épreuve diagnostique de la culture en sérum de lapin jeune. Nous avons pu étudier à ce point de vue 2 microbes de la méningite cérébro-spinale. Au bout de 24 heures de séjour à l’étuve, ia culture du méningocoque en sérum de lapin jeune, non solidifiée, est déjà un peudifférente à l’œil de celle que donnerait le pneumocoque, en ce qu’elle est plus pauvre; le milieu est trouble, on n’observe par ce dépôt abondant qu’on constate quelquefois déjà au bout de 24 heures avec le pneumocoque. Au microscope on voit non pas des diplocoques répartis uniformément dans le champ de la préparation, mais des chaînettes plus ou moins longues, mélangées aux déplocoques, chaînettes isolées ou enchevêtrées, enroulées sur elles-mêmes et formant des anneaux de dimensions variées.
La capsule est apparente; mais petite comme ratatinée autour du microbe, au lieu de présenter la netteté et l'étendue de la capsule du pneumocoque cultivé dans les mêmes conditions.
A l’encontre du pneumocoque, le méningocoque est agglutiné spontanément dans les cultures en sérum de sang humain, Les amas se voient parfois à l'œil nu,
le plus souvent au microscoque. Le sérum des malades à infection pneumocoque agglutine aussi le méningocoque, mais le phénomène s’observant avec tous les sérums perd de sa valeur diagnostique. s
Le précipito-diagnostic de Vincent fait au sujet de notre malade n’a nullement donné de résultat.
Variations de la formule leucocytaire. — Dans notre cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoque, nous avons constaté une réaction cellulaire très active et chaque examen de liquide céphalo-rachidien a décélé une leucocytose abondante. En est-il de même de tous les cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoques. Il semble que non si nous faisonsétat de certaines observations et résultats de laboratoire de méningites cérébro-spinales à pneumocoque dont le liquide céphalorachidien, quoique fort riche en agent microbien présentait une faible réaction cellulaire ou iême pas du tout. En 1902, Ménetrier et Aubertin communiquent à la Société d'anatomie, un cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoque qui montre avec une leucocytose peu nombreuse une quantité énorme de pneumocoques. Achard cile un fait, à la Société médicale des hôpitaux en 1906, où avec Ramond il a observé un cas de méningite à pneumocoques avec liquide céphalo-rachidien très riche en microbes ne contenant pas de cellules.
En 1908, MM. Triboulet, Ribaudeau-Dumas et Ménard, rapportent à la Société Médicale des Hôpitaux un cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoques secondaire à une pneumonie suivie de mort, par conséquenttrès grave comme allure où le liquide céphalo-rachidien à vingtquatre heures de distance présenta une formule inverse entre les proportions de micro-organismes et de leucocytes.
Première jour, leucocytes rares sur champ de pneumocoques incalculables. Deuxième jour, traînées seuleument de pneumocoques dans un champ de leucocytes.
