OBSERVATION N° X

Dystocie provoquée par un fibrome interstitiel du segment inférieur. Section césarienne basse. Enucléation du

fibrome. Suites fébriles. Guérison.

M. Ress. Bull. Soc. Obst. et Gynécol. 1922, P. 411.

Mne B. 36 ans ; mariée depuis un an. Règles régulières, durée 4-5 jours, assez abondantes. D. R. — 10 avril 1921, examinée au 3e mois de la grossesse par un médecin qui n’avait rien constaté d'anormal. La parturiente est amenée à la Maternité le 19 janvier 1922, quelques heures après le début des douleurs, poche des eaux intacte. Température 36.4 Pouls 120. De constitution débile, forte bronchite, pas d’albumine. Bassin légèrement et également rétréci. Fond de l'utérus au rebord costal gauche, ligament rond gauche assez tendu. La tête mobile au-dessus du détroit supérieur est fortement déjetée sur la droite formant dans la matrice une forte bosse, la paroi utérine

est à cet endroit fortement amincie. Le siège est en haut à gauche, l'axe de la matrice est très oblique, allant de gauche en haut à droite en bas. Les bruits fœtaux ne sont pas perçus, mais la femme croit sentir des mouvements. Toucher : vulve de nullipare, vagin étroit, le cal est situé très haut, à droite en avant, l’orifice externe est perméable pour un doigt, le canal cervical mesure 3-4 cm., l’orifice interne est à peine perméable. L’excavation est vide, je n’atteins pas le promontoire, mais j'arrive tout juste avec le doigt à une tumeur assez dure qui est au niveau du détroit supérieur et qui ne fait que bomber très légèrement dans l’excavation ; cette tumeur n’est pas mobile, ne se laisse pas refouler vers le haut et semble appartenir à la paroi gauche et postérieure du segment inférieur ; il est impossible de se rendre compte de la grandeur de l'obstacle car il échappe au toucher bimanuel. La matrice est en état de contraction permanente (tétanisation). :

Je diagnostique un fibrome interstitiel, situé assez haut dans

le segment inférieur et empêchant l’engagement de la tête. J’injecte aussitôt 0,01 de morphine pour atténuer la tétanisation de la matrice espérant qu'avec des contractions normales l'effacement du col se produirait et avec lui l’ascension du fibrome. Mais la détente attendue ne vint pas ; il y eut bien quelque temps après l'injection de morphine une légère atténuation de la tétanisation utérine, mais quelques heures après l’état était à nouveau le même. Une injection de spasmalgine ne produit pas de meilleur effet. Un 2e toucher pratiqué 6 h. après le 1e me permit de constater que l’effacement du col n'avait fait aucun progrès appréciable et que la tumeur était toujours à la même place. Les bruits fœtaux ne pouvant être perçus j’estimai que l’enfant était mort à cause de la tétanisation utérine.

Vu la persistance de la tétanisation, le non effacement du col et la non ascension du fibrome qui par son siège formait un obstacle absolu à l’engagement de la tête et à l'accouchement d’un enfant même perforé, je proposai la section césarienne: qui fut acceptée.

Opération : incision de la symphyse au nombril. Le segment inférieur n’est pas très développé ; le péritoine mobile de Fexcavation vésico-utérine remonte à environ un travers de main au-dessus de la symphyse. Incision transversale do péritoine qui est refoulé vers le bas avec la vessie ; incision longitudinale du segment inférieur qui est extrêmement aminci et prolongation de l’incision sur le corps (environ 5 cm) La poche des eaux apparaît, remplie de liquide contenant beaucoup de méconium, la poche est percée et l’enfant mort extrait par la tête. (L'examen direct et la culture du liquide en révèlent la stérilité complète). L’hémorragie est presque nulle et la matrice se rétracte bien après l’extraction du placenta. Je place 2 pinces de Museux sur l’incision du segment inférieur et j'explore la paroi postérieure de la matrice. La tumeur diagnostiquée apparaît : il s’agit d’un fibrome interstitiel du segment inférieur descendant jusqu’à 5 cm. de l’orifice externe et remontant jusqu’à 5 cm. au-dessous du ligament ovarique gauche. J’incise le péritoine et la poche du fibrome et je l’énuclée facilement sans ouvrir la cavité utérine.Je capitonne la poche avec un surjet, puis j’'adapte avec un 2e surjet les tranches de la paroi utérine et j'ajoute un surjet péritonéal. L'hémorragie a été moyenne. Puis je suture l’incision de la section césarienne, je replace le péritoine de l’excavation utéro vésicale sur l’incision et le fixe par un surjet transversal. Je resèque enfin la trompe gauche qui est coudée par le surjet péritonéal de la paroi postérieure gauche. Je referme la paroi abdominale sans drainage. |

Les suites opératoires furent normales pendant les premiers jours, à part une forte bronchite qui existait avant l’opération; les agrafes sont enlevées le 7e jour, la plaie abdominale est bien guérie. A partir du 7e jour, fièvre vespérale à 39°, avec rémission le matin, pouls 100-110 Douleurs dans le bas ventre à gauche, pas de symptômes de péritonite, légères douleurs pendant la défécation. Le 12e jour je constate au toucher une éxudation molle et fluctuante dans le Douglas, le lendemain je fais une colpotomie postérieure et évacue une collection de

pus très fétide ; drainage avec un gros drain que je retire 8 jours après, l'écoulement purulent ayant cessé très vite. Il y eut encore dans la suite quelques élévations de la température, notamment au début des règles qui apparurent 33 jours après l'accouchement ; puis la malade se rétablit complètement.

OBsERVATION N° XI

Gros fibrome cervical. Myomectomie préfœtale

à la dilatation complète.

M. Vorox. Bull. Soc. Gynécologie et Obstétrique. 1921. P. 496.

Secondipare de 31 ans (1 accouchement normal en 1912) entrée pour dystocie en plein travail à la Maternité de la Charité le 17 février 1921. Elle dit avoir des douleurs depuis près de 24 heures et avoir perdu les eaux depuis 10 heures. Un premier toucher permet de constater, remplissant presque la partie inférieure de l’excavation, une tumeur élastique, presque fluctuante du volume d’une orange, en avant de cette tumeur se trouve l’orifice cervical refoulé vers la symphyse, épais, dilaté transversalement à 2 centimètres et au travers duquel est sentie la tête, amorcée à la partie supérieure de l’excavation. Douleurs exagérées et irrégulières, 2 gr. de choral. Quatre heures plus tard, la dilatation a progressé transversalement jusqu’à 6-7 cm., la tête appuie fortement sur le fibrome tendant à s’insinuer entre celui-ci et la symphyse et le coïnçant vers la concavité sacrée. Je vois la malade peu après, confirme le diagnostic déjà fait de fibrome prœvia, précise la situation nettement cervicale de la tumeur, développée aux dépens de la lèvre postérieure de la portion vaginale, lèvre dont la partie non envahie forme à cette tumeur un petit pédicule. Le reste de l’orifice cervical étant très suffisamment dilatable et l’ac-

couchement ne pouvant évidemment se terminer spontanément, je décide une intervention immédiate.

Tout d’abord, espérant que la tumeur assez molle pourra sinon réascensionner au-dessus de la tête, du moins être aplatie, laminée dans la concavité sacrée par le passage de celle-ci, je pratique une application de forceps. Quelques tractions modérées me démontrent que la tumeur ne laissera pas la voie libre au fœtus, mais que, bien plutôt si j'insiste, entraînée au devant de la tête, elle sera arrachée de son insertion cervicale. Laissant alors le forceps en place, et une légère traction exercée sur celui-ci par un aide abaissant le fibrome jusqu’à l'orifice vulgaire, j'incise la muqueuse transversalement sur toute sa surface convexe la plus raprochée de cet orifice, je pratique sans difficulté, dans un plan de clivage facilement trouvé, l’énucléation de la tumeur grosse comme une orange. J’extrais ensuite rapidement par le forceps laissé en place, un enfant vivant de 3000 gr. Aucun écoulement sanguin après l'extraction. Délivrance normale. J’ai eu un instant l’intention de tenter l’occlusion de la vaste plaie opératoire cervicale ; j'y ai vite renoncé devant la presque impossibilité de fermer une vaste cavité, à bords minces et irréguliers, sur lesquels une suture au fond du vagin aurait été particulièrement malaisée. D'autre part l’absence d’hémorragie écartait toute idée de tamponnement. Je laissais donc les choses en état après seulement une injection iodo-iodurée. Les suites furent simples, sauf une légère élévation de température pendant 3 jours. La malade a quitté le service 20 jours après l’intervention, avec son enfant qui se développait normalement.

Uu examen local pratiqué au moment de la sortie, na permis de constater que l’orifice externe du col formait une ligne transversale de 3 cm. au moins d’étendue. Toute la lèvre postérieure de cet orifice, allongée transversalement, constituait une surface bourgeonnante, irrégulière, où l’on reconnaissait le tracé de l’incision faite pour énucléer le fibrome. Celui-ci paraît bien avoir été enlevé en totalité et l’état actuel du col: ne laisse pas prévoir de rigidité particulière pouvant gêner les accouchements ultérieurs. ;

OBsERVATION N° XII

Fibrome sessile sous placentaire à deux grossesses

successives. Enucléation par la voie intra-utérine.

M. GonxeT. Bull. Soc. Gynécologie et Obstétrique. 1920. P. 208.

Première grossesse 1911. Grossesse et Accouchement normaux. Je fus appelé pour une adhérence totale du placenta sans hémorragie. Le décollement manuel de l’arrière faix fut laborieux surtout au niveau d’une masse dure et arrondie sur laquelle le placenta était inséré en son milieu. C'était une tumeur sessile du volume d’un citron, attachée au bord droit de l'utérus. Son énucléation digitale, la main extérieure maintenant et surveillant la paroi utérine fut assez facile. Suites de couches simples. — Deuxième grossesse 1919. 32 ans. Grossesse sans incidents. Accouche à terme après un travail de 11 heures d'un enfant vivant de 3.200 gr. Délivrance spontanée 30 minutes après, sans hémorragies. Mais à l’examen du placenta, on constate que sa face maternelle en son centre est tomentueuse sur une largeur d’une paume, de main environ. Placenta de 500 gr. membranes complètes. Un toucher intra-utérin - fait sentir sur la face postérieure du corps utérin, une tumeur dure, élastique, du volume d’un gros œuf. Etant donné le résultat de la première intervention, je tente l’énucléation de cette tumeur. J’y parvins aisément. Suites simples.