TECHNIQUE DE LA MYOMECTOMIE

Les voies d'accès sur les fibromes, causes des accidents, différeront suivant le siège de ces tumeurs: la voie abdominale servira aux fibromes du corps et du segment inférieur libres ou inclus dans les ligaments larges, la voie vaginale sera employée pour enlever les fibromes du col, pédiculés ou sessiles, les polypes accouchés dans le vagin, les fibromes à évolution sous muqueuse lors d'une intervention manuelle intrautérine, la voie transvaginale sera réservée aux fibromes bombant fortement dans un cul de sac, qu'ils appartiennent au segment inférieur ou que ce soient des fibromes pédiculés du corps tombés dans le Douglas.

Soins préopératoires.

Ils consisteront outre la préparation chirurgicale habituelle de la malade, en l'administration de morphine en injections sous cutanées pratiquées la veille de l'opération et immédiatement avant celle-ci, méthode qui est employée à la Maternité de Nancy.

s |. — Myomectomie abdominale

La femme est préparée comme pour une laparotomie ordinaire. Après incision médiane de la paroi on recherche l'utérus et le fibrome, on les libère prudemment des adhérences de voisinage qu’ils peuvent avoir contractées et on les isole de la masse intestinale.

a) Fibrome pédiculé.

Si le pédicule est grêle, sa ligature serrée suffit à assurer l’hémostase lors de sa section ; lorsque le pédicule est volumineux on peut au lieu de le sectionner perpendiculairement à sa direction, pratiquer une double section oblique dirigée vers le point d’implantation, de telle sorte qu'on obtienne deux lèvres qui suturées procurent la péritonisation du moignon en même temps que l’hémostase complète. On peut également dans le cas de pédicule volumineux, inciser circulairement le péritoine du pédicule à une faible distance de l'utérus, le’ décortiquer ce qui est plus facile qu’à l’état non gravide (Brindeau) et une fois la section du pédicule terminée, les ligatures posées sur les vaisseaux qui saignent, faire la suture en bourse de la séreuse.

b) Fibromes sessiles.

On incise au niveau de la tumeur la séreuse et les couches musculaires superficielles jusqu'à la capsule du fibrome. Le plan de clivage trouvé on décortique

prudemment le fibrome de sa loge, puis on capitonne celle-ci par plusieurs points de catgut et on termine par une suture séro-séreuse. PS

Si le fibrome est inclus dans le ligament large on pratique une incision du ligament, parallèlement à la trompe, sur toute l'étendue du fibrome, puis on le clive de son enveloppe séreuse et du tissu cellulaire qui l'entoure en suivant de près la tumeur afin d'éviter les vaisseaux utéro-ovariens et l’uretère ; on sectionne le pédicule après ligature ou on décortique le fibrome, on capitonne la loge utérine s’il y a lieu, puis la loge

ligamentaire.

$ IE. Myomectomie vaginale

La désinfection minutieuse du vagin s'impose au préalable.

a) Fibromes pédiculés.

On pose une ligature sur le pédicule et on le sectionne. Si le fibrome, par son volume, gêne les manœuvres opératoires on peut le morceler au préalable. L'ablation par torsion du pédicule a été également employée, Fontaine reproche à ce procédé de traumatiser la paroi au point d'insertion.

b) Fibromes sessiles.

Le résumé des temps opératoires est le suivant : incision du col jusqu'au niveau de la capsule, décorti-

EN

cation, morcellement du fibrome s’il y a lieu, capitonnage de la cavité si possible.

c) Fibromes sessiles du corps et du segment inférieur, à évolution sous muqueuse.

Ces fibromes s'extraient au cours d'un curage manuel et aucune technique précise ne peut être indiquée pour leur énucléation que doit surveiller une main abdominale.

$ III — Myomectomie transvaginale

ou opération de Czerny

On incise transversalement Le vagin au niveau de la région occupée par le fibrome, on isole le fond du cul de sac péritonéal postérieur ou la vessie suivant que la colpotomie est postérieure ou antérieure, puis selon que le fibrome est pédiculé ou sessile on sectionne le pédicule après ligature ou on incise les couches musculaires superficielles jusqu'à la coque du fibrome qu'on clive et énuclée, on morcelle s'il y a lieu, on termine par le capitonnage de la loge, la suture séroséreuse et la fermeture de la brèche vaginale.

Soins post-opéraloires.

Après l'intervention, il convient de sidérer l'utérus plus ou moins traumatisé, pour l'empêcher de réagir par des contractions expulsives ou pour faire cesser celles qui auraient tendance à se produire. Tous les