OBSERVATION VI

(M. le docteur Bichat, de Lunéville. — Observation publie dans la Revue Mépicare pe L'Est, du 15 Juin 1919)

Il s'agit d’un jeune homme de 14 ans, B.. Lucien, qui, le € juin 1921, fit une chute de bicyclette et se fractura l’avant-bras gauche. Vu peu de temps après par son médecin, il fut immobilisé de suite et un appareil plâtré (gouttière simple antérieure et non appareil circülaire) fut appliqué le même soir. Le blessé conserva cet appareil pendant six #emaines consécutives. Pen-

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dant toute cette période, le blessé fut revu régulièrement tous les trois jours par le médecin-traitant, qui ne constata à aucun moment un symptôme anormal quelconque, dû à une striction trop forte de l'appareil. Le blessé ne ressentit du reste aucune souffrance durant tout le temps de cette immobilisation.

Au bout de six semaines, l'appareil plâtré fut enlevé ; le médecin traitant vérifia à ce moment la consolidation . en bonne position des os de l’avant-bras, et permit au blessé de cominencer à s'en servir avec précaution. C'est seulement vingt jours environ après l’ablation de l'appareil que les premiers symptômes de la maladie firent leur apparition. B... remarqua, à ce moment, que la flexion des doigts, en particulier des trois derniers, devenait de plus en plus difficile, ainsi que la supination de l’avant-bras.

B...-rentre à l'hôpital de Lunéville le € septembre 1912. Nous remarquons, à ce moment, qu'il existe à la partie moyenne de J’avant-bras gauche un cal assez volumineux, intéressant les deux os de l’avant-bras, légèrement exubérant et saillant en pointe à la face antérieure du eubitus. La radiographie confirme l'existence de ce cal, et montre qu'il n'y a pas fusion entre les deux os de lavant-bras, qui sont restés LAN UES l'un de l'autre.

Les trois derniers doigts de la main gauche sont rétractés en griffe incomplète ; les premières phalanges ae ces doigts sont en extension, même en hyperextension légère ; les deux dernières phalanges sont fléchies sur la première ; les mêmes symptômes existent, mais beaucoup moins accentués, au niveau de l'index ; quant au pouce il est resté tout à fait indemne, et ses mouvements sont tout à fait normaux.

L’attitude viciéuse des quatre derniers doigts n'existe que lorsque le poignet est étendu ; si l’on fléchit le poi-

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— 100 — x gnet, les doigts peuvent s'étendre complètement et se mouvoir librement ; Fattitude vicieuse en griffe TÉREPA rait st que la so du poignet cesse. |

L'avant-bras est en demi-pronation ; le blessé peut accentuer le mouvement dé pronation, mais il est incapable de mettre l'avant-bras en supination.

\ n'existe pas de modifications appréciables de la sen-

sibilité cutanée. Il n'existe pas d’atrophie notable des

muscles de lavant-bras, ni de la main.

Les antécédents du malade n'offrent rien de bien caractéristique, lui-même n'a jamais été malade. Il a été seulement opéré de végétations adénoïdes il y à quatre ans. Sa mère est très bien portante ; son père est sujet à des crises assez fréquentes de rhumatismes subaigus. Il a deux frères et deux sœurs bien portants.

En présénce des symptômes accusés par B.., le diagnostic de paralysie ischémique au début s'imposait rétraction ‘en griffe encore incomplète, disparais ssant par la- flexion du poignet ; impossibilité “de mettre l'avantbras en supination, sans troubles de sensibilité. Etant donnée la supination formée à la face antérieure de l’aavant-bras par le cal du cubitus, on pouvait se demander S'il n'existait pas à ce niveau une nritation du nerf cubital provoquée par le cal, et capable peut-être d'expliquer au moins la rétraction des doigts en griffe.

Opération le g septembre : incision longitudinale. de 10 centimètres, au niveau de la portion exubérante du cal du eubitus. Entre le cubital antérieur et la masse des” muscles fléchisseurs, nous arrivons sûr le nerf cubital, entouré par du tissu fibreux au niveau de l'ancien foyer de fracture ; le nerf est débarrassé de ce tissu fibreux, qui ne paraît du reste pas lenserrer d’une façon bien spéciale. La partie exubérante du cal est réséquée au ciseau. Sutures de la peau sans drainage. Guérison per primam. °

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Cette première intervention ne nous donna aucun ré- . sultat appréciable. À la fin du mois d'octobre, sept semiaines après l'opération, l’état du blessé était à peu près le même qu'au début de septembre ; il y avait mème une légère tendance à l’aggravation, la rétraction des doigts étant un peu plus marquée et la supination un peu plus difficile qu'à l'entrée du malade à l'hôpital. : En raison. de cet état, nous nous sommes: alors décidés à pratiquer la résection des deux os de l’avant-bras et simultanément lablation du carré pronateur et la sec tion du rond pronateur. Nous avons suivi dans cette opé ration la technique indiquée par Berger.

Opération le 6 novembre 1912, avec l'assistance de MM. les docteurs Briquel et Job.

Longue incision de 15 centimètres environ sur Je bord externe de l’avant-bras, commençant à 2 centimètres au-dessous du poignet: En faisant récliner en dedans le. paquet vasculo-nerveux et les muscles fléchis-, seurs, et en dehors le muscle long supinateur, je reconnais lé muscle rond pronateur- Les insertions radiales de ce muscle sont incisées au bistouri, et à l’aide du bistouri.et de la rugine, ce muscle est décollé du radins et de l’aponévrose interosseuse.

— A l'extrémité supérieure de la plaie, je reconnais également le muscle rond pronateur, et je sectionne ce muscle à son insertion sur le radius. À ce moment la supination complète est possible. A Au niveau du tiers supérieur de l’avant-bras, je résèque enfin à la scie une rondelle de radius de 1 centimètre et demi de hauteur, après avoir passé au-dessus et au-dessous de cette rondelle un fil d'argent à travers le radius, à l’aide d’un perforateur.

Puis, du côté interne, incision longitudinale le long des deux. tiers inférieurs du bord interne du cubitus. Passant entre le cubital antérieur et le pales postérieur,

je retrouve le muscle carré pronateur qui ne tient plus que par ses attaches au cubitus. Le muscle est attiré a ‘dehors à l’aide d'une pince et ses insertions cubitales sont sectionnées au bistouri.

Sur le tiers inférieur du cubitus, une rondelle de 1x centimètre à de hauteur est réséquée de la même façon que sur le radiug. On peut alors amener en contact les fragments du radius et les fragments du cubitus ; les fils d'argent sont serrés. La peau et les parties molles sont suturées, en laissant à l'extrémité inférieure de chaque incision un petit drain, en raison du suintement sanguin qui persiste. Après le pansement, l’avant-bras est immobilisé en demi-flexion et supination complète, les doigts dans l'extension, à l’aide d’une simple goutüière plâtrée postérieure s'étendant, du coude jusqu’au niveau de la deuxième phalange des doigts. £

Les suites de l'opération ont été remarquablement simples. Au bout de-quinze jours, premier pansement : les drains sont retirés et les crins enlevés. Le membre

est ensuite immobilisé dans une nouvelle gouttière plà-

trée. Cette dernière est supprimée le 10 décembre et l’on commence dès ce moment une mobilisation prudente des aoigts et du poignet. |

A la fin du mois de décembre, la guérison est complète. L'extension des doigts est complète, la supination est parfaite. Ce résultat excellent s’est maintenu dépuis cette époque ; le blessé, revu à plusieurs reprises, a pu reprendre son travail et n'éprouve plus aucune gêne. |

Ce succès obtenu si rapidement à la suite de cette deuxième intervention chez notre malade semble bien prouver que le procédé employé (résection diaphysaire des os de l’avant-bras et suppression des muscles prona-

teurs) doit être particulièremert recommandé dans le

traitement de la paralysie ischémique: La technique opé-

8 . . . 2 LT r r ratoire indiquée par Berger nous a paru très bien réglée

PV SAN OONET JNTR