BASES DE LA METHODE DE PRIBRAM

Quels sont les faits qui ont donné à Pribram l'idée de pratiquer des injections d’éther dans les cas de calculs restants des voies biliaires ?

Trois faits surtout

— L'action dissolvante de l’éther sur le cholestérol;

— La migration plus facile d’un calcul désagrégé à travers les voies biliaires et la papille;

— Le souci d'éviter à des malades graves, ayant un mauvais état général, une opération plus longue, plus grave et souvent une réintervention.

Nous diviserons ce chapitre en trois parties : 1° les bases chimiques de la méthode de Pribram; 2:les conditions physiologiques; 3° les conditions matérielles et « psychologiques ».

1° Bases chimiques.

Nous établirons d’abord un fait : Pribram n'’envisage dans sa méthode que la dissolution, et encore la dissolution partielle, des calculs biliaires à base de cholestérol.

Pribram, en effet, n’a jamais eu la prétention de dissoudre intégralement tous les calculs biliaires au moyen d’'injections d’éther, et encore moins les calculs riches en calcium.

D'autre part, dans ce travail, nous ne parlerons guère que des calculs du cholédoque, de beaucoup, les plus Has ment oubliés par lé chirurgien.

J.-J. Dubarry rapporte cependant dans son cas une observation de calcul du cystique traité avec succès par la méthode de Pribram, et c’est ce qui fait l'originalité et l'intérêt de son travail. i

Ces principes étant établis, nous allons essayer d'étudier les bases chimiques de la méthode de Pribram.

On divise les calculs biliaires en trois catégories :

les calculs cholestériniques; — les calculs pigmentaires; — les calculs mixtes.

Seuls, les premiers nous intéressent.

Pratiquement, tous les calculs contenant un pourcentage important de cholestérol sont formés dans la vésicule et passent dans le cholédoque par le canal cystique.

Malgré tout, des calculs authentiques du cholédoque peuvent se former dans le canal lui-même, comme il a été prouvé par la présence de calculs dans le cholédoque longtemps après une cholécystectomie, Ces calculs autochtones du .cholédoque sont, en général, formés de pigments, comme cela se voit dans la race jaune où les calculs de la vésicule sont extrêèmement rares, la majorité des calculs étant des concrétions pigmentaires formées dans les canaux biliaires.

Pratiquement, presque tous les calculs sont formés de cholestérol.

Le cholestérol est un stérol qui fait partie de la famille des lipides : il présente donc toutes les propriétés des lipides et particulièrement celle d’être dissous dans les solvants des graisses : éther, chloroforme, acétone, alcool bouillant (l'alcool à froid n'ayant qu'une action très faible), tétrachlorure de carbone, pyridine, acide acétique, etc.

Le cholestérol a été découvert en 1775 par Conradi, mais identifié par Chevreul beaucoup plus tard.

Il est extrait des corps qui le contiennent par différents procédés dont le plus courant consiste à le dissoudre par

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l'alcool bouillant en présence de soude ou de potasse qui sapomifient les corps gras qu'il contient. On purifie enfin par addition d’éther, et on filtre.

Nous voyons donc que l’action dissolvante de l'éther sur le cholestérol est connue depuis fort longtemps, puisqu'il s’agit d’un procédé d'extraction de ce corps chimique.

Ainsi donc, Pribram n'a eu qu’à appliquer les procédés courants d'extraction du cholestérol pour mettre sa méthode au point.

Expérimentalement, la dissolution d’un calcul de cholestérol dans l’éther est aisément réalisable en peu de temps;

nous l’avons d’ailleurs nous-même réalisée.

2° Conditions physiologiques.

Tout calcul de petit calibre formé dans la vésicule peut s'évacuer par les voies naturelles. Bien des fois, cette évacuation s'effectue sans troubles subjectifs, si ces petits calculs passent librement à travers le cystique et le sphincter d’Oddi.

Exceptionnellement, les calculs sont évacués par l'intermédiaire d'une fistule biliaire interne faisant communiquer vésicule et cholédoque, ou vésicule et duodénum, ou encore vésicule et côlon. Tous ces cas peuvent se rencontrer sans signes cliniques chez le malade qui s'aperçoit de sa maladie en trouvant des calculs dans ses selles.

Encore faudra-t-il prendre garde aux faux calculs d’origine médicamenteuse qui présentent tous les éléments des vrais.

Malgré tout, bien souvent, la migration des calculs dans les voies biliaires est signée par une colique hépatique classique. Cette colique indique que le calcul migrateur a quitté le fundus insensible de la vésicule vers l'ouverture du canal cystique, qui est la partie la plus sensible du système canaliculaire biliaire. La présence d’un calcul dans le canal cystique provoque une contraction musculaire du collet qui détermine un spasme douloureux.

Le calcul, durant la crise de colique hépatique, peut Îranchir le collet cystique pour passer dans ie cholédoque ou revenir dans le fond de la vésicule, apportant dans les deux cas un soulagement au malade, Mais le calcul en cours de migration peut se bloquer soit dans le cystique, soit dans le cholédoque, plus souvent dans l’ampoule de Vater.

La lithiase du cystique peut se traduire par plusieurs tableaux cliniques, spécifiques de cette forme de lithiase. Elle provoque une symptomatologie d'obstruction présentant plusieurs formes : soit une forme douloureuse semblable à une colique hépatique classique, mais crise d'une extrême violence, à répétition de plus en plus accélérée avec altération rapide de d'état général et Jlégère augmentation du volume de la vésicule; soit une forme obstructive de la vésicule avec oblitération plus ou moins compiète et tuméfaction plus ou moins importante de la vésicule suivant la forme de l’oblitération; ou bien une forme fébrile par infection d’une vésicule close par obstruction; enfin, la forme ictérique de Fiesinger, qui se traduit par une fièvre permanente, un ictère permanent, une grosse vésicule douloureuse, mais un bon état général.

Quant à la lithiase de la voie principale, dans sa forme la plus classique, elle se traduit par des douleurs, un ictère par rétention de plus en plus foncé, de la fièvre pas poussées, sans tuméfaction de la vésicule.

Ces tableaux cliniques, observés après intervention sur les voies biliaires, doivent toujours faire redouter une lithiase résiduelle.

Les bases physiologiques de la méthode de Pribram sont donc, dans le cas où après opération un calcul restant oblitérerait à nouveau les voies biliaires et plus particulièrement le cholédoque, de diminuer ce calcul, de le dissoudre partiellement ou de le fragmenter afin que sa migration puisse se poursuivre plus facilement suivant les voies naturelles.

On comprend, en effet, qu'un calcul réduit dans ses dimensions, transformé en une sorte de boue biliaire, sera facile

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à évacuer s'il est suffisamment dissous, soit par le drain, soit dans le duodénum par la papille.

Le passage de ce calcul traité par l'éther peut être mème facilité par l'administration d’antispasmodiques : atropine, novocaine, nitrite d'amyle, etc.

Avant la connaissance de la méthode de Pribram, certains chirurgiens essayaient en désespoir de cause de forcer l'ouverture de dla papille pour permettre le passage du calcul. Ce procédé très dangereux a causé la mort dans 3 °, des cas, d’après les statistiques établies par Pribram.

Par contre, en appliquant la méthode de Pribram, ce forcement de la papille par les calculs « émiettés » se fait natu: rellement, sans manœuvre de force de la part des opérateurs.

3° Conditions matérielles et « psychologiques ».

L'un des buts principaux de Pribram était d'éviter une deuxième intervention, ou une opération plus grave que certains malades n'auraient pu supporter. Il est bien connu, en eflet, que les calculs du cholédoque peuvent être facilement oubliés au cours des interventions.

Young, au cours d’autopsies de malades opérés pour cholédocolithiase, trouve des calculs restants dans 16,4 % des cas; Brunning, dans 20 % des cas; Mayo prétend que dans un tiers des cas des calculs ont été oubliés. Ces statistiques sont antérieures à l'exploration radiomanométrique des voies biliaires, qui doit pratiquement supprimer ces lithiases résiduelles; mais tant que ces nouvelles méthodes ne seront aqu’exceptionnellement utilisées, dans 16 à 25 % des cas, des calculs des voies biliaires échapperont en cours d’intervention aux chirurgiens, même les plus expérimentés.

Ces opérés sont menacés d’une seconde intervention, à moins qu’on n'ait recours à la méthode de Pribram, un drainage externe ayant été maintenu. Il est préférable d'appliquer cette méthode le plus tôt possible après la pre-

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mière intervention. C’est pourquoi Pribram recommande de faire systématiquement une cholangiographie lipiodolée cinq à six jours après l'opération, ou qu'il faut réaliser dès ce moment-là une radiomanométrie biliaire postopératoire.

Ainsi utilisée précocement, la méthode de Pribram évite très souvent une réintervention. Elle permet, d'autre part, dans certains cas, chez des sujets gravement atteints, de grands insuffisants hépatiques ne pouvant supporter qu'une courte anesthésie, des septicémiques, des ictériques chroniques, etc., de limiter les temps opératoires, de simplifier les interventions; l’oubli d'un calcul d’extirpation trop laborieuse n'entrainera pas obligatoirement une réintervention.

I est vrai qu'à l’heure actuelle, les opérations sur l’ampoule de Vater par voies retroduodénale et transduodénale se font fréquemment, et Gaussen, dans sa thèse récente inspirée par H. Lefèvre, dont il rapporte la grande expérience, prétend que ces opérations ne sont plus dangereuses aujourd’hui grâce aux nouvelles techniques opératoires et aux nouveaux médicaments anti-infectieux (sulfamides, pénicilline).

Malgré tout, non seulement à l’époque où Pribram établit sa méthode, mais encore maintenant, de nombreux chirurgiens hésitent à pratiquer ces opérations qui diminuent les chances d'oublier un calcul, mais augmentent la mortalité (20 %).

C’est ainsi que Finsterer, entre autres, recommande même de laisser délibérément les calculs difficiles ou dangereux à extirper et de pratiquer une opération d’anastomose (cholédocho-duodénostomie). Un tel procédé, toutelois, n’a pas été accepté par tous.

Comme nous l’avons vu, si le chirurgien peut oublier un calcul ou reculer devant une plus grave intervention, le malade peut, lui aussi, hésiter devant une nouvelle opération qui ne sera peut-être pas la dernière. Car bien que, suivant Gaussen, on pratique actuellement une cholécystectomic de sécurité dans les cas de cholédochotomie, nous avons vu que des calculs autochtones du cholédoque peuvent se former.

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Cette hésitation ou ce refus du malade devant une deuxième opération (obs. de J.-J. Dubarry) est un des facteurs psychologiques qui ont poussé Pribram à mettre au point un traitement médical facile à supporter.

Pribram a eu un but : le bien-être du malade. C'est dans ce sens que tous les progrès de sa technique ont été créés : éther bien mieux supporté que l’acétone et bien moins dansereux que le chloroforme; drain à double courant, évitant ainsi cette impression douloureuse au creux épigastrique; huile d'olive moins pénible à supporter que l'huile de paralfine, etc.

Bien plus, la méthode de Pribram est en même temps, dans certains cas, un traitement ambulatoire, du moins facile à suivre chez soi, et tous les malades apprécient un procédé consistant simplement en une ou deux instillations indolores, chaque jour dans un drain.

Ces conditions psychologiques, cette étude de l’état matériel du malade ne sont certes pas négligeables.

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