ÉTUDE CLINIQUE

Ces diverses observations frappent indiscutablement par leur remarquable similitude. Elles se présentent, à quelques variantes près, calquées sur le même modèle.

Dare D’appartion, — Dans la plupart des cas, le début du syndrome paraplégique est tardif. C’est en général

ä#près quelques mois de maladie, parfois même après une période de guérison apparente, que les premières manifestations neurologiques apparaissent: un mois. après (obs. 13), deux mois après (obs. 14), cinq mois (6bs. 17), six mois (obs. 13), sept mois (obs. 16), un an et plus (obs. 15). |

Exceptionnellement, les troubles moteurs peuvent être précoces et coïncider, comme dans l’observation de Roger (obs. 12), avec les premières manifestations cliniques de la fièvre ondulante.

Cependant, il est juste de faire remarquer, que la préco-

cité du syndrome ne peut être qu’apparente. Dans notre cas, en effet (obs. IV), on retrouve, dans l’anamnèse, une période d’asthénie, d’anorexie progressives, avec: amaigrissement qui marque, vraisemblablement, l’invasion réelle de l’organisme par le micrococcus melitensis. Les troubles parétiques sont assez souvent précédés par des phénomènes douloureux, d’ailleurs de peu d'intensité: quelques algies lombaires du type radiculaire avec irradiations fessières, ou vagues sensations paresthésiques au niveau des membres inférieurs.

Il est également assez fréquent que les malades accusent antérieurement à leur impotence, des troubles encéphaliques importants, tels qu’aphasie, hémiparésie transitoires (obs. 15), liés vraisemblablement à des spasmes sylviens ou des atteintes des nerfs craniens se traduisant par de la surdité ou de la diplopie (obs. 12, 15, 16).

Parfois même ils peuvent présenter des manifestations méningées indiscutables qui ont déjà rétrocédé au moment où la paralysie fait son apparition (obs. 14).

Disons, pour en terminer avec cette période de début, que l’apparition de la paraplégie se fait sans grand fracas. On n’assiste en général à aucune recrudescence ther--

-mique, ni des autres symptômes généraux, lorsque le syndrome s’installe au cours de la phase active de la maladie, pas plus qu’à une réapparition de la fièvre lorsque la complication nerveuse survient dans les cas en apparence, guéris depuis quelques temps.

SYMPTOMATOLOGIE. -—— Une fois constitué, le tableau neurologique comporte une paraplégie et une importante réaction du liquide céphalo-rachidien.

a) La paraplégie est rarement complète. À l’exception du cas de Desage, où l’impotence est absolue (obs. 14), a plupart des malades, quoique confinés au lit, sont capables d’effectuer quelques petits mouvements; parfois même la marche, très incertaine 1l est vrai, reste POSRLDIE avec l’aide de cannes.

La paraplégie prédomine plutôt aux extrémités et est loin d’être symétrique. C’est une paraplégie flasque, avec hypotonie souvent importante, pieds et orteils ballants. Les réflexes tendineux (rotuliens et achilléens) sont abo- És-ou tout au moins fortement diminués. On peut, en outre, constater l’abolition des réflexes cutanés abdominaux, des réflexes musculaires du pied (pédieux et interosseux), des réflexes fessier et anal.

De plus, très fréquemment (5 fois sur 9), on trouve un Babinski et un Oppenheim positifs. L'existence de ces signes permet d’affirmer qu’à côté de l’atteinte prédominante des nerfs et des racines, il existe, dans une certaine mesure, une discrète participation de la moelle au pro- CessUS.

L’amyotrophie est de peu d’importance. Elle est en général globale et diffuse, mais peut prédominer, suivant les cas, au niveau des masses musculaires des mollets, ou

US 30 NEA sur les muscles de la racine des membres, créant alors un syndrome pseudo-myopathique.

Les troubles de la sensibilité n’occupent également qu’une place restreinte dans le tableau clinique. Les phénomènes douloureux sont réduits à leur minimum à quelques vagues douleurs, à des sensations paresthésiques pas- :sagères (brûlures dans les fesses et les mollets, fourmillements et sensation de froid au niveau des membres inférieurs). Cependant, la pression des masses musculaires et des sciatiques peut être douloureuse. Le signe de Lasègue est souvent positif. Mais ces douleurs provoquées sont toutefois peu vives et sont loin de présenter la même intensité que l’on observe ‘habituellement dans les lésions polynévritiques.

La sensibilité superficielle au tact, à la ee à la piqûre, est presque toujours indemne. Exceptionnellement elle peut être légèrement et transitoirement troublée et se manifester par une discrète hypoesthésie intéressant la totalité des membres (obs. 15) ou tout au plus leur extréraité (obs. 16).

Mais, somme toute, les troubles sensitifs sont très discrets et ne constituent qu’un élément symptomatique des plus accessoires dans le syndrome.

Un dernier symptôme, fréquemment observé et qui ne manque pas de surprendre dans ce tableau de paralysie flasque périphérique, est la dysurie. Nombreux sont les malades qui ont présenté ce trouble sphinctérien, soit avant l’installation des phénomènes moteurs (obs. 15), soit au cours de leur paraplégie (obs. 13 et 17). Tout comme le Babinski, auquel il est souvent associé, il objective une légère atteinte de la moelle.

Les membres supérieurs, en général indemnes, peuvent être, dans de rares cas, légèrement intéressés, surtout au

le à RUE

niveau de leur extrémité. Le malade de l’observation 17 présenta des fourmillements au niveau des mains et secondairement une discrète parésie unilatérale des doigts. Un autre (obs. 15), accusa, dès le début de sa paraplégie, des sensations paresthésiques dans le bout des doigts et, ultérieurement, une légère diminution de la force des mains, avec discrète atrophie thénarienne et hypoexcitabilité électrique des éminences thénar et hypothénar.

Fait important à souligner, le rachis lombaire demeure en général absolument normal: ciiniquement souplesse extrême de la colonne aux divers mouvements, sans douleur provoquée; radiologiquement, aucune image pathologique décelable.

Examen électrique: l’électro-diagnostie montre, dans la majorité des cas, une importante hypoexcitabilité des nerfs et des muscles au galvanique et au faradique; exceptionuellement on peut constater une réaction de dégénérescence plus ou moins complète pour certains nerfs (sciatique en particulier).

b) Liquide céphalo-rachidien. — Malgré l’absence dans : le tableau clinique de phénomènes lombalgiques, de raideur rachidienne, de Kernig, en un mot de sÿndrome méningé clinique, la ponction lombaire révèle, dans tous les cas, une importante réaction liquidienne avec cytoalbuminose parfois considérable. |

Voici d’ailleurs les diverses modifications liquidiennes observées: le liquide céphalo-rachidien est presque toujours æantho-chromique. Dans 6 cas sur 9, on retrouve une coloration jaune d’or des plus nettes; par contre, la coagulation spontanée du liquide n’a jamais été constatée.

La tension rachidienne, mesurée au manomètre Claude,

PUR Re:

est variable; tantôt normale, abaissée ou légèrement aug- -raentée.

L'épreuve de Queckenstedt- So a donné des résul- Le. différents dans les quelques cas où elle a été pra- . tiquée : absolument négative dans le cas de Lesbros et Barner, elle se révéla positive chez deux malades de Roger. Chez celui de l’observation 12, la tension initiale est basse (8 em.) ; après une première compression des jugu- .Jaires, .elle s’élève seulement à 10 pour retomber à 9; après une seconde compression, elle passe de 9 à 13, sans chute consécutive ; et, après une troisième, de 13 à 16 avec descente à 15. Dans l’observation 15, la tension, prise au tube de Strauss, monte de 10 à 17 après compression des jugulaires. Mais l’ascension (40 secondes), tout comme la descente du niveau liquidien, s’effectue très lentement.

Ces anomalies tensionnelles présentent indiscutablement . un réel intérêt. Elles sont en faveur, comme le fait remarquer très justement l’auteur d’un blocage partiel, des espaces sous-arachnoïdiens.

Le taux de l’albumine rachidienne est toujours on dièrement important. Les chiffres de 1 gr. 50, 2 gr., 3 gr. sont habituels. Exceptionnellement, cette hyperalbumi- nose peut être considérable et atteindre des chiffres énormes: 14 gr. (obs. IV), 15 gr. (obs. 13), même 37 gr. (obs. 12), et 40 gr. (obs. 18).

La réaction cytologique est, elle aussi, habituellement élevée. Elle oscille en moyenne entre 100 et 250 éléments à la cellule de Nageotte. Elle est constituée à peu près exclusivement de lymphocytes.

Habituellement, il existe une concordance relative entre la réaction histologique et les réactions chimiques. Toutefois, il n’est pas rare de voir l’hyperalbuminose J’emporter assez nettement sur l’hypercytose concomit-

BR {ante. Dans certains cas, même, on peut avoir affaire à une formule typique de dissociation albumino-cytologique: 14 gr. d’albumine pour 6 éléments dans le cas que nous rapportons (obs. IV); 37 gr. 50 d’albumine pour 0,2 leucocyte seulement chez le malade de Roger (obs. 1°}.

“Faisons remarquer toutefois que, dans ce dernier cas, une rachicentèse, effectuée précédemment, avait permis de révéler une hypercytose très importante. Aussi croyonsnous que cette dernière dissociation n’est en somme qu’apparente; il est très vraisemblable, en effet, que les globules blancs aient pu être immédiatement englobés dans le réticulum fibrineux d’un liquide aussi hyperalbumineux, et, aient de ce fait, échappé à la numération cytologique.

Le sucre rachidien est habituellement diminué: dans un cas du professeur H .Roger (obs. 12), il n’y a pas de glycose, mais cette anomalie tient sans doute aux fermentations subies par le liquide céphalo-rachidien qui n’a pas été examiné immédiatement, par suite de la distance éloignée du laboratoire. |

Les chlorures du liquide céphalo-rachidien sont, suivant les cas, indifféremment augmentés, diminués ou normaux.

Le Bordet-Wassermann et la réaction du benjoin colloidal ont été trouvés négatifs.

Signalons, en terminant cette étude du liquide céphalorachidien, que l'exploration lipiodolée de la cavité sousarachnoïdienne montra, dans un cas de H. Roger (obs. 13) et chez notre malade, un arrêt complet du liquide opaque au niveau lombaire, après égrènement sur une certaine hauteur du rachis. Nous reviendrons ultérieurement sur cette épreuve lorsque nous traiterons des réactions méningées mélitococciques.

La culture du brucella melitensis s’est révélée une seule Vs