Suppuration. — Sphacèle

Les germes pathogènes nécessaires à la production de la suppuration peuvent provenir d'une infection générale, maladie infectieuse, septicémie avec point de départ extra-utérin, et être amenés par le courant sanguin au lieu de moindre résistance qu'est le fibrome œdèmateux ou nécrobiosé. Les symptômes de cette complication sont ceux de la nécrobiose, mais plus accentués quant à la rapidité d'atteinte de l’état général, et à l'ascension de la température aux grandes oscillations. c

C. Rôle du siège des fibromes dans les complications au cours de la grossesse.

Il est certaines complications indépendantes du siège du fibrome: ce sont les modifications de structure, d’autres sont liées au siège du fibrome par rapport au

muscle utérin ; reprenant alors la classification que nous avons proposée, nous pouvons les grouper de la

facon suivante :

Pédiculés d et sessiles Fibromes du \ corps Pédiculés Sessiles

Fibromes ! Se du segment au inférieur ( et du Sessiles ligament |

D large Pédiculés

Fibromes Pé Rt du

col re

Compression du grèle.

U — — diaphragme.

Réaction péritonéale.

Accroissement dans les premiers

mois.

Retroversion et incarcération.

Torsion du fibrome.

Grossesse ectopique.

Insertion vicieuse.

Torsion de l'utérus.

Avortement.

Incarcération.

Réaction péritonéale, Compression des organes pelviens.

Accouchements prématuré.

Insertion vicieuse du placenta.

Torsion du fibrome.

: Accroissement dans les derniers

mois.

Hémorragies.

Accouchement prématuré.

Avortement ou accouchement prématuré.

Polypes Hémorragie.

| Insertion vicieuse du placenta.

$ [IN L’Accouchement dans les utérus fibromateux

L'accouchement peut être fâcheusement compliqué du fait des fibromes utérins, dans les 56 accouchements de ce genre observés à la Maternité de Nancy, il y eut 8 dystocies ayant entrainé 7 morts fœtales. Utérine

d'origine More e nous trouvons 6 dystocies d'origine utérine.

1 — ; fœtale.

1 — — fibromateuse.

Classant ces dystocies en dystocies

a) Dystocie d'origine utérine.

Elle est due aux modifications apportées à la contraction utérine par la présence du fibrome, et seuls les fibromes sessiles interviennent pour la provoquer, puisqu’eux seuls sont capables d'agir comme des écrans arrétant la contraction dans des fibres qu'ils interrompent et raccourcissent d'autant. Les contractions faibles, irrégulières, ne se répartissant pas à la totalité du muscle utérin, font que le travail progresse lentement ou s'arrête même par défaut de contractions.

Tous les fibromes sessiles, quelque soit leur siège, sont susceptibles d’engendrer cette dystocie utérine, mais les plus dangereux sont ceux du segment inférieur qui, par leur présence, empêchent le pôle fœtal de descendre et d'appuyer sur le segment inférieur ; il

s'en suit une lenteur du travail telle qu'elle amène souvent la souffrance et la mort du fœtus.

Les fibromes du col sont l’occasion d'anomalie dans la dilatation à cause de la rigidité cervicale qu'ils entrainent. ‘

b) Dystocies d'origine fœtale.

Ce sont les présentations vicieuses et les procidences.

Les petits et moyens fibromes du corps, pédiculés ou sessiles, évoluant vers le péritoine, ne peuvent imprimer de modifications à la position du fœtus.

Les gros fibromes du Corps, même pédiculés, peuvent par la compression que leur masse imprime à l'utérus, déformer sa cavité et gêner l’accomodation fœtale. D'après Vallois, il semble qu'on puisse attribuer à l'existence des fibromes l’inégal développement du corps utérin ;en modifiant la forme de la cavité utérine, les fibromes déterminèrent, chez une primipare, une présentation transversale. Les fibromes du segment inférieur ou du ligament large (Vincent et Ferrari), surtout s'ils sont sessiles, jouent le même rôle.

Enfin les polypes, quand ils n'auront pas occasionné d'avortement, pourront, suivant leur forme et leur volume, causer des vices de présentation.

Quant aux procidences, les seules que nous ayons trouvées relatées sont celles du cordon ; elles sont favorisées d'abord par les présentations vicieuses, et également par l'implantation, sur le segment inférieur, d'un fibrome sessile à évolution sous-muqueuse, formant entre le segment inférieur et la présentation un vide par où coulera facilement une anse de cordon.

Non

Nous donnons les chiffres relevés relativement à ces dystocies fœtales.

NAUSS BOURSIER PINARD MATERNITÉ NANCY | à RQ 0/ FAQ Qc : ? ; DOUCE Sr) 50201 808:0% 100 8 y RER Sy ERNST ES ame Dion 02718 0) 258. vi 4740 ñ NC 5 ES 0 TE a: Epaule © 21175: 19-Y AN 5,3 % Procidence du cordon 23e 2047

c) Dystocies d'origine fibreuse.

C'est, selon l'expression de Boursier, la dystocie créée par le fibrome qui, obstruant plus ou moins complètement la filière pelvi-génitale s'oppose à la sortie du fœtus.

Les fibromes sessiles du corps utérin n'interviennent pas directement, tout au plus, les très volumineux peuvent-ils, par le relâchement de la sangle abdominale, provoqué par leur accroissement, empêcher la femme de pousser énergiquement.

Ce sont les fibromes dits prœvia qui sont dystociques à un haut degré, et là encore, il faut distinguer.

Il peut arriver qu'un fibrome pédiculé du corps, tombé dans le Douglas et refoulant, en avant le segment inférieur, se laisse quelquefois remonter sous l'influence des contractions, ou aplatir et dégage le passage ; mais s’il a contracté des adhérences avec les organes de voisinage, les contractions utérines restent sans effet sur lui, elles ne pourront pas le

mobiliser, et ce fibrome, qui reste enclavé dans le bassin, obstruant la place que devrait prendre normalement la présentation fœtale, crée une impossibilité absolue à la terminaison naturelle de l'accouchement,

Les fibromes du segment inférieur, insérés sur ses faces antérieures ou latérales, peuvent encore facilement remonter au-dessus de la symphyse, sous linfluence des contractions, mais les fibromes de la face postérieure, incarcérés au-dessous du promontoire ou développés dans le ligament large, sont fixes dès leur origine, et s'ils sont restés durs, et si leur volume est supérieur, d'après Tarnier, à celui d'un œuf de poule, ils seront un obstacle absolu au passage du fœtus. |

Les fibromes sessiles du col agissent également de façon mécanique en formant bouchon ; quant aux fibromes pédiculés et aux polypes, ils peuvent, dans certains cas heureux, rompre leur point d'attache et ouvrir ainsi la voie libre au fœtus (Tate).

Ce n'est qu'au cours du travail que la complication redoutée va évoluer, ou vers la dystocie franche, ou vers une issue favorable : c'est cette épreuve qui crée ou lève la dystocie, et ce n'est que dans les cas de fibromes prœvia absolument fixes, qu'on doit être pessimiste avant que le travail ne s'’enclanche.

$ IV. __ Délivrance dans les utérus fibromateux

La délivrance peut s'effectuer de façon anormale ainsi qu'en témoigne la statistique de la Maternité de Nancy, 2 fois sur 56 cas. A côté d'incidents, peuvent surgir de véritables accidenis. Seuls les fibromes sessiles, ceux à évolution sous-muqueuse, et les polypes, interviennent dans ces complications.

Souvent la délivrance est retardée, ce qui est dû au défaut de rétraction du muscle fibromateux, à la mauvaise qualité de ses contractions, à des adhérences anormales du placenta et des membranes qui empéchent le décollement, que celles-ci soient dues à lendométirite, entraînant alors surtout, la rétention membraneuse, ou bien à l'insertion du placenta sur le fibrome lui-même. Les hémorragies sont alors fréquentes.

Le placenta une fois décollé, peut ne pas être expulsé de la cavité utérine, un fibrome prævia qui s'est effacé devant le fœtus sous la poussée des contractions, peut reprendre sa place primitive dès que l'utérus est rétracté, et obstruer de nouveau le passage: de même le placenta peut être retenu, incarcéré en quelque sorte dans une loge sus-jacente à un fibrome sessile saillant dans la cavité utérine. Ces obstacles font que le placenta se présente par son bord ou sa face utérine plus fréquemment qu'on ne le rencontre d'habitude.

MR ie

Les adhérences et l'enchatonnement du placenta peuvent être également cause d’une complication dangereuse, l'inversion utérine due à des tractions trop fortes pratiquées sur le cordon ; mais ce cas est rare, et le plus souvent c'est à la délivrance artificielle qu'on à recours pour exonérer l'utérus.

Enfin, éventualité heureuse, les contractions utérines peuvent faire accoucher par le col un polype jusque-là plus où moins bien toléré.

$ V. — Suites de Couches ou d'Avortements dans les utérus fibromateux

Consultent notre statistique, nous trouvons que sur 06 cas, il y eut 3 fois des complications, dont deux furent mortelles.

Habituellement, l’involution utérine se fait de façon normale, et entraine celle du fibrome sous l'influence des contractions utérines et de l'allaitement, dont le rôle manifeste est jusqu'à présent inexpliqué.

Cette régression du fibrome peut même aller jusqu'à sa disparition complète et définitive, ainsi que nous en avons trouvé relaté une observation à l’occasion d'un accouchement ultérieur.

Mais l'involution utérine peut se faire de façon incomplète, et entrainer des hémorragies plus ou