INDICATIONS DE LA MYOMECTOMIE

La myomectomie peut être imposée au chirurgien, de par l'atteinte de l’état de la femme, c’est l'opération de nécessité due à des indications formelles ; ou bien c'est le chirurgien qui conseille la myomectomie par crainte de complications éventuelles, c'est alors une opération de sécurité basée sur des indications, relatives. |

$ | — Indications formelles

Opération de nécessité

L’atteinte grave de l’état général de la femme nécessite un diagnostic rapide, sinon ferme et-celui-ci peut avoir à se poser dans diverses conditions. ÿ

Ou bien le médecin est en présence d’une femme

JPRODrES

qu'il sait être fibromateuse, il apprend qu'il y a deux ou trois mois les règles se sont arrêtées ou seulement modifiées et que brusquement la malade vient d’être prise de douleurs intenses dans le bas ventre, irradiées rapidement à tout l'abdomen en même temps que survenaient des vomissements et un arrêt de la circulation intestinale. L'examen physique rendu quasi impossible par la défense de la paroi abdominale ne rend pas ; au toucher : col en situation normale, ramolli à son extrémité. On institue un traitement symptomatique : repos absolu, glace sur le ventre. Les phénomènes ne s’amendent pas, le pouls devient petit, le faciés se tire ; de toute nécessité il faut intervenir, le diagnostic restant en suspens entre grossesse prôbable avec kyste de l'ovaire tordu ou fibrome pédiculé tordu ou utérus gravide tordu sur son axe. Ou bien le médecin ignore tout de la malade qui le fait appeler parce que depuis quelques mois ses règles sont devenues capricieuses, survenant fréquemment, pertes sanguines tantôt abondantes et espacées, tantôt faibles mais fréquentes. Le facies est pâle, décoloré ; le pouls peu tendu, un peu rapide, la malade est sans forces, le moindre effort provoque des tendances à la syncope. Le ventre souple se laisse déprimer et permet de reconnaitre un utérus plus ou moins volumineux, bosselé. On pense aussitôt à un fibrome, mais la consistance de l'utérus est moins ferme, plus dépressible que de coutume. Interrogée alors minutieusement la femme déclare que ses seins ont augmenté de volume peu après que survenaient ces modifications dans son rythme menstruel, elle a eu des céphalées,

Die

des vertiges, des nausées. L'éveil est donné sur la possibilité d'une grossesse cause des accidents.

Mais le diagnostic de grossesse accompagnée de fibromes reste parfois difficile et M. Reeb donne comme signe pouvant aider au diagnostic avec assez de certitude avant d'entendre les bruits du cœur et avant de sentir une partie fœtale : le changement de place des fibromes par rapport à la matrice qui s'agrandit.

Pendant le travail, les conditions du diagnostic sont simplifiées, la grossesse étant connue ; mais on peut être appelé pour un travail lent, difficile, la tête ne s'engage pas, les battements fœtaux restant bons. Au palper on ne trouve rien d'anormal, si ce n'est la mobilité de la présentation fœtale. Au toucher, le col irrégulièrement effacé et dilaté est repoussé contre la symphyse pubienne par une masse dure, régulière, bombant dans le cul de sac postérieur. Cette masse n'appartient pas au bassin, on l’identifie comme faisant partie de l’utérus. Les contractions se succèdent sans apporter de modifications dans la situation de cette tumeur reconnue comme étant un fibrome de la paroi postérieure du segment inférieur. On ne peut attendre indéfiniment sans risquer de voir l'enfant souffrir puis succomber ; là encore il faut intervenir une fois le diagnostic posé.

Mais ce ne sont pas là les seuls cas qui peuvent commander une intervention à brève échéance tant pour sauver la mère dans le cours de sa grossesse que pour sauver l'enfant sur le point de naître ; chaque fois que l'un ou l’autre est cliniquement sérieusement me-

nacé par une des complications que nons avons étudiées au début de notre travail, il faut intervenir sans tenir compte de l’âge de la grossesse. La myomectomie permettra presque à coup sûr de guérir la mère en lui gardant un utérus sinon intact, du moins valide et nous avons vu que le fœtus avait de grandes chances de ne pas souffrir de l'intervention.

La possibilité de pratiquer la myomectomie ne se juge qu'une fois fait le diagnostic du siège et de Ja nature des fibromes. Bien souvent ce n’est qu'après la laparotomie pratiquée qu’on se décide en toute connaissance de cause, mis à part les cas de fibromes cervicaux et certains fibromes pédiculés ou sessiles, de petit volume, du segment inférieur pour lesquels : on peut employer là voie vaginale ou transvaginale.

Indications /ormelles.

a) Pendant la grossesse.

Tous les auteurs sont unanimes à reconnaitre comme telles : |

1. la compression persistante des organes du bassin due à l'accroissement du fibrome ou à l'incarcération de l'utérus fibromateux, avec les conséquences qu'elle entraîne, qu'il s'agisse de la vessie, du rectum, ou des

plexus nerveux. | 2. la torsion du pédicule d'un fibrome entraînant ou non sa nécrobiose.