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Qu'il s'agisse de sujets jeunes ou âgés on ne relèvé dans l’étude des anamnestiques qu’une brève phase inaugurale de troubles généraux et qu’un minimum de signes fonctionnels d’atarme contrastant avec l’apparente soudaineté des manifestations pulmonaires, remarquables par la rapidité d’extension, l’intensité destructive des lésions révélées par la clinique et l’exploration radiologique, de même que par l’inefficacité des moyens thérapeutiques mis en œuvre.
Voici un certain nombre de cas que nous avons suivis pendant notre stage dans le service de M.-A. JACQUELIN. Un certain nombre de ces observations ont déjà servi à illustrer l’article de notre Maître et de ses collaborateurs TURIAF et CARLOTTI sur « la fréquence actuelle des tuberculoses graves; influence de la vaccination anti-varioii-
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Mme F... Madeleine, âgée de 18 ans, employée, entre salle Chauffard, le 22 octobre 1941, pour une pneumopathie gauche à évolution aiguë, ayant cliniquement débuté le 11.
Jusqu'alors elle à été bien portante; dans son enfance elle à eu rougeole et scarlatine. Elle vit avec son mari et sa sœur, âgée de 17 ans, en excellente santé; son père est mort en vingt-quatre heures, voici six ans, dun syndrome abdominal aigu.
Au cours de l'hiver dernier, elle se trouve fatiguée, mais ne tousse ni ne crache et attribue son état à l'insuffisance de sa ration alimentaire.
En mars 1942, sans tempérauure, sans point de côté, sans toux, léger crachement de sang, peu apondant et isolé.
Le 11 avril 1942, dans la soirée, brusque hémoptysie de moyenne abondance. Le lendemain et dans les Jours Suivants : température à 40 légèrement oscillante, sueurs profuses, prostration; dyspnée avec expectoration muco-purulente, non sanglante, sans B. K. (examen du 14 avril). Syndrome de condensation au sommet gauche.
A $on entrée, le 22 avril 1942, la malade est très fatiguée, amai-
grie. Le teint est plombé, elle a des sueurs profuses; elle est
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dyspnéique avec légère cyanose des extrémités ; elle se plaint d’un point de côté axillaire gauche, tousse et crache une expectoration muco-purulente.
On trouve un syndrome de condensation à gauche avec vibrations diminuées, submatité, murmure vésiculaire aboli, souffle tubaire et râles humides; le champ pulmonaire droit et les plèvres paraissent normales.
La température est à 39-40°, le pouls régulier mais petit, la tension artérielle basse : 9-6. La langue est humide, l'appétit relativement conservé mais la malade se plaint de douleurs abdominales avec diarrhée abondante et fétide. Le foie est légèrement palpable, son bord inférieur est indolore. La rate n’est pas perçue. La diurèse est abondante, claire, sans albumine.
Le système nerveux est normal.
La formule sanguine montre ? millions de G. R., 10.000 G. B. avec 90 % de poly.
La cuti-réaction est négative.
En somme pneumopathie à début aigu marqué par une hémoptysie, évoluant de façon grave avec véritable syndrome toxique ; on envisage une pneumonie caséeuse ; la bacilloscopie est positive.
La radio montre dans la région sous-apicale gauche un bloc triangulaire de condensation. Le champ pulmonaire est indemne.
On institue un pneumothorax bien supporté entraînant un bon collapsus. L'état général s'améliore, la fièvre tombe au-dessous de 38°. L'appétit revient, la diarrhée s’atténue mais les 10, 12 mai, poussée de fièvre, sans signe liquidien à gauche et gros râles humides à la base droite.
La bilatéralisation est confirmée par la radio.
L'état s'aggrave alors rapidement : amaigrissement extrême et
escarres.
Le malade, M. D.., âgé de 56 ans, retraité, entre salle Vernois le 6 mai 1942, parce que depuis un mois il maigrit, tousse et crache un peu. Pas d’hémoptysie. Il est marié, père de deux enfants
bien portants, et si, durant sa vie, il a présenté des crises doulou-
reuses de l’hypocondre droit avec léger subictère et urines foncées,
on ne relève par ailleurs aucun fait d'ordre bacillaire.
L'examen du 7 mai 1942 montre un malade en assez bon état général, mais fatigué et subictérique; il tousse et crache une
expectoration muco-purulente.
On relève à l'examen pleuro-pulmonaire une submatité des deux sommets, avec gros râles humides et respiration sifflante. Les
plèvres sont libres.
La température est autour de 38°; le pouls régulier, la tension artérielle 12-8.
L'appétit est conservé, la langue est propre, les selles normales ; le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt; il est légèrement sensible. Le système nerveux est normal; la bacillo-
scopie est positive.
La radiographie précise une infiltration non homogène massive
et étendue aux deux poumons dans leur moitié supérieure.
La malade, âgée de 35 ans, sans profession, entre salle Chauffard le 6 mai 1942, sur les conseils de son médecin, pour température persistante depuis un mois, toux, expectoration et amaigrisse-
ment sensible,
Elle est mariée, sans enfant, elle a toujours été bien portante. C'est sa première hospitalisation. L'examen du 7 mai 1942 nous met en présence d’une femme amaigrie, pâle, aux extrémités Cyanosées. Elle est prostrée, très fatiguée, répondant avec difficulté aux questions; elle se plaint d'essoufflement, de points de côté persistants; elle tousse et crache une expectoration muco-puru-
:ente.
L'exploration pleuro-pulmonaire extériorise une submatité aux deux sommets avec diminution des vibrations vocales dans les deux champs, gros râles humides et respiration rude. La température oscille entre 38 et 39°, accompagnée de sueurs profuses :
le pouls est accéléré, mou, la tension artérielle basse à 8-5.
La langue est humide mais sale, l'appétit inconstant, l'abdomen
LAS — ballonné et douloureux, les selles diarrhéiques, les urines rares et foncées.
En somme un véritable syndrome toxique.
‘La bacilloscopie est positive.
Le cliché thoracique révèle une infiltration massive des deux
champs puhnonaires qui interdit toute tentative de traitement actif.
Le malade, M. B.. Emile, Âgé de 49 ans, peintre en bâtiment entre salle Chauffard le 10 juin 1942, pour amaigrissement progressif, fièvre élevée, toux et expectoration purulente apparus depuis 15 jours.
C'est sa première hospitalisation. Il travaillait voici huit jours encore. Il aurait eu une pleurésie à 10 ans, une gonorrhée à 20 ans. Il existe un éthylisme léger. Sa femme est morte bacillaire à 36 ans, et ses. 2? enfants, bien portants sont suivis au dispensaire.
Depuis 6 mois, ce malade a maigri de 16 kilos et se plaint d'asthénie croissante; la radiographie pulmonaire était normale il y à un mois.
En quelques jours, la température monte à 38°-39°, avec sueurs nocturnes abondantes, toux fréquente, expectoration purulente, non sanglante.
A l'examen du 11 juin 1942, le malade est amaigri et très fatigué.
- Outre la dyspnée avec légère cyanose des extrémités, la toux, on note une submatité avec diminution des vibrations vocales dans le champ gauche. De gros râles humides à gauche et au sommet droit. Sans signe d’épanchement,.
La température oscille entre 88°-39°. Le pouls est rapide. La T, A. basse à 10-86.
La langue est propre, l'appétit conservé. Les urines hautes en couleur, sans albumine.
Le système nerveux est normal.
La bacilloscopie est positive.
se Ah
Le cliché pulmonaire montre une infiltration massive des deux
champs.
La fréquence des PLEURESIES chez les jeunes n’a pas été signalée aussi souvent. Dans le service de M.-A. JAc- QUELIN leur nombre ne ‘nous a pas paru plus élevé qu'avant mai 1940. De même parmi les malades qui arrivent à Cambo, les jeunes semblent avoir fait d’embiée une localisation pulmonaire, alors que les localisations pleurales sont beaucoup plus rares.
Par contre on aurait remarqué chez iles prisonniers de guerre la fréquence plus marquée d’épanchements, certains d’entre eux étant intarissables (TURON).
Mais de plus, les épanchements tuberculeux chez les âgés si rares en temps normaux, sont devenus banaux. Les quelques observations que nous rapportons en sont un exemple certain.
B... Marie, 58 ans, femme de ménage, vient à la consultation de M. A. JACQUELIN parce qu'elle se sentait fatiguée depuis trois mois, et qu'elle avait maigri de + kilos les deux derniers mois.
On conseille à la malade de se faire hospitaliser dans le service. Elle avait en effet une pleurésie du côté droit.
Elle n'avait jamais été malade pendant sa vie. Son mari est mort depuis 14 ans. Elle a un enfant âgé de 28 ans, bien portant. Mais depuis deux ans en chômage, elle a de nombreuses privations, ayant 10 francs par jour pour se nourrir et payer son loyer.
Cependant l'état général est bon. Elle pèse 45 kilos pour une taille moyenne, mais elle a déjà repris 1 kilo 200 en 15 jours. Elle ne tousse ni ne crache. Sa température oscille entre 37° et 38°.
L'examen somatique ne décèle ni de cardiopathie, ni de K. apparent. B. W. et Hecht négatifs. La graphie montre une pleurésie moyenne droite. Tuberculose fibreuse nette, ancienne, des
deux champs pulmonaires,
L'examen cyto-bactériologique du liquide pleural : Rivalta positif, lymphocytose avec rares polynucléaires. Quelques cellules endothéliales. Pas de germes visibles à l'examen direct. Culture négative. # ri Formule sanguine normale.
En résumé : pleurésie bacillaire survenue chez une femme âgée
ayant subi des privations.
F.. Andrée, 60 ans, couturière consulte M. Torrar, le 29 juin 1942, pour des douleurs thoraciques, apparues depuis l'hiver précédent et de plus en plus intenses, changeant fréquemment de siège et de caractère, à type d’endolorissement, de gêne, de douleurs en ceinture à la base du thorax, et surtout de douleurs dans les mouvements de flexion de la colonne vertébrale entraînant une rigidité rachidienne complète. Ces algies ont été rapportées tantôt à un lumbago chronique, tantôt à une décalcification, et les divers traitements entrepris n'ont pas amené de résultats.
En même temps que ces douleurs, est apparue une asthénie intense qui cependant n’empêcha pas la malade de continuer son travail, bien que de plus sa température présentât depuis le mois de mai des épisodes vespéraux à 38°.
Sur les conseils de M. Turtar, elle entre salle Chauffard le der juillet. A l'examen on découvre que la malade est porteuse d’une tuberculose mixte, faite de
— une lésion pottique importante au niveau de D-9 - D-10.
— un épanchement bilatéral.
La graphie montre une tuberculose fibreuse bilatérale ancienne marquée. L’épanchement n’est pas le fait d’un K. ni la lésion de la colonne vertébrale, les chirurgiens ayant été très affirmatifs.
En conclusion : Mal de Pott accompagné d'un épanchement
pleural chez une dame très âgée.
B.. Amélie, 36 ans, sans profession, est envoyée dans le ser-
vice de M. A. JACQUELIN par son médecin. Depuis 10 jours, en
effet, elle présente des douleurs siégeant dans l’'hypocondre droit,
un ballonnement progressif du ventre, de l'oligurie avec urines
hautes en couleur, une dyspnée intense, surtout nocturne et enfin À
une asthénie obligeant la malade à garder le lit.
Ses antécédents sont extrêmement banaux, en dehors d’un ictère fébrile en 1935, qui a duré 15 jours. A l’examen l'attention est attirée par un ballonnement abdominal important et tendu, un foie gros et douloureux, un certain degré d'æœdème des membres inférieurs, une oligurie intense avec urines foncées, albuminurie. L'examen du culot urinaire ne montre rien d’anormal. L'urée sanguine est à 0,80, la glycémie à 1,33, la tension artérielle à 10-6. La cuti est + +, le B. W. et Hecht négatifs.
Mais d'autre part, il existe une cyañose importante, prédomi-
nant à la face et aux membres inférieurs et une dyspnée marquée.
L'examen cardiaque montre un éloignement considérable des bruits avec une augmentation de la matité. Le pouls est à 130. L'hypothèse d’une péricardite est confirmée par la radiographie qui montre un élargissement notable de l'ombre cardiaque. Une ponction ramène un liquide sanglant rutilant, mais ne coagulant pas. L'examen cyto-bactériologique de ce liquide : pas de cellules endothéliales: quelques lymphocytes, quelques monos et polynucléaires, pas de germes visibles à l'examen direct; culture négative; pas de B. W.
Enfin deux jours après, à la base gauche, syndrome d'épanchement sanglant incoagulable, avec 95 % de polynucléaires. Pas de germes visibles à l'examen direct, culture négative, pas de B. K.
constatés. É
L'état de cette malade est très mauvais, la température est oscillante aux alentours de 3895. Une radiographie pulmonaire montre une tuberculose fibreuse discrète, mais réelle. Par contre
pas de B. K. à l'examen des crachats.
Cette triple association d'épanchement se iagnostic de Cette triple association d'épanchement impose le diagnostic €
polysérite bacillaire à liquide hémorragique.
Il faut voir une fois de plus dans ces épanchements frappant plus volontiers les gens âgés un changement,
DE Let
provoqué par les circonstances actuelles dans les formes cliniques de la tuberculose.
Ces localisations chez les gens âgés sont superposables à la fréquence anormale des adénopathies frappant les vieillards, comme nous allons le montrer.
Maints auteurs ont signalé la fréquence accrue des ADENOPATHIES TUBERCULEUSES. « Des modifications dans le comportement ganglionnaire vis-à-vis des tuberculoses de réinfection paraissent s’associer aux perturbations actuelles de notre existence ». (AMEUILLE).
Mais si les localisations ganglionnaïires sont plus nombreuses elle revêtent surtout, comme le font remarquer RiSr et AMEUILLE, une malignité inaccoutumée.
L'hiver dernier, dans le service de M.-A. JACQUELIN, il nous a été donné d’observer deux cas d’adénopathies cervicales qui se sont développées chez des femmes de plus de soixante ans, dans un cortège si impressionnant de signes généraux que seule la rapide évolution vers une large et abondante suppuration a permis de réformer le diagnostic d’adénopathies cancéreuses qui avait été évoqué à l’examen initial.
Ces deux observations nous incitent à revenir sur cette question des adénopathies en temps de guerre.
Pendant la guerre de 1914 leur fréquence fut particulièrement notée dans les départements occupés du Nord de la France. On avait de même noté de véritables « épidémies d’écrouelles » parmi les prisonniers autrichiens en Sibérie, et ces dernières années parmi les prisonniers boliviens au Paraguay.
Et de même les circonstances actuelles nous ramènent une recrudescence des adénopathies. GERNEZ-RIEUX et ses collaborateurs ont ces derniers mois observé à la clinique médicale et phtisiologique de Lille, quinze cas d’adé-
AR es
nopathies bacällaires, chiffre considérablement supérieur à celui noté en temps normal (4 pendant la période correspondante de l’année 1937).
Et fait caractéristique cette recrudescence affecte toujours autant les sujets jeunes mais aussi et surtout les adultes et les vieillards.
Ces adénopathies accompagnent des lésions pulmonaires importantes (Et. BERNARD) où d’autres localisations tuberculeuses (CourRCOUx). Par contre tous les porteurs d’adénopathies (sauf un) vus par GERNEZ-RIEUXx, avaient des poumons intacts, alors que l’atteinte de l’état général était nettement marquée avec en particulier un amaigrissement considérable (3, 7, 14, et même 22 kg.).
D'autre part on a signalé le réveil depuis quelques mois de lésions bacillaires sous forme de péri-adénites, de poussée d’adénites hypertrophiques, d’adénopathies suppurées, d’adénopathies qui, après une régression favorable et parfois très ancienne s’étaient maintenues telles depuis longtemps et permettaient de penser à une guérison définitive. On a noté des interva'les de 9, 22, 45 ans, séparant l’atteinte ganglionnaire primitive de la récidive actuelle, toujours postérieure à mai 1940.
Cette recrudescence actuelle des tuberculoses ganglionnaires, leurs récidives, sont « le signe d’alarme de la chute de résistance de l’organisme » (CouRcoUx). Il y a longtemps qu’on a dit de la tuberculose ganglionnaire qu'elle était la tuberculose du pauvre et l’on peut dire que chaque fois que légalité tend à se faire dans le sens de la misère, la tuberculose ganglionnaire voit s'élever son indice de fréquence et de gravité (BORDET).
Ceci explique bien la recrudescence actuelle des adénopathies tuberculeuses.
Le malade, K.. Mouloud, algérien, serrurier, âgé de 36 ans, entre salle Vernois, le 27 mai 1942 pour adénopathies cervicales
et troubles de l’état général apparus fin avril 1942.
Les antécédents sont banaux : gonococcie en 1932. Une radiographie pulmonaire récente s’est montrée normale.
Dans le courant de février, apparaissent : de l’asthénie, un léger amaigrissement (2 kilos), une légère élévation thermique le soir à 38°, des douleurs lombaires bilatérales et des adénopathies cervicales indolores, se développant rapidement, sans prurit.
A l'examen du 28 mai 1942, le malade est pâle, amaigri, asthénique. D'emblée on est attiré par les adénopathies cervicales, beau-. coup plus importantes à gauche. Ce sont surtout les chaînes jugulaires qui sont atteintes, mais aussi les chaînes spinales et trapéziennes.
Les autres aires superficielles sont cliniquement indemnes; il n'y à pas de signe d'infiltration médiastinale; par contre, à la palpation profonde de l'abdomen, il semble exister devant la colonne et surtout à gauche, des masses importantes, de la grosseur du poing et indolores.
Les ganglions cervicaux sont durs, indolores, inégaux, formant à gauche une masse de la grosseur d’un poing; mais ils sont mobiles et mobilisables séparément sans péri-adénite.
Par ailleurs, il n’y a ni toux, ni expectoration, l’appareil pleuropulmonaire est cliniquement normal, la température oscille autour de 38, sans prurit.
Le cœur est régulier; la T. A. à 18-8.
Le système nerveux est normal.
La langue est propre et humide; l’appétit conservé: les selles régulières: le bord inférieur du foie est palpable et indolore; la rate est largement percutable et son pôle postérieur remonte assez haut le long de la colonne.
La formule sanguine est la suivante : 2.200.000 G. R., 7.200 G. B. avec 80 % de poly.; 0,5 éosino. et 7,5 monocytes.
Le cliché thoracique montre, à droite, dans la partie moyenne, une zone étendue d’opacité non homogène (avec image de mie de pain).
La biopsie montre un ganglion caséeux et l'examen histologique du Professeur agrégé Delarue en confirme la nature tuberculeuse.
La cuti-réaction est négative,
