LE CD QE

auteurs sont unanimes à employer pendant les jours qui suivent la morphine en injections sous cutanées ou plus rarement le laudanum ou le chloral en lavements : les doses et la durée de leur administration se déduisent des réactions observées.

Telles sont les techniques générales employées pour l'exécution de la myomectomie au cours de la grossesse. Elles sont les mêmes pour l'opération pratiquée pendant les suites de couches avec cet avantage qu’à ce moment, le muscle utérin est revenu sur lui-même, la paroi plus épaisse par conséquent et que le calibre des vaisseaux régressant l’hémorragie sera moins abondante et plus facile à arrêter. D'autre part, pendant les suites de couches, l’imbibition séreuse de la loge du fibrome et du tissu sous-péritonéal persistant encore rendent l’'énucléation plus facile qu’elle ne le serait une fois l’involution utérine totalement accomplie.

s IV. — Intervention pendant le travail :

Césarienne et myomectomie

Quant à l'intervention pendant le travail, s’il s'agit d'énucléer des fibromes sessiles ou pédiculés, mais accessibles par la voie vaginale simple, le mode opératoire est le même que pendant la grossesse ; il ne différera que si l'intervention a lieu par la voie abdominale, succédant à une opération césarienne,

Au cours de nos recherches nous n'avons trouvé pour ces cas aucune description type de la marche à suivre, nous ne pourrons donc qu'indiquer ce qui a été fait dans les trois cas que nous avons recueillis, sans préconiser l’une ou l’autre des méthodes.

M. Reeb dans deux cas a suivi deux méthodes différentes : dans le ‘1* cas (Obs. Ne X) il pratique la section césarienne par incision antérieure du segment inférieur remontant sur le corps, extrait l'enfant et l'arrière faix, puis place deux pinces sur la brècheutérine et explore l’utérus, — dans un 2° temps il pratique par une deuxième incision la myomectomie d’un fibrome sessile de la face postérieure du segment inférieur, capitonne la loge, suture — puis dans un 3° temps répare l'incision césarienne qu’il double extérieurement du péritoine de l’excavation utéro-vésicale.

Dans le 2° cas, (Gynécologie et Obstétrique 1921, T. III. P. 163), l'opération césarienne est pratiquée, l’enfant et l'arrière faix extraits, M. Reeb explore l’utérus, puis suture l'incision césarienne et termine par la section et péritonisation du pédicule d’un fibrome né aux dépens du corps.

Une troisième intervention de myomectomie suivant une opération césarienne a été pratiquée par MM. Le Lorier et Delapchier, (Bull. Soc. Obstetrique et Gynécologie 1922, P. 102), l'observation indique simplement qu'après la césarienne il fut procédé à l'énucléation d'un fibrome pédiculé et de deux autres fibromes de la face postérieure de l'utérus.

Ne tenant compte que des deux observations de M. Reeb, nous pensons que les deux variantes de la

technique employée : suture de la brèche césarienne après ou avant la myomectomie, tiennent au résultat de l'exploration de l'utérus fibromateux. Dans le 1“ cas : fibrome sessile du segment inférieur, crainte de ne pouvoir terminer l’énucléation sans ouvrir à nouveau la cavité utérine et nécessité alors de terminer par. hysterectomie ; dans le 2° cas : fibrome pédiculé du corps, myomectomie facile et sûre dans son résultat, donc suture immédiate de l’incision césarienne puis myomectomie.

M. Polano (cité par Reeb) dans les cas de fibromes sessiles de la paroi postérieure de l'utérus, préconise d’inciser tout de suite la paroi postérieure pour pratiquer la section césarienne, d'extraire l'enfant et l’arrière faix et de faire ensuite l’énucléation du fibrome prœvia par la même incision. Reeb reproche à cette technique de faire facilement communiquer la loge du fibrome avec la cavité utérine ce qui n’est pas désirable au point de vue de l’asepsie.

$ V. — Complications opératoires

au cours de la myomectomie

a) Hémorragies.

Dans les cas de fibromes pédiculés, l’hémorragie consécutive à l’amputation du pédicule fut toujours arrêtée immédiatement par la ligature du pédicule ou