RACE

put terminer l'opération par la suture des feuillets du ligament large, et la fermeture complète de l'abdomen. Les suites opératoires furent des plus simples. On ne donna pas d’opiacés, et aucun trouble ne survint pour nous faire craindre un instant l'interruption de la grossesse.

L'opérée quitta la clinique, guérie, 3 semaines après. Evolution de la grossesse. Accouchement le 3 octobre 1911, d’un garçon en siège décomplété mode des fesses. Travail de 8 heures. Accouchement difficile et douloureux.

OBSERVATION :N° IV Myomectomie pendant la grossesse

MM. Jos ET HAMANT. Bull. Société Gynécologie et Obstétrique, 1913. P. 313.

Obs. N° 712 de la Maternité de Nancy 1922. HER

Mme D.., 25 ans. Primipare. Mariée à 22 ans. D. R. : 15-20 avril. Vient consulter le 7 août, se croyant enceinte normalement. À l’inspection on remarque une voussure de la grosseur du poing, siégeant au-dessus de la symphyse et prédominant du côté droit. Au palper, l’utérus remonte jusqu’au niveau de l’ombilic, dévié à gauche. La tumeur a une consistance très dure, irrégulière, bosselée, sans adhérences aux plans superficiels, et ne semble pas, par sa mobilisation, entraîner un déplacement de l’utérus.

Sur la ligne médiane, et à mi-distance de la symphyse et de l’ombilic, on sent un petit noyau dur, indolore, de la grosseur d’une noisette ; sur le côté gauche de l'utérus, un peu au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, un autre noyau de la grosseur d’une noix. Dans cette zone la palpation montre un utérus présentant des indurations. 7

Au toucher on ne sent pas la tumeur ; la mobilisation du col utérin reporté sur la droite ne se communique pas à la tumeur. On pose le diagnostic de fibrome pédiculé de l’utérus avec noyaux fibromateux disséminés dans l’organe. Le siège relativement bas du fibrome inséré juste au-dessus du col, l'ignorance de ce que donnerait ce fibrome au point de vue de l’accomodation fœtale et la possibilité de son glissement prœvia, joints à la mobilité du fibrome qui faisait prévoir une énucléation facile nous invitèrent à demander le concours du Dr Hamant pour en faire l’ablation.

Le 12 août à 8 heures : injection de 0,01 de morphine. À 10 heures, laparotomie médiane sous ombilicale. Le volume de l'utérus semble plus gros que ne l’indiquerait la date de ses dernières règles. On tombe de suite sur le fibrome inséré au voisinage du segment inférieur et sous péritonéal qu’on isole et énuclée facilement. C'est une masse irrégulière, bosselée, grosse comme un poing d’adulte, de consistance rénitente, pesant 350 gr. Sur la face antérieure de l’utérus, on voit 2 petits noyaux pédiculés de la grosseur d’une cerise et d’une noix, on les enlève. Deux autres fibromes interstitiels, faisant une légère voussure sous péritonéale au niveau du corps sont énucléés sans trop de difficulté, après sculpture du muscle utérin. D’autres noyaux plus petits sont laissés en place. Sutures soignées des incisions. L’ensemble des 5 fibromes pèse 410 gr. Aussitôt après l’intervention 0,01 morphine. La femme dès son réveil accuse des contractions utérines revenant toutes les 40’, se prolongeant dans l’après-midi. À 16 heures, 3e injection de 0,01 de morphine ; à la suite les douleurs s’atténuent. Pas de pertes sanguines. À minuit réapparition des contractions toutes les 10”. Le 13 août à 5 h. 0,01 morphine, sédation des douleurs qui réapparaissent vers 10 heures, morphine.

Les jours suivants, douleurs de plus en plus espacées calmées par la morphine.

31 août. H. U. — 21 cm. Mouvements fœtaux perçus par la mère. Sortie.

La femme revient à la Maternité le 17 janvier 1923 en obser-

vation. Examen : sommet mobile en gauche. Auscultation positive, bassin normal.

Le travail se déclanche le 14 février à 13 heures, douleurs espacées tous les !; d’heure. Entre à la salle de travail à 18 heures ayant mal toutes les 10’. Le sommet est bien amorcé, dos à gauche, battements bons. Au toucher, col effacé, dilaté comme 50 centimes, poche des eaux intacte. Vers 20 heures, les douleurs deviennent plus violentes, toutes les 5’. À 93 h. 30 envies de pousser. Au toucher : dilatation complète, rupture artificielle des membranes, liquide purée de pois ; la tête s'engage en situation intermédiaire entre G. T. et G. A. Battements ralentis mais bien frappés : les contractions sont violentes et la femme pousse à chaque douleur. A minuit application de forceps à la vulve. Fille qui pèse 2.600 gr. : en état de mort apparente, ranimée facilement.

Délivrance sans incident h. après. On constate alors un utérus volumineux, bourré de petits fibromes, principalement au niveau du fond.

Sortie le 24 février.

Durée du travail 11 heures, de la dilatation 10 h. 30, de l'expulsion : # heure. . .

OBSERVATION No V

Fibrome sessile du col. — Hémorragies, — Myomectomie

pendant la grossesse. — Accouchement à terme.

MM. FRUHINSHOLZ ET HAMANT. Bull. Soc. Gynécologie et Obstétrique 1923. P. 311.

Obs. 980 de la Maternité de Nancy. Année 1922.

Mme D... 42 ans, entre à la clinique obstétricale le 20 novembre 1922. A toujours été bien portante et bien réglée avant son mariage. Mariée à 27 ans, elle accouche un an après

très normalement ; elle allaite son enfant et recommence à être réglée au bout de 5 mois. Dès lors les règles sont régulières, mais deviennent abondantes, douloureuses et se mélangent de caillots ; il n’y a jamais de suintement sanguin intermenstruel. A part cela la malade se porte bien. Toutefois malgré le désir qu’elle en a, elle reste jusqu’à 42 ans sans redevenir enceinte. Les dernières règles sont finies du # mai 1922. Dans les premiers mois la grossesse évolue três normalement à part quelques douleurs vagues et de la pesanteur abdominale. Au début d'octobre (à 5 mois) perte de sang brusque, abondante, avec caillots, survenue sans cause apparente. Tout rentre dans l’ordre jusqu’au début de novembre où surviennent de nouvelles pertes qui dès lors ne cessent plus et altèrent très rapidement l’état général. Il n’y a aucun trouble de compression rectale ni vésicale.

‘Examen de la malade : état d’anémie et de pâleur très accentué. L'utérus est normalement développé et se présente flanqué vers l’hypocondre droit d’un fibrome gros comme le poing, indolore, nettement séparé. Au toucher, on a d’abord l'impression d’une partie fœtale très engagée ; à y regarder de plus près on s'aperçoit qu’il s’agit en réalité d’un autre fibrome, lui aussi gros comme le poing, développé dans la lèvre’ antérieure du col, inséré par une base large sur la partie antérieure et latérale droite du trajet cervical et saillant directement vers celui-ci. L'orifice externe du col est totalement effacé et dilaté comme 5 francs ; le trajet cervical est refoulé sous forme d’une large et profonde rigole semi-circulaire dont la convexité regarde en arrière et à gauche ; il est largement perméable à 2 doigts ; ceux-ci en pénétrant aussi profondément que possible n’atteignent pas l’extrémité supérieure du trajet et n’accèdent pas jusqu’à l'œuf. Chaque examen détermine une hémorragie considérable. En découvrant le col avec des valves on se rend compte que le sang qui s'écoule, provient de varices très développées sur la muqueuse vaginale de la lèvre antérieure du col. Dans ces conditions on prend le parti d’instituer le repos absolu, de remonter au préalable l’état général de la malade

par des injections de sérum, d’agir sur la coagulabilité de son sang par un traitement à base de sérum gélatiné et d'Hémostyl, après quoi on se résoudra à une intervention hémostatique. Celle-ci doit être en principe une simple myomectomie cervicale, mais toutes dispositions sont prises pour la convertir extemporanément en une hystérectomie totale si les circonstances l’éxigent.

Le 28 novembre, intervention par le D' Hamant. On répète sous anesthésie le toucher manuel pour tâcher de délimiter par le trajet cervical les limites supérieures de la tumeur, mais on n'y accède pas. On fait aux ciseaux une boutonnière sur la face

-antérieure de la lèvre antérieure du col qui est particulièrement vasculaire, les lèvres de la boutonnière saignent assez. abondamment, mais donnent vite accès sur une coque blanche, relativement exangue, qui contient le fibrome. On suit facilement le plan de clivage à petits coups de ciseaux tandis qu’on tire progressivement sur la tumeur en la tordant sur elle-même, on parvient ainsi jusque sur une sorte de pédicule qu’on lie et sectionne. La coque vidée de son contenu saigne modérément, on y applique un tampon de sérum gélatiné.

Le fibrome extrait pèse 250 gr. La mèche est retirée le lendemain. On fait pendant plusieurs jours de suite de 2 à 3 centigrammes de morphine par jour en injections sous cutanées. Il y a quelques contractions douloureuses sans autre effet fâcheux. Dès lors la malade cesse de perdre du sang. Le 12 décembre à l'examen digital, on trouve le col reformé, on perçoit sur son trajet en avant une petite cavité ILODCEE, représentant ce qui reste de la coque du fibrome.

L'évolution de la grossesse continue sans incidents. L’accouchement se fait normalement le 4 février 1923 à terme. Durée du travail 6 heures, rupture tempestive des membranes, col souple, expulsion d’un enfant de 3200 gr. Délivrance normale %# heure après, placenta de 430 gr. Allaite avec succès. Suites

de couches normales.