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6. des hémorragies répétées amenant un degré d'anémie marquée.

7. l'augmentation de volume rapide du fibrome avec atteinte grave de l’état génér al.

8. un polype accouché dans le vagin, prédisposant à l'infection du fait de la perméabilité de lorifice interne maintenue par le pédicule qui le traverse.

9. un fibrome pédiculé du col. Dans ce cas le rôle du volume de la tumeur intervient, puisque depuis Tarnier il est classique de reconnaître comme fatalement dystocique un fibrome pédiculé du col de volume supérieur à celui d’un œuf de poule. Si donc le fibrome est plus petit, il pourra se laisser laminer sous la pression de la présentation fœtale, tout en rendant l’expulsion plus lente, puis une fois l’accouchement terminé on l’enlèvera. Si le fibrome est plus gros qu'un œuf de poule il est de toute nécessité de pratiquer son ablation puisqu'au moment de l’expulsion fœtale il jouera comme facteur de dystocie. Mais faut-il attendre ce moment pour en pratiquer la myomectomie ou la faire au cours de la grossesse. Jamain, Burty, Fontaine, Viel, sont catégoriques, l’ablation doit être pratiquée au cours de la grossesse dès le fibrome reconnu ; néanmoins ces auteurs reconnaissent qu'on peut, par crainte d'un avortement ou accouchement prématuré consécutif différer l'opération jusques dans les derniers jours de la grossesse.

La même conduite peut également s'appliquer aux fibromes sessiles du col restés latents pendant l’évolution de la grossesse, mais il est peut-être plus sage d'attendre pour intervenir, l'épreuve du travail qui

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dans des cas heureux a pu faire ascensionner le fibrome et lever ainsi la dystocie menaçante.

IH est un point sur lequel nous voulons attirer l'attention, doit-on pratiquer la myomectomie au cours de la grossesse quand on se trouve en présence d'un fibrome sphacélé ? C’est que dans ce cas il y a infection du fibrome et on peut se demander s’il est prudent de pratiquer une opération conservatrice sur un utérus en rapport vasculaire plus ou moins intime avec un foyer septique. On risque en effet que l'infection atteigne l'utérus et que la solidité de la suture utérine, point capital dans les suites de l'intervention, ne soit compromise. Des observations publiées par Chavannaz et de la thèse de Barbier, il ressort que la nature du fibrome, pédiculé ou sessile doit servir de critérium à l'intervention ; si le fibrome sphacélé est pédiculé : myomectomie, si le fibrome sphacélé est sessile, se résoudre à l’hystérectomie. La nature exacte des lésions du fibrome peut ne pas être apparente au premier abord et dans un cas qu'il rapporte, Chavannaz ayant pratiqué la myomectomie d'un fibrome sessile et, au moment de pratiquer les sutures, ayant reconnu par la coupe de la tumeur que celle-ci présentait « la couleur violacée et noirâtre caractéristique du sphacéle » termine l'intervention par une hystérectomie sublotale.

Quant à la technique opératoire, elle se déduit du diagnostic topographique et de la nature du fibrome, nous l’avons traitée précédemment.

b) Pendant le travail.

Nous avons vu que l'ascension d’un fibrome prœvia

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dansles derniers temps de la grossesse ou au cours du travail était, sinon la régle, du moins un évènement fréquent et qu'il était de toute nécessité de tenir compte de celte éventualité. L'indication formelle de l'intervention devient donc la suivante : fibrome prœvia absolu malgré des contractions utérines régulières et soutenues.

Le fibrome peut sous l'influence de contractions efficaces ascensionner très lentement, mais la mère s'épuiser à ce travail et les contractions devenir espacées, irrégulières et déficientes ; de même l'enfant peut donner des signes évidents de souffrance qu'il y ait ou non une présentation défavorable ou une procidence, surtout si les contractions se succèdent énergiques et sans amener de progrès dans la situation.

Faut-il alors sous ce prétexte que le fibrome libère peu à peu la voie, attendre encore et risquer de voir l'enfant succcomber ? Aucune réponse catégorique n'est donnée par MM. Voron., Reeb, Le Lorier qui se sont trouvés dans celte alternative, mais la conduite qu'ils ont suivie les montrent nettement interventionnistes. ne

Alors comment intervenir : il y a deux méthodes, ou bien libérer la filière pelvi génitale obstruée et extraire l'enfant par les voies naturelles ou bien extraire d'abord l'enfant par opération césarienne, puis pratiquer sur le champ la myomectomie. |

La première méthode ne comporte que l'intervention par voie vaginale, elle ne sera donc applicable qu'aux fibromes sessiles du col, aux polypes accouchés par le vagin sous l'influence des contractions. Sitôt la myo-

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mectomie terminée on laissera l'accouchement se terminer spontanément ou on l’aidera par une application de forceps (Obs. XI). Nous n'avons pas trouvé: d'exemples que l’énucléation d’un fibrome sessile du col ait servi d'amorce à une déchirure remontant sur le segment inférieur et ceci n’a rien de surprenant quand on compare cette incision incomplète de la paroi cervicale à l’incision complète du col telle qu’elle est pratiquée au cours du travail dans les complications œdémateuses de cette partie de l'utérus.

De même nous n'avons pas trouvé d'exemples de myomectomie transvaginale au cours du travail ; cela peut s'expliquer par le fait que cette opération est aveugle et que bien souvent la nature exacte du fibrome n'a pu être déterminée : a-t-on affaire à un fibrome sessile du segment inférieur ou bien à un fibrome pédiculé du corps ou du segment inférieur bloqué au-dessous du promontoire. Dans la certitude de rencontrer un fibrome pédiculé, la myomectomie est logique, elle ne lèse en rien l'utérus qui peut s’exonérer de lui-même, mais si le fibrome est sessile pourra-t-on l’énucléer sans perforer cette paroi amincie et dans les cas heureux, la suture résistera-t-elle aux efforts d'expulsion même aidés d’une application de forceps.

Il reste à envisager la 2% méthode : opération césarienne suivie de myomectomie. La technique en a été exposée dans le chapitre TT. C’est à elle qu'on aura recours dans les cas de fibromes non accessibles directement à la vue, fibromes implantés sur le segment inférieur et le corps. Mais faut-il tenir compte

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du moment de la rupture des membranes, c'est-à-dire peut-on même un certain temps après la rupture de la poche des eaux pratiquer une césarienne conservatrice suivie de myomectomie. Nous avons relevé trois cas où semblable opération ‘eut lieu respectivement 10 heures (Obs. XI), 7 jours (Obs. Reeb), 17 heures (Obsde Le Lorier et Delapchier), après la rupture sans qu'aucune complication ne survienne dans le postpartum.

Uu quatrième cas, ayant trait à une césarienne suivie de myomectomie pratiquée alors que la poche des eaux était intacte et que le liquide amniotique avait été reconnu bactériologiquement stérile, fut suivi de complications fibriles : hématome suppuré dans le Douglas. (Obs. X). ;

Ces exemples nous portent à croire que le laps de. temps qui s'écoule entre la rupture de là poche des eaux et le moment de l'intervention n'a pas grande valeur en lui-même et que la contre indication absolue de la césarienne conservatrice est également celle de la myomectomie à savoir l'infection du liquide amniotique. |

c) Pendant la délivrance et les suites de couches.

Dès lors il n'y a plus à envisager que la mère tant au point de vue de son état actuel que de son avenir obstétrical ; tous les efforts doivent naturellement tendre vers la conservation de l'utérus.

Si les complications qui peuvent surgir pendant ces deux périodes ont été bien étudiées par différents auteurs, aucun ne formule de règle précise quant à la conduite à tenir et des critiques qui suivent diverses

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observations se dégage ce point : faire la myomectomie de préférence à l’hystérectomie quand c’est possible. Aussi les indications que nous nous permetterons d'indiquer n’auront-elles que la valeur qui peut se dégager des quelques observations recueillies pour notre travail.

Pendant la délivrance, les anomalies qui résulteront de l’adhérence totale ou partielle du placanta entrainant ou non des hémorragies, forceront l’accoucheur à explorer la cavité utérine tant pour pratiquer la délivrance artificielle que pour essayer de mettre fin à une hémorragie dangereuse et permetteront de reconnaître un fibrome peut-être méconnu jusques là. Nous avons vu précédemment que ce sont les fibromes sessiles à évolution sous muqueuse qui étaient causes de ces complications, ils sont donc accessibles facilement par la voie vaginale et c'est uniquement par cette voie que furent effectuées les trois myomectomies que nous connaissons ; deux myomectomies curage et une myomectomie après incision de la paroi antérieure du col. Cette intervention se pratique plus sous le contrôle du doigt que sous celui de la vue et de ce fait est délicate car bien que la paroi utérine soit plus épaisse par suite de sa rétraction on n'est jamais certain de ne pas empiéler plus ou moins sur la couche musculaire et de ne pas créer de fissures dans la paroi.

Pendant les suites de couches.

1. Un polype que les contractions utérines font accoucher par l’orifice externe nécessite son ablation immédiate, que sa présence soit seulement reconnue