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négativisme invincibles. Ensuite, brusquement après une nuit d’insomnie et d’agitation, la malade fait une véritable crise de folie: les yeux hagards, elle crie, se débat violemment, veut battre l’entourage. Cette violente agitation dure une heure environ. |

Par la suite, la malade entre dans un état de torpeur qui aboutit finalement au coma et à la mort en quelques semaines. :

Assez curieuse est notre observation XI, où les troubles mentaux, d’allure spéciale, première manifestation, du moins en apparence, d’une mélitococcie, furent longtemps considérés comme un état démentiel cryptogénétique. IL. s’agit d’un jeune Corse de 25 ans, qui présente d’emblée un trouble mental aigu se caractérisant par un syndrome de confusion mentale hallucinatoire avec nombreuses hallucinations auditives, inquiétude, méfiance, désorientation, délire de persécution. Dangereux pour lui-même et autrui, on l’interne. Un mois environ après, alors que les troubles mentaux s'étaient notablement améliorés, il fait une infection aiguë grave avec tuphos d’un mois et demi de durée, reconnue être une fièvre de Malte (séro de Wright et hémoculture positifs). Puis, progressivement, rapidement l’état mental s’améliore ainsi que l’état général. Après un an et demi d’internement, le malade psychiquement normal depuis plusieurs mois est autorisé à retourner dans sa Corse natale.

L'ensemble des 20 cas signalés, consacrés seulement à des syndromes mentaux importants, dominant nettement la scène clinique, ne donne, somme toute, qu’une idée bien trompeuse de la fréquence des complications mentales de la fièvre de Malte. Car, en effet, à côté de ces pliénomènes

Or

psychopathiques intenses, il existe des manifestations. rsychiques plus discrètes (asthénie intellectuelle, troubles de l’affectivité, du caractère, ete..), mentionnés très suecinetement dans la littérature, dont on ne peut vraiment juger l’ampleur que par la fréquentation assidue, d’un foyer endémique.

La reproduction suivante d’une lettre que le maire d’une petite localité de l'Ardèche. où sévit la mélitococcie à outrance, adresse à son député afin d’en implorer des secours immédiats, dira éloquemment dans son émouvante simplicité bien mieux qu’une longue dissertation, combien de dégâts psychiques et partant de désespoirs, entraîne cette affection:

« Je viens, par ces lignes, vous demander un signalé service au sujet des fièvres de Malte qui sévissent dans les campagnes. On voit dans les journaux qu’on s’en occupe, mais malheureusement on se lamente d'attendre si longtemps. Depuis le mois de décembre qu’on est venu nous voir on est désespéré. Pendant ce témps, voilà des pères de famille surtout qui se minent de se voir malades depuis si longtemps, et leur caractère depuis, laisse bien à désirer. Îls ne peuvent voir ni leur femme, ni leurs enfants, ni même entendre les portes se fermer. C’est la misère la plus complète dans ces campagnes. Aussi je viens vous supplier et vous remercier à la fois de votre entier dévouement de bien vouloir leur envoyer un docteur spécialisé, afin d'arrêter cette maladie et de préserver les enfants dans les familles où les parents sont déjà atteints. »

ETUDE cuiniquEe. — Malgré la variété des apparences, on peut décrire les aspects cliniques sous quatre chefs principaux : | |

DNA CALE Fond mental du mélitococcique Syndrome confusionnel ; Manifestations db Manifestations psychiques diverses.

1° Fond mental du mélitococcique. — On ne discute plus présentement la valeur séméiologique de l’asthénie dans - la mélitococcie. Cette affection en effet, même dans sa forme la plus banale, asthénie toutes ses victimes à n’importe quelle phase de son évolution.

Sous ce terme d’asthénie on comprend en général un état particulier de grande lassitude, qui rend les malades très abattus, déprimés, inaptes au moindre effort.

Mais fréquemment, à cette asthénie physique, musculaire, s’associe une certaine asthénie psychique qui laisse ces sujets sombres, taciturnes, repliés sur eux-mêmes, impressionnables, incapables de toute occupation intellectuelle suivie: & À leur voix basse, cassée, à leur regard découragé et angoissé à la fois, on devine plus encore qu’à travers le visage ravagé et terreux, la profonde démoralisation de tout leur être ». Cette description si imagée, empruntée à Cantaloube, met en relief d’une façon saisissante la faillite de l’énergie centrale.

Cet état de dépression physique et morale, comme le fait remarquer cet auteur, s’il apparaît comme un signe primordial et quasi constant des manifestations mélitococciques ést variable dans son intensité et sa durée, qui ne sont en outre, nullement en rapport avec la gravité de l'infection. C’est ainsi que l’on peut voir certaines formes graves de la maladie ne s'accompagner que d’une asthénie bassagère : le mélitococcique récupère en quelques semainés ou quelques mois, ses forces disparues et peut reprendre sans difficultés ses occupations. Mais, au contraire, dans certaines formes légères, frustes, de symptomatologie

AR légère, l’asthénie peut être le grand symptôme dominant la scène clinique. | RS

C’est ainsi que Cassuto demande que, désormais, en présence d’un état asthénique, on pense à la mélitococcie, aussi bien qu’à la tuberculose, l’azotémie, le diabète ou la maladie d’Addison.

Masselot, plus récemment, déclare également que même en l’absence des signes cardinaux de l’infection maltaise,

” cliniquement, le diagnostic est possible « si on étudie les signes secondaires de la maladie, si on se base en particulier sur l’asthénie rapide et très particulière s’accompagnant très souvent de psychasthénie ».

Sur ce fond habituel d’asthénie psychique, transparaissent habituellement des troubles de l’affectivité. Le mélitococcique présente alors une indiscutable indifférence, non pas seulement pour ce qui le touche personnellement, mais surtout vis-à-vis de sa famille et des êtres qu’il affectionnait auparavant. On voit une mère qui ne s’affectionne plus à l’enfant qu’elle chérissait; notre jeune maman (obs. X), n’embrasse et ne caresse sa fillette que d’une façon toute machinale lorsqu'on le lui demande, sans manifester la moindre satisfaction.

On peut voir également un père de famille avec charges familiales importantes, ne plus se préoccuper des difficultés pécuniaires que sa longue maladie entraîne pour son foyer.

Cantaloube parlant de cette paralysie des sentiments affectifs dit: « On leur apprendrait soudain la mort de l’un des leurs, la perte de leur fortune, qu’ils feraient simplement: Ah! »

Il nous a été possible durant nos investigations, dans les régions où la mélitococcie sévit endémiquement, de voir un

de ces mélitococciques, convalescent, manifester une indif-

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férence absolue pour tous les siens. De plus, en proie à un véritable. sentiment misanthropique, tous les matins à l’aube, il s’isolait dans la campagne pour ne réapparaître à son domicile que le soir, à la nuit tombante. Dans le milieu familial, triste, morose, il ne prenait part à aucune conversation, répondant tout à peine lorsqu'on le pressait de questions. Lui autrefois laborieux, comme tous les paysans de sa race, manifestait le plus grand mépris pour ses bœufs, ses terres et sa ferme.

Mais ici, comme ailleurs, il y a des exceptions. Certains malades, en effet, au lieu d’être plongés dans un état d’indifférence absolue, manifestent de l’anriété. Cantaloube cite le cas d’un homme de 40 ans: ( pour qui le curé et le médecin étaient toujours en route, bien que sa situation n’inspirât aucune crainte, il réunit à fréquentes reprises sa femme et ses enfants, leur dicta ses dernières volontés et pleura sur leur infortune. Epouvantée, sa femme expédiait un émissaire à la cure et chez moi, j’arrivais, j’apprenais la scène, je ralliais le malade qui se défendait prétendant qu’on exagérait son désespoir, et nous avions pour un jour ou deux de repos ».

Un de nos malades, également (obs. VIII), père d’une famille de 5 enfants, nous redisait à chacune de nos visites ses inquiétudes pour sa famille, qui n’était nullement dans le besoin, et terminait invariablement ses doléances, par: une crise de larmes.

Parfois, ses craintes prennent un tel caractère de permanence, deviennent tellement obsédantes, qu’elles dégénèrent en phobies et idées de persécution.

Un malade de Cantaloube passe quelques jours en état de terreur continuelle. Ayant appris qu’une de ses voisines vient d’être transportée à l’hôpital, il tremble qu’on le lui emporte également, aussi le moindre bruit, des pas perçus

dans l’escalier l’effraient: «On vient me prendre », dit-il, et ses traits disent sa peur. Il-existe encore pour lui un autre sujet de tourments: des Espagnols habitent le village, il leur attribue des intentions malveillantes et chaque mouvement anormal dans la rue, ne fait que confirmer cette supposition: « Ils vont venir », crie-t-il avec terreur. Ce n’est qu’à grand peine qu’on le rassure.

L’émotivité est en général marquée. Le plus léger choc moral, par exemple, les ébranle, rosit leurs joues émaciées et terreuses, presse leur cœur et leur respiration (Cantaloube).

L'’irritabilité est fréquente: un détail futile, une porte fermée bruyamment par exemple, est capable de mettre parfois ces malades dans un état de colère extrême. Brusquement ils s’irritent, crient, gesticulent; mais cette excitation mentale est de courte durée. Ils donnent l’impressioi d’avoir épuisé rapidement, leur maigre réserve d'énergie mentale et ils reprennent à nouveau leur vie (au ralenti ».

L'ensemble de ces diverses manifestations psychiques donne au faciès et à l’habitus des mélitococciques, une expression particulière: ils rient rarement, ils ont l’air triste, la tête baissée, les mouvements lents, le visage amaigri, blâfard, l’expression douloureuse, le regard morne et éteint.

2° Le syndrome confusionnel. — Les mélitensiques, en général, conservent en pleine poussée fébrile, une indiscutable activité intellectuelle qui leur permet de prendre part à dés conversations, nécessitant un maximum d’attention.

Ils réagissent à la fièvre comme les tuberculeux qui gardent eux aussi, au milieu de leur fièvre hectique une surprenante lucidité. Le professeur H. Roger attribue

Ou

cette tolérance psychique au fait que « mélitococcique et tuberculeux sont alimentés au cours de leur fièvre, alors que les typhoïdiques, par exemple, sont soumis à la diète ». Cette différence de régime entre en ligne de compte et se surajoute aux effets différents des microbes ou de leurs toxines sur le cerveau. Mais quelquefois on peut voir, chez certains mélitensiques qui font une fièvre prolongée, survenir surtout à l’acmé d’une ondulation des troubles mentaux importants, d’allure aiguë évoquant le tableau classique de la confusion mentale toxi-infectieuse.

La torpeur est un des troubles confusionnels les. plus fréquemment rencontrés : certains malades jusque-là d’une intelligence active, s’alourdissent progressivement et demeurent plongés sans étonnement avec indifférence dans l’inaction psychique la plus complète. Si on leur pose des questions simples, ils répondent lentement par monosyllabes, ils exécutent également les mouvements qu’on leur demande; mais livrés à eux-mêmes, ils retombent dans leur inaction psychique (obs. 29 et 30).

Cette torpeur a nécessairement des degrés et peut aller depuis cette prostration intellectuelle, jusqu’à la stupeur, c’est-à-dire jusqu’à la suspension des opérations psychiques. Chez certains malades, en effet, aucune perception extérieure ne semble arriver à leur conscience endormie, trop lointaine. Toutes les stimulations provocatrices ne déterminent aucune réaction, chez ces méditerranéens qui semblent bien être, en état de mort apparente.

Avec la torpeur cérébrale, existe en général un état particulier d’obnubilation, de désorientation. Le malade interprête mal ce qu’il entend, ce qu’il voit. Il est perdu .dans l’espace: « croit être logé chez des étrangers (obs. 29), enfermé dans un cimetière (obs. 31), égaré dans la campagne (obs. 31), à Notre-Dame de Lourdes (obs. VI), alors

qu'il est toujours dans sa chambre. Il est aussi désorienté dans le temps: ignore absolument l’année, le mois dans lequel il est, à plus forte raison le jour et l’heure (obs. VI, 29, 31). Il croit avoir travaillé la veille, effectué récemment un voyage d’affaires, alors qu'il est alité depuis de nombreuses semaines (obs. 29, 30, 31).

11 présente enfin de l’amnésie. Cette amnésie est rarement globale, intéressant la totalité des faits passés Elle ne porte en général que sur les faits récents contemporains de la mélitococcie. C’est ainsi que la plupart des malades ne se souviennent nullement de ce qui s’est passé depuis le début de leur maladie, oublient ce qu’ils viennent de faire alors qu'ils se rappellent parfaitement les événements survenus avant leur infection (obs. 30).

3° Manifestations délirantes. — Mais, à ce tableau psychique de la confusion mentale caractérisé par un ralentissement, une suspension de l’activité psychique, viennent s’ajouter habituellement des manifestations délirantes présentant tous les caractères du délire de rêve, du délire ontrique.

Ce délire peut avoir des degrés, depuis le simple délire parlé prolongeant de quelques instants un sommeil en apparence terminé, jusqu’au délire permanent prolongé, réalisant un rêve éveillé. Les malades paraissent alors vivre une vie seconde, nullement en rapport avec les circonstances actuelles, vie faite de souvenirs antérieurs organisés ou d'éléments “psychiques disparates, refoulés dans le subconscient.

Les manifestations hallucinatoires occupent également une place assez importante dans ces manifestations délirantes. Axisa les signale au cours d’un délire grave pendant une mélitococcie ; Cantaloube également chez plusieurs

AUS OE de ses malades, il s’agit pour cet auteur d’hallucinations: visuelles : « Des étrangers se promènent dans la chambre, dans le ciel de lit (obs. 29), des animaux courent sur les couvertures, l’eau couvre le sol et remonte jusqu’au lit, CtPelcs.:)):

Les hallucinations auditives peuvent être également observées. Chez un de nos malades (obs. XI), tout son délire gravitait autour de perceptions de voix, qui lui conseillaient de faire le mal. Chez un autre (obs. VI), c'était l’audition d’un violon imaginaire qui l’irritait, tel- . lement il jouait faux.

Un autre trouble psychique, cité par Cantaloube, est l’apraxie. Un de ses malades, auquel il demande de s’asseoir, comprend la question, il veut s’asseoir mais ne se souvient plus comment il faut faire et ses mains errent au hasard sur les couvertures; on lui tend les mains et il retrouve aussitôt la formule des mouvements à effectuer pour atteindre la position assise.

Ces manifestations délirantes empreintes généralement d’un caractère dépressif, peuvent être associées dans quelques cas, à des phénomènes d’excitation transitoire très souvent de courte durée (obs. X). Mais ceux-ci peuvent parfois prendre une certaine importance et constituer à eux seuls, toute la symptomatologie cérébrale de l'infection. Un malade de Broc et Bonan (obs. 32), après quelques jours de prostration entre dans une période de délire violent. Nuit et jour, il est en proie à uné agitation extrême, pleure, crie, chante sans arrêt. Un malade également de Roger, présente pendant une semaine, une période d’agitation avec loquacité incohérente. Il veut se lever, sortir, repousse les personnes qui l’approchent. On doit le maintenir de force dans son lit.

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4 Manifestations psychiques : diverses. — D'autres manifestations ont été observées au cours de la mélitococcie. Partearroya, Ricardo Jorge, Fornos, Vila auraient constaté des syndromes psychopathiques d’allure plus ou moins chronique: neurasthénie, folie maniaco-dépressive..

Pedro Nouvillas signale ‘un syndrome mental spécial étiqueté schizophrénie mélitococcique (obs. 34).

Voilà esquissés à grands traits, les différents aspects du psychisme dans la fièvre de Malte. Ces troubles mentaux n’ont absolument rien de spécifique, ne présentent aucun caractère particulier. Ils ne différent guère de ceux qu’on a coutume d’observer épisodiquement au cours de la plupart des infections (typhoïde en partieulier).

La fièvre de Malte n’est done qu’une cause occasionmelle de plus après tant d’autres, qu’un pourvoyeur nouveau de phénomènes psychosiques.

DATE D’APPARITION. — Les troubles psychiques peuvent apparaître à des périodes différentes de l’évolution de la mélitococcie. |

Is sont parfois précoces. Trois malades de Cassuto pré- R sentèrent de l’asthénie psychique précédant de .quelques semaines l’apparition de l’état fébrile. Un de nos malades (obs. XI), présenta d’emblée un syndrome de confusion mentale hallucinatoire avec crises d’excitation violente, qui nécessitèrent son internement immédiat dans un asile d’aliénés.

Mais habituellement, c’est au cours même de l'infection nettement caractérisée que les troubles mentaux aigus (confusion mentale) se manifestent. Toutefois, il n’est pas exceptionnel de les voir survenir à la fin de la maladie ou en pleine convalescence. Signalons que dans le cas de Broc et Bonan (obs. 32), le malade présenta des manifestations

bte délirantes au moment même où la température tombait à la normale, alors qu’il avait conservé un psychisme indemne en pleine phase hyperthermique. Ce délire correspond donc à ce que l’on appelait autrefois la crise » des maladies infectieuses: délire critique.

Un malade de H. Roger présenta également une période de mutisme, succédant à une période d’agitation légère, au moment où la défervescence s’installait.

Ughetti signale un véritable délire de la convalescence.

Evozurion. — [L'évolution est très variable. Tantôt on a affaire à de courts épisodes délirants, de quelques jours à peine de durée, tantôt les troubles mentaux se prolongent sévères pendant de longues semaines, des mois, résumant ainsi à eux seuls toute l’histoire de la mélitococcie.

Signalons qu'ils peuvent apparaître isolément ou coexister avec d’autres manifestations mélitococciques (syndrome méningo-encéphalique, et surtout méningo-radiculonévritique, réalisant dans ce dernier cas, une psychose polynévritique, un syndrome de Korsakoff mélitococcique).

ErroLoc1g. — Il n’existe aucune condition étiologique bien précise. Cependant, il paraît juste de faire remarquer que dans certains cas l’atteinte du cerveau par le brucella melitensis ou ses toxines, a pu être favorisée par l’existence de causes occasionnelles. Cantaloube signale que « l’alcool à lui seul s’est chargé de préparer le cerveau de la plupart de ses malades ».

Pour deux malades de H. Roger (obs. 35 et 36) l’un est un ancien syphilitique, l’autre présente concurremment à ses troubles mentaux, une bacillose pleuro-pulmenaire à laquelle d’ailleurs elle finit par succomber.

22170 ee

Dans un de nos cas (obs. X) la mélitococcie avec troubles mentaux, apparut au cours d’une grossesse.

Dans quelques observations enfin, il est mentionné un surmenage intellectuel prolongé.

Sans pouvoir l’affirmer il est très vraisemblable, que de tels facteurs aient pu dans une certaine mesure, influer sur le cerveau de certains malades et favoriser ainsi son - atteinte ultérieure par le melitensis.

ProxosrTic, — [L'apparition des troubles psychiques au cours de la mélitococcie assombrit considérablement le pronostic quoad vitam: sur un total de 20 cas, 11 se sont terminés par la mort,

B. — Syxprome MÉNINGOo-ENCÉPHALIQUE

L'’atteinte de l’encéphale par la toxi-infection mélitococcique peut se traduire différemment que par des troubles intellectuels.

Des observations fort intéressantes parues ces derniers temps dans la littérature démontrent que les spasmes vasculaires sylviens sont des manifestations encéphaliques relativement fréquentes dans la fièvre ondulante.

Ces phénomènes vasculaires se traduisent cliniquement u’ordinaire par des troubles sensitifs transitoires du type paresthésique. [ls accompagnent parfois; comme nous le verrons dans un autre chapitre, les véritables méningites mélitensiques, très rares du reste.

Mais le plus souvent isolés ou associés à un autre symptôme, généralement des manifestations auditives (surdité, bourdonnements), plus rarement à une parésie oculaire, ils apparaissent comme la seule signature elinique d’une réaction méningée particulièrement intense au point de vue cytologique et albumineux.

C’est cette curieuse et constante association (spasmes vasculaires cérébraux, surdité, réaction méningée biologique) non encore observée en neuro-pathologie qui porte le nom de « syndrome méningo-encéphalique de la mélitococcie ».. ù

Hisrorique. — L’individualisation de cette entité clinique est assez récente.

Ce n’est que depuis 1929 que ses éléments symptomatiques ont été mis en évidence par le professeur H. Roger (de Marseille), dans une série de communications. À cette épo-