CHAPITRE II

LE SALVARSAN PAR VOIE RÉCTALE

Les lavements ont constitué une des formes les plus communes de la thérapeutique des temps passés. Ils formaient avec la saignée et les purgalifs une triade médicamenteuse qui se rencontrait à la base de presque tous les traitements médicaux.

D'après Dujardin-Baumetz, les deux grandes qualités de la thérapeutique rectale sont : 1° la rapidité d’absorption que les études de Lomansky ont bien mise en évidence et 2° la non-décomposition des médicaments par les sucs gastriques et intestinaux.

Le principal motif qui peut donc pousser le médecin à choisir la voie rectale comme voie d'introduction d'un médicament est la nécessité ou le désir d'éviter le passage de produits thérapeutiques à travers les voies digestives supérieures ou bien encore la difficulté et le danger de l'injection dans les tissus et les veines.

Nous avons vu que l'injection d’arséno-benzol dans le tissu n’a donné que des résultats médiocres et qu'elle a été à peu près abandonnée à cause des nombreux inconvénients qu'elle présentait.

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Quant à l'injection intraveineuse elle est, dans la salvarnothérapie la méthode chimiothérapique. Elle permet de saturer rapidement l'organisme par un produit thérapeutique et de réaliser dans certains cas une stérilisation promple qu'Ehrlich a appelée Therapia magna slerilisans,

Mais nous avons montré que cette méthode n'est pas toujours applicable et qu'elle n’est pas sans présenter elle aussi quelques inconvénients, graves parfois, qui ont fait qu'elle est restée l’apanage de certains praticiens très au courant de cette thérapeutique.

C’est alors que les médecins qui ne désiraient pas s'exposer aux inconvénients de la méthode intratissulaire ou aux dangers de l'injection intraveineuse ont eu recours à l’entéroclyse ou aux suppositoires.

Le pouvoir absorbant considérable que possède la muqueuse rectale semblait devoir faciliter la résorption du médicament. Mais la muqueuse rectale possèdet-elle vis-à-vis de l’arséno-benzol ce pouvoir absorbant qu'elle possède vis-à-vis des autres médicaments ? C’est la question que se sont posée tous ceux qui ont essayé de cetle voie pour administrer le médicament d'Ehrlich.

C'est avec le 606 qu'ont été faits les premiers essais.

C'est le D' Geley, d'Annecy, qui a eu l’idée, le premier, d'utiliser le 606 en lavements, et c'est à lui que revient l'honneur d’avoir démontré l'absorption du salvarsan par la muqueuse rectale et l’activité du médicament par cette voie.

Presque à la même époque le D' Luis del Portillo, de Madrid, commençait à utiliser la voie rectale dans

l'administration du salvarsan. Les résultats qu'il obtint furent très remarquables ; ils lui parurent exactement semblables à ce qu’ils étaient après une injection intraveineuse de doses équivalentes.

Del Portillo, à cette époque, fit paraître le résultat de ses études sur la question.

Il avait eu l’idée d’essayer les lavements de salvarsan chez certains malades hypersensibles ou chez qui l'in- Jection intraveineuse était rendue difficile soit par le petit calibre des veines, soit par l'excès de tissu adipeux, ou bien encore chez les artério-scléreux, les hypertendus ou les porteurs de lésions cérébrales, tous ceux enfin chez qui les injections dans les veines sont contreindiquée.

Les difficultés, dit-1l, que dans certains cas présente l'injection intraveineuse de la solution alcaline d’arséno-benzol, parfois à cause de l’excès de tissu adipeux, d’autres fois à cause du petit calibre des veines du patient, dans quelques cas à cause de la crainte insurmontable de celui-c1 pour la plus insignifiante intervention chirurgicale, si évidemment elles ne sont pas des obstacles insurmontables, même dans les cas les plus difficiles pour un syphiligraphe intelligent et habitué à savoir les vaincre, elles peuvent l'être et elles le sont sûrement pour le praticien non spécialisé.

Il y a aussi des cas où l'injection intraveineuse est contre-indiquée, à cause de son effet brutal primitif physiologique sans que pour cela le 606 soit contreindiqué, lorsque le patient présente une hypertension artérielle marquée, chez les artério -scléreux et chez les vieux syphilitiques avec symptômes cérébraux, en

comptant même que l'effet vaso-dilatateur du médicament est très immédiat, il est indiscutable que la réplétion forcée à laquelle se voit soumis le contenu du milieu interne dès le premier instant, augmentant rapidement la tension intravasculaire, met à une épreuve très dangereuse la résistance de ses parois très fragiles chez ces malades, parüiculièrement aux points d'élection. La rupture de ces parois se traduit cliniquement-par des hémiplégies, aphasies, hémi-anesthésies, hémi-anepsies et même parfois par un coma qui aboutit à la mort.

L'auteur dit ensuite qu’en choisissant la voie rectale pour l'administration du 606, il avait voulu aussi simplier l’instrumentation et la technique un peu compliquée que comportait l'injection intraveineuse du médicament.

Partant de là 1l voulut se rendre compte de l’absorption que possédait le rectum pour le 606, et il fut amené à faire des expériences sur le lapin dont il tira les conclusions suivantes :

1° Le milieu rectal du lapin, ou mieux, le contenu de son rectum a une réaction généralement acide.

2° Le suc rectal du lapin vivant à jeun avec un

rectum vide et lavé à l’eau distillée a une réaction très alcaline.

3° La solution légèrement alcaline d’arséno-benzol dans du sérum physiologique à 5 pour 1000 injecté à la dose de 10 centimètres cubes, à doses mortelles et non mortelles, dans le rectum vide et lavé à l’eau

oh e distillée d’un lapin, ne se décompose pas tout le temps que dure l'absorption.

4° L'injection dans le rectum de solution alcaline d'arséno-benzol à doses non mortelles répélée chaque semaine chez le même lapin pendant six semaines, n’a produit dans la muqueuse du rectum de l'animal sacrifié une semaine après la dernière injection, aucune lésion qui puisse êlre vue au microscope.

9° La muqueuse du rectum d’un lapin intoxiqué par une injection rectale de 10 centimètres cubes de la solution alcaline d’arséno-benzol à doses mortelles, examinée immédiatement après la mort de l'animal, présente à la vue une légère hypérémie ; si on l’examine au microscope en corps colorés préparés suivant la méthode du picrocarmin hématoxiline et éosine et aussi suivant la méthode de Van Giessen, on observe la chose suivante :

Dans la couche externe des cellules prismatiques hexagonales de l’épithelium qui recouvre les villosités, on observe chez quelques-unes de ces cellules un tourbillon de protoplasma qui empêche de voir le noyau. Chez d'autres, la partie striée qui les termine à disparu. La couche papillaire et glandulaire du derme muqueux parait normale.

6° Si on injecte dans le rectum d’un lapin une certaine quantité de la solution alcaline d’arséno-benzol à doses non toxiques qui oscillent entre 40 et 60 centimètres cubes, l’injection est expulsée. Si à ce même lapin, dix minutes avant l'injection du médicament, on

AE lui fait une forte injection de morphine, ou bien si une demi-heure avant on lui donne une forte dose d’extrait thébaïque, l'injection est retenue et l’arséno-benzol est

absorbé.

7° Un lapin alimenté préalablement pendant quatre ou six jours exclusivement avec des substances desséchées (pain ou galette secs) absorbe mieux, plus rapidement et une plus grande quantité de la solution alcaline d’arséno-benzol, à doses non mortelles, qu'un autre lapin qui serait dans les mêmes conditions, mais qui aurait été nourri avec des substances plus riches en eau (herbes, plantes vertes diverses).

8° La recherche journalière de l’arsenic dans l’urine des lapins qui ont reçu une injection intraveineuse ou sous-cutanée d’arséno-benzol à doses maxima non mortelles, a donné un résultat positif entre quatre et six Jours comme maximum et,

9° La recherche journalière de l’arsenic dans l’urine des lapins qui ont reçu une injection rectale de la soluüon alcaline d’arséno-benzol à doses maxima non mortelles, a donné un résultat positif toujours pendant plus de six jours. »

Après avoir conclu, d’après ces expériences, à l’inocuité du 606 pour la muqueuse du rectum et à la pénétration dans l'organisme de l’arséno-benzol injecté par voie rectale, M. Luis del Portillo donnait la technique suivante :

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1° Préparation du malade. — Deux ou trois jours avant l'injection, le malade s’abstiendra de toutes sortes de liquides. L'injection sera faite huit à neuf heures après l'heure habituelle de la garde-robe, mais en évitant de le faire pendant la digestion. Quelques minutes auparavant, le malade aura le rectum lavé par un lavement d’eau froide, après quoi on lui fera une injection hypodermique de o gr. o1 de morphine.

2° Préparation de la solution. — Le véhicule pour la solution est le sérum artificiel à 3 pour 1000 préparé avec de l'eau distllée bouillie ou simplement de l’eau bouillie. Les proportions seront, d'après les cas, de o gr. 30, 0 gr. 40, 0 gr. 50 ou o gr. 6o de 606, respectivement pour 75, 100, 125 ou 150 grammes de sérum arüficiel. La solution se fait dans un flacon bouché à l’'émeri par agitation. Elle est alcalinisée par la soude

caustique à 15 pour 100, filtrée et chauffée à 40 degrés au bain-marie.

3° Manière de faire l'injection. — Le malade est placé en position gynécologique. Une sonde de Nélaton n° 14 est introduite de 6 centimètres dans le rectum. On adapte au pavillon de la sonde, la seringue, la canule de l'irrigateur ou du récipient qui contient la solution.

4° Soins post-opératoires. — L'injection terminée, le malade gardera le lit pendant quinze heures, sans prendre d’alimentation solide. La sudation sera favo risée pendant le séjour au lit, par des boissons chaudes et l'enveloppement dans des couvertures. La réaction

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—— 26 Em moins forte qu'avec l'injection intraveineuse se pro-

duit deux à trois heures après.

Grâce à cette technique, M. Luis del Portillo n'a jamais eu aueun des accidents graves que l'on rencontrait dans les injections sous-cutanée, ou intramusculaires de 606, tels que par exemple la mortification des tissus conséculive à l’injection.

Presque en même temps, le D' Geley essayait, lui aussi, cette méthode nouvelle et comme sa technique était sensiblement la même que celle du professeur espagnol il obtint lui aussi d'excellents résultats.

A la suite de M. del Porullo et du D’ Geley, d’autres auteurs ont utlisé les lavements de salvarsan dans la syphilis, d'autres ont essayé des suppositoires d’arsénobenzol.

Le D' Bagrow, de Moscou, a utilisé des suppositoires au beurre de cacao, renfermant o gr. 10 de salvarsan. On introduit le suppositoire de la manière habituelle, mais il importe que, après son introduction, le malade reste le plus longtemps possible sans aller à la selle : « Le mieux est, dit-1l, de mettre le suppositoire vers cinq ou six heures du soir et de ne pas aller à la garde-robe jusqu'au lendemain matin. Les phénomènes d'irritation provoqués par cette médication sont modérés et disparaissent au bout de deux à trois heures sans laisser la moindre trace. La réaction générale qui se montre au bout de deux à trois Jours est tout à fait imsignifiante. Elle se traduit par une sensation de fatigue et de courbature en l'absence de toute élévation de température.

La formule la plus appropriée pour ces suppositoires est, d’après M. Pépin:

Salvarsan, o gr. 10.

Novocaïne, o gr. or.

Huile d'amandes douces, quantité suffisante pour délayer.

Beurre de cacao, quantité suffisante pour un suppositoire.

Pour les soustraire à l’action de l'air, on les badigeonne avec de la cire fondue.

MM. Weil, Morel et Mouriquand ont préconisé et utilisé les suppositoires glycérinés pour le traitement de la chorée de Sydenham grave chez les enfants et ont signalé les bons résultats obtenus. Ils ont donné la préférence à celte voie d'introduction, parce que chez l'enfant l'administration de salvarsan par voie intraveineuse se heurte à des difficultés souvent considérables.

Dans le but de démontrer l'absorption du salvarsan par la muqueuse rectale et l'activité du médicament par cette voie, ils ont prélevé les urines après l’administration rectale du salvarsan et noté le résultat thérapeutique chez un certain nombre d'enfants hérédosyphilitiques et choréiques. Ils ont, en outre, recherché les phases de cette absorption chez le chien. De ces recherches, ils ont tiré les conclusions suivantes : la quantité de salvarsan qui passe du rectum dans l’organisme et qui s'élimine par l'urine est relativement faible, et il existe d’un sujet à l’autre au point de vue

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de l'absorption, des difficultés considérables et même chez les mêmes sujets d’une injection à l’autre, mais malgré cette faible absorption, le salvarsan est cliniquement actif et cette voie d'introduction est recommandable lorsqu'on ne peut pas introduire dans l’organisme des doses massives de salvarsan. D'ailleurs, les injections intrarectales de doses, allant jusqu’à o gr. 20 de salvarsan n'ont jamais amené d'accidents nets dans dans ce cas.

MM. Weil, Morel et Mouriquand ont utilisé aussi et surtout l’entéroclyse.

A Lyon, d’autres auteurs encore ont essayé de cette méthode. M. Dufourt a exposé à la Société des Médecins praticiens de Lyon les excellents résultats qu'il a oblenus dans un cas de syphilis des centres nerveux traités par trois lavements de salvarsau.

MM. Rollet et Genet ont traité avec succès deux chancres volumineux de la face par les lavements de salvarsan.

MM. Paul Courmont et Durand ont utilisé, dans certaines formes de tuberculose des lavements à doses faibles de o gr. ro de 606. Ils ont signalé la parfaite tolérance, même lorsque le médicament est administré sans laudanum, les réactions fébriles conséculives dans certains cas et la rétrocession de lésions pulmonaires. Ils affirment que dans certains cas le traitement a produit une amélioration très grande et très rapide de l’état général, avec augmentation considérable de poids, euphorie générale et reprise des forces.

Le professeur Dejerine signale, dans ses leçons,

quelques cas dans lesquels cette application a été faite avec succès.

M. Rajat dit avoir obtenu d'excellents résultats par l'injection in rectum de 606. Il compare les résultats obtenus à ceux qu'aurait donné cette injection par voie veineuse. Et pour affirmer cette identité, il se base non sur quelques faits, mais sur un ensemble de cent vingt. cinq applications échelonnées depuis le mois de juillet 1912. L'importance même de cette statistique donne une valeur toute particulière aux conclusions de l'auteur.

Les considérations de M. Rajat sont illustrées par le détail de trois observations choisies pour montrer la réalité de l'absorption de l’arsénobenzol ainsi administré. Celte assurance, l’auteur la fonde sur l’existence de vertiges légers après le lavement médicamenteux et sur les effets thérapeutiques si mets observés dans un temps relativement court. La première de ces observations concerne une jeune femme récemment accouchée, atteinte de paludisme et de syphilis; la seconde, une dame porteuse d’une gomme ulcérée de la lèvre inférieure; la troisième, un homme tabétique. Les deux premiers cas sont des guérisons objectives, le troisième est une amélioration des plus intéressantes, puisque cet homme, qui marchait très difficilement, urinait avec peine et était obligé de se faire soutenir par sa femme et ses fils, après six applications du médicament par la méthode rectale put marcher sans aide et présente des mictions très améliorées. Comme conclusion, M. Rajat déclarait nettement que l'administration par voie rectale doit être employée de préfé-

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rence aux autres modes d'administration. Son opinion on le voit, est plus catégorique que celle de ses prédécesseurs, lesquels semblaient délimiter les cas dans lesquels l'emploi de ce procédé élait préférable.

M. Colleville administra o gr. 20 de Salvarsan alcalin dissout dans 150 centimètres cubes de sérum auquel il a ajouté V gouttes de laudanum, à une jeune fille scrofuleuse qui portait au cou une gomme, puis sept jours après un second lavement de o gr. 60 de salvarsan. L'’urine contient de l’arsenic pendant {rois jours après l'injection, l'élimination n'apparaît que le surlendemain du lavement.

L'absorption est plus lente, elle est cependant réelle.

En Allemagne, Riecke a utilisé l’entéroclyse et les suppositoires dans des cas d’ophtalmoplégie, de kératite parenchymateuse, compliquée d’arthrite du genou.

Paul Carnot et Louis Guénot signalent qu'à Saint- Louis un grand nombre de cas de syphilis ont été trailés avec succès par des lavements de salvarsan. C’est en effet M. Balzer qui y fit quelques applications de cette méthode.

En somme, chez tous les auteurs qui l'ont employée, l'accord est parfait en ce qui concerne la tolérance de cette méthode, quoique l'application du salvarsan répétée trop souvent et surtout sous forme de suppositoire produise à la longue une irritation locale évidente. Mais, quoiqu'il ait été reconnu par les effets thérapeutiques et généraux, ainsi que par l'analyse de l’urine que le médicament passe effectivement dans la circulation lorsqu'il est appliqué par voie rectale, les auteurs ne sont pas du tout d'accord sur les résultats.

ÉTRERS

Si, d'une façon générale, on peut constater une euphorie amenant une amélioration, surtout chez les enfants, des manifestations cliniques, beaucoup d’auteurs ont constaté l'insuffisance de cette méthode, dont les résultats sont bien inférieurs à ceux oblenus par l'injection de salvarsan par voie intraveineuse.

Les essais les plus éloquents relativement à l'insuffisance de cette application sont ceux faits sur les malades pour lesquels le salvarsan constitue le spécifique qui permet de réaliser en une ou deux injections la stérilisation magna : le pian ou framboisie, la fièvre üerce et la fièvre récurrente.

Or, précisément, dans ces maladies où l'injection intraveineuse produit des effets thérapeutiques si remarquables aux doses prescrites par la chimiothérapie expérimentale, l’entéroclyse au salvarsan se montrait sans grande activité.

Le D' Brochard, auxiles Wallis, a utilisé le lavement de salvarsan dans le traitement du pian chez les enfants ; il administra o gr. 10 de salvarsan à la fois et put constater une amélioration. e

Les D Mouzels et Neuyen-Xuan-Mai ont traité au lazaret de Hanoï 373 cas de fièvre récurrente par le salvarsan, soit intraveineux, soit rectal, et des observations faites, ils tirèrent les conclusions suivantes :

Le 606 est le médicament spécifique de la fièvre récurrente ;

L'injection intraveineuse est la méthode de choix ;

L'entéroclyse médicamenteuse est indiquée chez les enfants et chez les personnes dont les veines sont inac-

cessibles. Notre expérience incomplète ne nous permet pas de lui accorder une valeur égale à celle des injections intraveineuses.

M. Millions, dans le Thanh-hoa, a utilisé le 606 pour le traitement de la fièvre récurrente. Les résultats constamment heureux que l’on obtient avec le salvarsan etqui montrent la sensibilité du spirille d’'Obermeïer au 606 ont permis de rechercher presque expérimentalement, comme avec un réactif de ch61ix, l’action du salvarsan pris par la voie rectale. Mais le 606, même à doses fortes administrées par voie rectale, n’influença en rien la marche de la fièvre récurrente. Zelinsky ne reconnaît guère de valeur à cette méthode, ses effets étant trop faibles et trop lents, et même Trossarello déclare avoir utilisé cette méthode sans le moindre résultat. Toutefois, s'il en est ainsi pour l'adulte, les choses paraissent se présenter autrement chez l'enfant chez qui, del’avis de la presqueunanimité des praticiens, la résorplion se fait plus complète et produit ainsi des effets thérapeutiques indéniables.

D'un autre côté, au contraire, M. Rajat conclut à la suite de l'emploi de l’entéroclyse au salvarsan, que ce procédé offre les mêmes avantages que les autres procédés.

La raison de cette divergence dans les effets de cette méthode ne peut provenir que de la façon dont le salvarsan se comporte, introduit dans le rectum et l'insuffisance de l'absorption de la muqueuse rectale pour le produit qui se forme au contact du salvarsan avec les humeurs intestinales.

Grâce aux expériences de M. Fleig, on peut donner de ces faits une explication scientifique des plus concluantes.

M. Fleig a démontré expérimentalement in vitro et in vivo, que le salvarsan, aussi bien le dichlorhydrate (sel acide), que le sel disodique obtenu, en ajoutant au salvarsan quatre molécules de soude caustique, introduit dans le sang sous forme de solution, y subit une transformation chimique par l’action combinée des albuminoïdes et des bicarbonates. Dès que le salvarsan se trouve mélangé au sang et aux autres humeurs du corps, 1l précipite sous forme de dioxydiamido-arsénobenzol base.

Or, ce même phénomène se produit lorsqu'on introduit le salvarsan dans le rectum ou l'inteslin, il s’y précipite sous une forme insoluble. Si, produit dans le sang, ce précipité va se répartir dans tout l'organisme pour y produire le résultat thérapeutique recherché, au contraire, dans l'intestin 1l restera inactif, parce que la muqueuse intestinale ne pourra pas l’absorber, et 1l sera rejeté en majeure partie avec les selles. La réaction chimique qui s'opère dans l'intestin entre le salvarsan et les humeurs dépend de la réaction de ces dernières. En milieu acide, le sel acide de salvarsan restera stable et sera résorbé par l'intestin, du moins une partie, parce que le sel acide doit exercer la même action nécrosante et irritante sur la muqueuse intestinale que sur les issus périphériques avec lesquels 1l est en contact lors de l'injection sous-cutanée ou intramusculaire. On comprend que cette mortification des tissus par lesquels le salvärsan acide doit être absorbé,

ss eu peut contribuer à l'arrêter in situ et à l'empêcher de produire des effets thérapeutiques. C'est ce qui arrive en effet.

Ce qui précède montre qu'il y a des raisons chimiques et physiologiques qui s'opposent à ce que le salvarsan soit absorbé en totalité par la muqueuse intestinale et que celte absorption dépend des réactions acides ou alcalines du milieu intestinal, ainsi que de la forme sous laquelle, acide ou alcaline, le salvarsan est entéroclysé. d

On comprend dès lors que, dans certains cas, des praticiens comme M. Luis del Portillo, M. Geley, M. Weill, ont constaté une action thérapeutique parfaite, semblable parfois à l’action du salvarsan injecté dansla circulationsanguine, et parfois des résultatsnuls.

Ces auteurs, qui disent avoir obtenu de si bons résultats, les doivent certainement à la préparation consciencieuse qu'ils faisaient de la solution à injecter et aussi à la préparation du malade.

Il semble cependant, en consultant l’ensemble des observations publiées, que la muqueuse intestinale de l'enfant est plus perméable au 606 et qu’elle était aussi pour une certaine cause dans la divergence des résultats. La méthode rectale présentait cependant des avantages si nombreux, surtout lorsqu'il s'agissait d'appliquer le médicament à des enfants et à des adultes aux veines fines et inaccessibles, aux adultes sensibles au salvarsan, ou chez lesquels une dégénération organique contre-indiquait ce médicament par voie intraveineuse que les auteurs ne se sont pas laissés décourager par les échecs signalés.

RPC

Un nouveau médicament, le néosalvarsan, frère du 606, est venu à temps pour leur permettre de continuer avec succès cette fois leurs expériences.

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