SUD

tement l'artère de tout le tissu celluleux qui lui adhe-

re. Plus ou moins facilement, suivant les cas, on ar-

rive ainsi à peler l'artère, à décortiquer une lame, mince évidemment, mais souvent plus épaisse qu'on ne le croit. À certains moments, on a l'impression que l’on va arracher la paroi et que l'artère va se déchirer ; mais si on procède avec douceur et sans brusquerie, en suivant de la pointe du bistouri ou du bec de la sonde, le décollement qui s’amorce, on ne fait courir aucun risque au vaisseau. Je n'ai eu que deux fois l'ennui de faire une petite déchirure artérielle

en a été sans gravité. Au besoin on- réséquerait franchement le segment de la déchirure, on lie- “rail les deux bouts, réalisant ainsi,du même coup üune sympathectomie totale. Parfois la pince ne ramène

que des lambeaux celluleux assez courts, d’autres

fois on enlève une lame plus dense et le mouvement de décollement rappelle (en petit) la décortication sous-séreuse d'un appendice enflammé, mais on ne réussit jamais à enlever une lame continue : il faut s'y reprendre à plusieurs fois et avec persévérance,

repincer la gaîne, enlever les minces toiles et ne s arrêter que quand on à vraimentde sentiment d'a

voir tout enlevé. On peut d’ailleurs vérifier ce que l'on a fait, en arrosant la plaie avec un tampon imbibé de sérum très chaud. L’artère prend alors un aspect blanchâtre, apparaît comme feutrée, et on voit très bien s’il reste encore des débris celluleux plus ou moins. ee CEA Quand la dénudation est ache-

vée, que la sympathectomie a été réalisée aussi large-

ment que possible, il n°v à plus qu'à Setermier ana toniquement la plaie ». -

Les résultats obtenus, par le Professeur Leriche, sràce à cette méthode, dans les cas cités plus haut ainsi que dans des cas de griffes cubitales et de contractures réflexes du type Babinski-Froment, ont nor seulement profondément modifié les conceptions pathogéniques cencernant le syndrome de Volk- Mann, mais encore, ipso facto, montré aux chirursiens fine nouvelle voie à suivre. Quelques-uns l'ont déjà abordée et comme nous le verrons bientôt, certains ont précisé les indications de la sympathectomie dans la rétraction de Volkmann.

CRITIQUE. — L'accord n'est pas fait au sujet du

{raitement de l'affection de Volkmann : le grand

nombre des procédés préconisés et employees en est la meilleure preuve. Chacune des méthodes propo-

-sées compte des défenseurs ardents, mais aussi de sévères détracteurs et nous estimons intéressant, pour -

terminer celte modeste étude, de rapporter, ici, Les critique et l'argumentation favorable dont chaque | méthode a été l'objet. |

‘ | a) Le redressement progressif par liens élastiques. Dans une observation de Nové-Josserand, rapportée par Berger, nous trouvons ceci : « Sous Pinfluence de cet appareil (de Claude Martin) on vit peu à peu la flexion des doigts s’atténuer. Trois semaines plus

tard, quelques mouvements volontaires reparurent : ils allèrent en s’accentuant par la suite. Le 21 juillet

. N . + “ 2 « ‘ 1903, six mois après la constatation précédente, ii

persistait encore un léger degré de rétraction des flé-

chisseurs. Mais il faut dire que la mère de l'enfant n’a pas veillé, comme on le lui avait recommandé; à ce que l'appareil fût constamment en place. L'enfant est revu au mois d'octobre. Les doigts se:placent en

rectitude parfaite, Les mouvements de flexion des doigts s'effectuent avec plus d'énergie, sauf pour le

tement s'opposer au pouce ». }:

De mème, tout récemment, le D° André Rendu affrmait « que les résultats-éloignés obtenus par le

port de l'appareil à traction élastique de Claude Mar

tin sont remarquables ». « Sur nos 6 malades, ajoutet-il, $ ont eu une guérison fonetionnelle complète et lés trois autres sont restés dans l'état initial très probablement parce que le port de l'appareil n'a pas été

assez prolongé... L'efficacité de l'appareil de Martin

- est rapide et dans l'espace d'un-môis environ on ar-

rive à réduire Ja déformation de moitié, les mouve-

ments volontaires réapparaissent, la main est véritablement transformée... Mais il semble que plus Ye

port de l'appareil est ER meilleures plus stable et

définitive même sera la guérison » (Discussion : 2°

petit doigt qui reste en retard et ne a pas complè-

Congrès de la Société Française d'orthopédie, S oC-

lobre 19%0).

Du reste, déjà, en 1914, MM. Nové-Josse srand et

Rendu, par la voix d'un de leurs élèves, exprinaient la même opinion, au sujet du redressément par l'ap: pareil à traction élastique de Claude Martin. « Il sem-

rm at res

ble bien, jusqu'à aujourd'hui que ce soit là la meilleure méthode de traitement qui laisse loin derrière elle la résection partielle’des deux os de l'avant-bras et les allongements tendineux que l’on pratiquait autrefois ; mais il faut savoir attendre et là encore, comme souvent en orthopédie, les meilleurs facteurs de succés sont : la constance et le soin dans les détails ».

Jusqu'ici donc pas de critiques : le redressement par l'appareil de Claude Martin est la méthode de choix. Mais tel n’est pas l'avis de tous les chirurgiens.

« Il est exceptionnnel, nous dira le Professrur. Frœbhlich, que la transformation fibreuse des muscles soit suffisaniment localisée pour que le redressement progressif donne des résultats soit par la traction clas- 7 sique, soit par la pression continue, élastique égales ment ». ;

Telle est aussi opinion du Professeur Dénucé «qui attache peu d'importance aux méthodes non opéraloires : massages, électricité, appareils de redressement, ete... »

Pour le D' Mauclaire l'appareil de Martin ne saurait être « qu'un adjuvant de l’allongement tendineux ». Enfin, M. Berger considère le redressement progressif comme « un traitement d'exception, réservé au cas où les parents du jeune enfant n'auront pas accepté l'intervention (résection diaphysaire du radius'et du eubitus), dont l’action est plus sûre, plus rapide et définitive ».

b) La résection diaphysaire du radius et du tubitus. — Les conclusions de M. Berger sont en effet

celles-ci : « La maladie de Volkmann est justiciable « du traitement suivant

« Résection du rond pronateur.

« Résection du carré pronateur. |

Résection diaphysaire des deux os de lavant-

« bras, à des niveaux différents, suivis de suture os- « seuse et de l'application d’un appareil plâtré ». Le Professeur Frœhlich lui-même est tout aussi catégorique : « L'intervention sur le squelette, la résection des deux os de l’avant-bras au tiers inférieuf est une opération simple, bien réglée et rapide. La guérison est complète au bout d'un mois »,

Est-ce à dire que cette méthode de traitement est sans inconvénients? Certes, non let de graves repro- ches lui ont été faits, que nous trouvons d'ailleurs, tout à la fois énoncés et réfutés dans la monographie

de:M. Berger.

1° On a reproché à la résection diaphysaire du radius et du cubitus de raccourcir notablement l'avant: bras « et d’être une méthode excessive par la complexité de l'acte opératoire, la DUASPROUE et l’étendue des cicatrices ». “ é D

Pour le membre supérieur, il est vrai, un raccour-. cissement n'a qu'une importance vraiment relative, el d'autre part, il serait vraiment exagéré de vou loir satisfaire aux exigences de l'esthétique, lorsqu'il s’agit du traitement d'une affection fonctionnelle- ù ment aussi grave que la rétraction de Volkmann.

2° «On a reproché à la résection diaphysaire de rapprocher les insertions des extenseurs ».

Lx 58 de

Ce que M. Berger réfute en affirmant que. « ces muscles s'adaptent très vite à leur nouvelle longueur t quil n'en résulte aucun inconvénient ».

5" Les pseudarthroses son possibles, sinon fréquentes, à la suite de cette intervention.

D'après M. Berger celte complication est évitable

dans la majorité des cas, si l’on réunit artificielleinent les fragments ». Se

* Il peut se produire une synostose ie cubitale de opératoire. AN

« Elle peut être évitée, nous déclare M. Berger, si Fon fait porter les sections ôsseuses à des niveaux différents ». y

Enfin, .« les résultats de lopération sont COM promis par le développement ultérieur du squelette qui peu à peu reproduit la difformité » (Taylor, in- Annals of Surgery, janvier 1917).

Cette dernière remarque est d'autant plus intéressante qu'elle émane d’un auteur jadis partisan de la résection diaphysäaire (observation 65 de la thèse 12 - Berger) et avant, depuis 1908, « évolué dans un sens diamétralement opposé ». Si nous recherchons, en effet, dans la traduction de Luzoir, les idées actuelles de Taylor relatives aux règles du traitement dn syndrome de Volkmann, voici ce que nous lisons « Les résultats de l’opération sont compromis par la mauvaise nutrition du membre, par le développerent ultérieur du squelette qui peu à peu reproduit la difformité ; d'autre part, l'allongement des ten: dons d'un muscle diminue sa puissance ; enfin,

après qu'une opération a mécaniquement diminué la

difformité, le vrai travail de rééducation doit être

: l'œuvre d'un traitement prolongé par les agents phy-

siques. Il est donc préférable d'éviter lés ennuis et les aléas d'une opération-et de recourir à l'allongement mécanique des muscles contracturés, par la traction continue, élastique ou rigide. Cette méthode, combinée à d'autres manœuvres, physiothérapiques, donne des résultats qui, par leur rapidité et leur qualilé, sont aussi bons ou meilleurs que ceux dônnés par l'opération » (Taylor, loco citato).

Le Professeur Delbet, rapportant à la Société de Chirurgie, le 3 juillet 191, une observation de ré-

traction de Volkmann (observation V de notre thèse)

ef discutant les résultats publiés par M. Berger, enarrivait à des conclusions analogues à celles de l’auteur américain. « Malgré la thèse enthousiaste de « M. Jean Berger, aujourd'hui encore, déclare-t-il, « Je ne me déciderais à la résection qu'après échec

.« de la thérapeutique mécanique consciencieuse-

« ment essayée... Des résultats parfaits, 1l ne SeM= « ble pas qu'on en ait obtenu après la résection. Et «même après la lecture des observations, je ne crois & pas qu'on en ait obtenu de meilleurs que celui que « ni même qu'on en ait obtenu beaucoup d'équiva- « lents ». DÉ

«Je vous présente » (traitement mécanothérapiqu#)

c) L'allongement tendineux. — Et si maintenant

\ +] : 7 she À KA TRUE nous abordons, rapidement, l'étude critique de la mé: “ , \ : eu

| thode opératoire, opposée à la résection diaphysaire «es deux os de l’avant-bras, nous voulons dire : l’allongement tendineux, nous nous trouvons en présence de controverses analogues à celles que nous -avéns rencontrées lors-de l'exposé soaue de la résection diaphysaire.

Pour lies uns (Professeur Denis Ja ténoplastie est « l'opération de choix. Elle est longue, minu- “ lieuse, mais donne des résultats satisfaisants ».

Au »°-Congrès de la Société fran.çaise d'orthopé-

die, le D’ Mauclaire rapporte un cas où l'améliora - Hon ful très notable, après un dédoublement obli- ‘que, très allcngé des tendons fléchisseurs et la suture des extrémilés tendineuses. Nous nous devons, d’ail-: leurs, d'ajouter que le D' Mauclaire avait préalablenent soumis ce blessé à des exercices de traction avec le Sandow, à la suite desquels l'amélioration fut évidente el qu'après l'intervention « il aurait volon- « liers utilisé comme adjuvant P appareil à traction ‘ élastique de Martin, s'il l'avait eu à sa disposition » - Pour d'autres (G. Davis) « elle n'est pas indiquée .« dans tôus les cas, mais seulement dans ceux où le

« traitement conservateur est considéré comme im- « possible ». AE Certains enfin (F. Stewart, John, H. Jopson) n'ont pas chtenu, avec cette méthode de traitement, d'amé- à lioration très marquée. ë La ténoplastie est, d’ailleurs, une opération extrêmoment délicate, particulièrément chez les enfants où les tendons sont filiformes surtout après une inac-

si

tion prolongée. « Leur allongement ne peut se faire” par dédoublement et glissement ; il faut un fil de « soie intermédiaire » (Professeur Fiœhlich). Sans compter, d'autre part, que la sclérose est presque toujours étendue aux one muscles de la région palmaire. | « On conçoit, sans peine, quelles peuvent être, « dans ces conditions, la durée de l'intervention et les difficultés de l'allongement tendineux » (D° al bert Mouchet).

d) La sympathectomie péri-artérielle. — Née de

Ja guerre, cette dernière méthode n'a pas encore su-

bi le contrôle d’une longue expérimentation. Il est cependant indiscutable qu'elle a déjà donné à son in: novateur des résultats vraiment intéressants, surtout dans le traitement des causalgies et des contractures réflexes du type Babinski-Froment.

« Pour des paralysies liées à des oblitérations vas-

culaires, associées ou non à des lésions nerveuses ».

le Professeur Leriche, que nous citons ici, reconnaît que « les sympathectomies ont amélioré l'état local, & sans donner, sauf dans un cas, le résultat fonction-

«nel vrai ». « En pareille occurrence, ajoute-t-il, « la sympathectomie doit être faite pour modi- “ fier la vascularisation du segment paralysé, pour

« entraver la régression fibreuse des muscles. Elle

«ne peut constituer un traitement à lui seul ain « sant. Mais elle m'a paru intéressante et. utile.

« L'avenir fixera sur son opportunité ».

Le Professeur Dénucé, insiste, lui aussi, sur l'in.

PANANES

térêt qu'il y aurait dans «les cas avec lransformation « fibreuse marquée à joindre à la ténoplastie et, le -« eas échéant, à la neurolyse, la sympathectormie « de Leriche ». «3

CONCLUSION. — Quel est donc, aujourd'hui, le imeilleur traitement de la myosile rétractile des muscles-fléchisseurs des doigts ?

«e Oui doit l'emporter des méthodes mécaniques ou du traitement sanglant? »

Telle est la question que nous devons résoudre, au terme de cet exposé des diverses méthodes thérapeu-

tiques préconisées, | Nous avouons que les difficultés s de la plastique tendineuse et les aléas de la résection diaphysaire radic-cubilale. suffisent à nous rendre favorable au procédé de redressement progresif par un appareil « traction élastique et nous réconnaissons que, pour nous, le {railement rationnel consistera en : L'application convenable et suffisament prolongée de la méthode de traction élastique par l’appareil de Claude Martin. É à | Le traitement sanglant ne nous paraîl indiqué qu'après échec de cette thérapeutique mécanique. C'est là, l'opinion du Professeur Delbetf, qui se refuse à tenter « Ja double résection radio-cubitale » avant « d’avoir fait l'épreuve patiente du fraifement inécanique bien dirigé ». (Société de chirurgie. sé ance du 3 juillet 1912). Nous nous retranchons

derrière son autorité.

SA

OBSERVATION 1 ARE SYNDROME DE VOLKMANN APRÈS FRACTURE SUPRA-CONDY- LIENNE DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE L'HUMÉRUS GAU-