NS
Nous obtenons les précisions suivantes: il nous déclare né jamais avoir bu de lait de chèvre ni de brebis, par contre il mangeait assez souvent des fromages frais. En outre, il était en contact presque permanent, avec un important troupeau de brebis (400 têtes) et de quelques chèvres; il nettoyait souvent Ja bergerie et employait à temps voulu le fumier de ces animaux pour la fumure de la vigne; de nombreuses brebis ont avorté pendant l'hiver.
L'examen clinique, à l'entrée, ne révèle rien de nouveau.
Cet état, malgré l’institution d’un traitement vaccinothérapique, va demeurer inchangé pendant un mois environ, cependant qu’une onde thermique se déroule, atteignant son acmé 40°8, le 7 mars.
Le malade n’en continue pas moins à se lever, quelque peu tous les après midi pour « conserver, dit-il, les quelques forces qui lui restent ».
Mais, le 20 mars, s'étant levé comme de couté, il accuse une certaine faiblesse dans ses membres inférieurs, en même temps que quelques troubles paresthésiques à type de fourmillements dans les orteils. Quelques jours après, la marche est encore plus difficile, le membre inférieur gauche surtout se dérobe à plusieurs reprises.
Ur examen neurologique est alors pratiqué: le malade est désormais alité; il accuse une sensation de froid dans son membre inférieur gauche, des fourmillements permanents dans les pieds, à la face palmaire des mains et des avants bras, et par moment des lancements, des brûlures dans les fesses et la force postérieure des cuisses.
A l'inspection, le membre inférieur gauche est en rotation externe, avec légère flexion de la jambe sur la cuisse, et de celle-ci sur le bassin; le membre inférieur droit est dans la rectitude, les pieds sont tombants.
La palpation permet de déceler de l’hypotonie musculaire, et une douleur vive à la pression. Dans le décubitus dorsal, le membre inférieur gauche ne peut être décolé du plan du lit: le droit à 10 centimètres à peine. À gauche, même la flexion et l’extension du pied et des orteils est impossible. Le malade ne peut, par ses seules forces, s’asseoir dans son lit.
Les réflexes rotuliens et achilléens, sont abolis; le réflexe
plantaire est en flexion, les abdominaux et crémastériens présents. Laségue à 45° à gauche, à angle droit à droite. Bonnet négatif. ,
Douleurs vives à la pression des sciatiques, fesses, cuisse, mollet, point médio-plantaire.
Les sensibilités objectives au tact, à la piqüre, à la chaleur sont normales. à
La mensuration révèle une différence de deux centimètres à la cuisse et au mollet, au préjudice du membre inférieur gauche. ;
Il existe également une parésie légère des membres supérieurs; tous les mouvements sont possibles, mais s’effectuent sans force; pas de gêne pour les actes délicats. Il ne persiste que le réflexe bicipital à droite, tous les autres sont absents.
Pas de troubles des sensibilités objectives et subjectives. Aucun signe de la série cérébelleuse. Amyotrophie légère des éminences thénar, hypothénar et des interosseux.
La face est indemne. Pas de troubles oculaires: pupilles égales et contractibles à la lumière et à la distance.
Le malade accuse cependant une diminution assez nette de l’audition. Le rachis est souple et indolore, pas de Kernig. Aucun trouble spinctérien.
Ce tableau de paraplégie flasque polynévritique, va rester immuable un bon mois, à l'exception des phénomènes douloureux qui augmentent d'intensité; le malade est alors constamment torturé par des sensations de rongements, de brülures, de torsion, dans ses membres inférieurs; la mobilisation passive si délicate soit-elle, le moindre contact, arrachent des cris au patient; le poids même des couvertures est insupportable, et on doit recourir au cerceau. Toute la gamme des analgésiques, aspirine à haute dose, naïodine, injections d’air sous-cutanées, etc, restent sans effet.
Le 22 mai, alors que depuis quelques jours, les phénomènes névritiques semblent s’atténuer, on voit apparaître des complications articulaires: algies sacro-iliaques, coxo-fémorale gauche et arthrite du genou gauche, avec hydarthrose sans lésion radiologique visible. On prescrit immédiatement un traitement à la collobiase de soufre. Est-ce l’effet du traitement, ou pure coïncidence, en quelques jours, les réactions articulaires ont
rétrocédé, et qui plus est, le syndrome moteur s’est concuremment amélioré. Le 1* mai, en effet, le malade ravi, nous annonce qu’il ne souffre plus et qu’il peut mobiliser quelque peu ses jambes; effectivement, la pression des masses musculaires et la mobilisation passive des membres est indolore; la mobilisation active est parfaite pour le membre inférieur droit, et se dessine pour le membre inférieur gauche, qui peut être fléchi étendu, et décollé légèrement du plan du lit.
L'électro-diagnostic, effectué à cette date, révèle une hypoexcitabilité galvanique et faradique du crural gauche, et surtout du sciatique, et en particulier du sciatique poplité externe. Dégénérescence partielle des deux nerfs: la contraction est plus lente que normalement.
A partir de ce moment, l’amélioration s accentue assez rapidement.
Le 10 mai, le malade commence à faire quelques pas en s’aidant de béquilles; dix jours après, il ne se sert simplement que de cannes.
Malgré cette rapide amélioration, il n’en demeure pas moins fébrile, 38° et plus le soir; on prescrit alors un traitement au novarsénobenzol Billon., qui a indiscutablement une influence heureusé sur la fièvre et l’état général; en quelques jours, la température n’oscille plus qu’autour de 37°5, les forces reviennent, en même temps que l’appêtit.
Le 20 juin, le malade quitte le service, apparemment guéri; il marche correctement sans le moindre appui, il a repris quelques kilos et est apyritique.
Le dernier examen neurologique pratiqué avant sa sortie montrait la réapparition du réflexe tricipital droit et des deux bicipitaux.
Nous avons revu notre malade un an environ après sa sortie de l'hôpital; il était méconnaissable tellement il avait engraissé; il accusait le poids respectable de 90 kilogs. Il avait repris son travail depuis le mois de juin 1932, sans la moindre difficulté. Il ne demeurait comme toute séquelle de sa complication névritique, qu’une aréflexie achilléenne bilatérale; les
rotuliens avaient réapparu.
OBsERvATION IV
Radiculo-Névrite Mélitococcique avec formule de dissociation Albumino-Cytologique. Epreuve lipiodolée
(Cas inédit observé dans le service du P° Vedel)
P.. Gaston, 38 ans, ouvrier agricole dans une ferme, aux environs de Saint-Etienne, Valléé-Française, petit village situé à quelques kilomètrés au nord de Saint-Jean-du-Gard. Toute cette région est un pays montagneux de pâturages, où lon fuit l’élevage des brebis, le commerce du beurre et des fromages; aussi la mélitococcie y sévit-elle en permanence, comme y'ai pu m'en réndre compte par moi-même, en intérrogeant sur piacé les habitants: il est exceptionnel, paraît-il, de trouver une famille qui n’ait pas eu un de ses membres au moins atteint par cette maladie. La famille, d’ailleurs, de notre malade n’a pas fait exception à la règle: sa femme d’abord, est demeurée alitée pendant près de 6 mois, en 1929, pour cette affection; ensuite ce fut au tour de sa belle-mère et de son beau-père, ce dernier même ayant succombé. |
On ne relève aucune maladie dans ses antécédents person: ne]s, homme robuste et très sobre, pas de spécificité. Sa femme. sans passé pathologique, à part la mélitococcie sus-mentionée, a fait trois grossesses: un enfant mort-né hydrocéphale, les deux autres en parfaite santé. ;
Histoire de la maladie. — Le 16 août 1930, P... Gaston vient consulter son médecin, pour une violente douleur au niveau de la colonne lombaire, et de la faiblesse générale. Ces signes morbides ne sont que le début apparent d’une maladie, qui s’est installée insidieusement: en effet, progressivement, le inalade a perdu l’appétit, ses forces et quelques kilogs. Ces malaises auraient débuté il y a un mois et demi environ; il n’en continua pas moins à travailler, tant bien que mal, espérant toujours une amélioration.
Mais l'apparition de douleurs diffuses, l’accentuation de
, pas , CA RO l’asthénie, l’obligent à interrompre finalement son travail et à aller consulter son médecin.
Le 24 août, douleurs lombaires violentes irradiant dans Ia fesse, la région postérieure de la cuisse gauché et dans le mollet; quelques jours après, faiblesse dans les membres inférieurs, rendant la marche difficile.
Le 1‘ septembre, donc très rapidement, la station debout était impossible. L'examen clinique révèle alors une paraplégie flasque, avec aréflexic complète; vagués douleurs dans les membres inférieurs; Laségue bilatéral. Amyotrophie déjà importante, intéressant globalement les deux membres. Pas de troubles objectifs de la sensibilité aux trois modes; pas de troubles sphinctériens.
Le malade est apyrétique, son pouls bat à 76; à noter d’importantes crises sudorales, suivies de sensations de froid, * pendant 15 jours environ.
Un'séro diagnostic donne une agglutination au 1/100° pour l'Eberth, négative pour le mélitensis.
En: dépit de ces résultats humoraux, le médecin traitant élimine d'emblée le diagnostic de dothienenthéric, en raison de la complète apyrexie du malade, pour ne retenir celui plus vraisemblable de mélitococcie, vu la nation d’endémicité maltaise évidente, et l’importante épidémie de fièvre de Malte qui sévit présentement dans la région. L'existence d’une séroréaction positive pour l’Eberth ne lui semble pas contraire à cette hypothèse, car bien ‘souvent, dit-il, il a eu l’occasion de constater semblable réaction sérologique au début de fièvres de Malte, reconnues ultérieurement indiscutables. Aussi ne tarde-t-il pas à instituer une médication spécifique antimélitococcique (vaccin I O D de Ranque et Sénez), alternant avec des désinfectarts généraux (septicémine intraveineuse, salicylate de soude per os); en outre, révulsion ignée puis vésicatoire le long de la colonne lombaire.
Les thérapeutiques instituées s'étant révélées absolument inactives, le médecin adresse en définitive son client dans le service du professeur Vedel, salle Bichat, aux Cliniques Samt- Eloi, le 20 septembre 1930.
L'examen, à l’hospitalisation, permet de constater la mêmé symptomatologie sus-mentionnée: paraplégie flasque, avec quelques douleurs spontanées lombo-fessières et' dans les membres inférieurs; les réflexes rôtuliens et’ achilléens sont
Daue-TT(E
abolis bilatéralement, ainsi que les crémastériens; les abdominaux et le médio pubien sont normaux. La sensibilité objective aux différents modes est conservée; pas d’anesthésie en seile; pas de troubles sphinctériens. Les pupilles réagissent bien à la lumière et à l’accomodation; la musculature extrinsèque des yeux est également indemne, les mouvements asso-
ciés normaux. La colonne vertébrale est souple et indolore à
la percussion.
Rien d’autre à signaler pour les autres appareils. L'analyse
d'urine est normale, l’azotémie est 0 pr. 80, le B.-W. du sang est négatif.
L'état général est assez bon, malgré que je malade accuse une perte notable du poids; l’appétit diminué est malgré tout suffisant; à noter une importante constipation et quelques sudations intermittentes. La température est à 37°6; elle oscillera autour de ce nombre pendant toute la durée de lhospitalisation, à l’exception de 4 jours où elle atteindra 39°, comme nous le verrons ultérieurement.
En présence de ce tableau clinique, malgré l’absence de phase aiguë du moins vérifiée, le diagnostic d’attente de polynévrite mélitococcique est porté, et on demande au laboratoire la signature humorale de cette hypothèse. Le séro diagnostic de Wright est à nouveau négatif le 22, ainsi d’ailleurs que la séro agglutination pour l’Eberth et les para. Le même jour une radiographie de la colonne vertébrale est normale; l’examen électrique révèle de l’hypoexcitabilité répartie sur les groupes des nerfs et des muscles des membres inférieurs.
Il était donc difficile, vu la négativité des réactions humo-
rales, d'accepter définitivement le diagnostic de nature méli-
tococcique de cette paraplégie. Peut-être l'examen du L. C. R. éclairera-t-il l’étiologie de cette affection.
Une ponction lombaire est faite le 23. Essayée dans le 3°
espace elle ne donne aucun écoulement de liquide, malgré qu’on ait, à plusieurs reprises, l'impression très nette d’avoir perforé les méninges. Effectuée alors dans le 4° espace, elle donne issue à du liquide xanthochromique qui s’écoule difficilement; la tension au Claude était de 22 cm., dans le déecu-
bitus Jatéral. Pas de coagulation massive, cependant grande dissociation allumino-cytologique:
Albuuitine, 14 gr.
. Cytologie, 6 gr. 8 ho
B.-W. négatif dans le liquide; le séro de Wright n’a pas été effectué.
C’est alors qu’en présence de cette dissociation, on pense à un processus de sténose rachidienne, vraisemblablement par {tumeur médullaire.
Le 29 septembre, nouvelle ponction dans le 7° espace dorsal, qui donne issue à un liquide clair, eau de roche. Tension au Claude de 25 cm.; 35 avec l’épreuve de Queckenstedt. On injecte alors du lipiodol lourd; la radioscopie montre alors un arrêt complet de la bille lipiodolée au niveau de la partie moyenne de la 2° vertèbre lombaire, avec égrénement du lipiodol tout au long du rachis dorso-lombaire susjacent.
L'examen chimique et cytologique du liquide de ponction donne une alluminose de 0 gr. 75 et un seul lymphocyte.
Le lendemain de l'injection lipiodolée, la température s'élève, se maintient aux environs de 39° pendant 3 jours, puis tombe en 48 heures à la normale, pour ne plus se relever.
Le 10 octobre, un nouvel examen radioscopique permet de constater la persistance de l’arrêt.
C’est alors que, la preuve de l'existence d’un processus intrarachidien étant faite, on conseille au malade d’aller consulter, à Paris, M. le Professeur Robineau, et on le met au courant d’une intervention chirurgicale éventuelle. On écrit même au professeur Robineau pour lui demander son con- Cours.
Le patient, peu enthousiaste, refuse formellement. Quelques jours après, le 20 octobre, il rentre chez lui: le tableau clinique est inchangé, sa paraplégie est complète, l’état général assez satisfaisant. +
Arrivé chez lui, il s’alite. C’est STote que, DANCE RAC à ioute attente, alors même qu’il était complètement délaissé par la science médicale, il s’améliore progressivement; au bout de deux mois il se lève et effectue quelques pas avec l’aide de cannes; quelques semaines après, il marche correc-
lement, sans le moindre soutien; rapidement même, il peut faire de la bicyclette. Au mois de mars 1931, absolument normal fonctionnellement, il reprend son travail des champs. Quelques mois après nous nous rendons auprès de cet ancien paraplégique, dont la rapide guérison n’a pas manqué de nous surprendre. Nous le trouvons occupé à entasser du foin dans un hangar de sa ferme; il ne reste, comme toute séquelle de sa paraplégie, qu’une aréflexie tendineuse bilatérale.
Toujours hanté par la nature mélitococcique des troubles présentés, nous faisons une intra-dermo-réaction à l’abortine; celle-ci détermine une réaction des plus manifestes, avec œdème et induration ne s’effaçant qu’au bout «le 5 jours; chose inattendue, après cette intradermo-réaction, le séro de Wright, deux fois négatif, devint positif au 1/200°,
Quadraplégie mélitoccique d’origine Radiculo-Névritique
(Observation inédite due à l'obligeance du D' Taravellier)
L. B., 45 ans, exerce une profession libérale dans une ville des Hautes- -Alpes.
Rien à retenir dans les antécédents héréditaires et collatéraux. Pas d’antécédents morbides personnels: ni syphilis, ni éthylisme. Il s’agit d’un homme robuste, d’une grande activité professionnelle.
Histoire de la maladie. — C’est au début du mois de décembre 1931 que se situe l'épisode fébrile de l'affection. A cette époque on constate tous les symptômes d’une mélitococcie classique: asthénié, courbature, arthralgies, cerises sudorales, ondulations thermiques, Le séro de Wright est positif au 1/800°. Mais d'ores et déjà l’affinité du virus pour les centres nerveux se manifeste par des sensations paresthésiques dans les deux derniers doigts des mains, rapidement suivies d’une fonte progressive des muscles hypothénars.
L'état fébrile se poursuit durant tout le mois de décembre,
À la fin de ce premier mois de maladie apparaissent de violentes douleurs dorso-lombaires et cervicales; celles-ci irradient dans les membres, et en ceinture à la partie inférieure du thorax. Elles sont tantôt spontanées, tantôt causées ou du moins accrues, par les mouvements du rachis, qui se trouve considérablement et complètement enraidi, 4ans une attitude antalgique. L’effort, la toux, l’éternuement, ia pression paravertébrale les exagèrent également. On not: en outre, à ce moment, d'importantes modifications du caractère: le malade est abattu, hargneux. Ces troubles psychiques iront en s’accentuant et, au mois de janvier, coïncidant avec une poussée Eyperthermique (39°-40°), on assiste à un véritable tableau de confusion mentale avec hallucinations visuelles.
Le déficit psychique, marqué par une désorientation com- Llète et une grosse amnésie, $’amende rapidement et, au mois de février, bien que la fièvre et les algies persistent, le malade a retrouvé sa parfaite lucidité. Son état général ne s’est guère smélioré cependant. L’amaigrissement est considérable, les manifestations douloureuses demeurent avec les mêmes caracières. Les troubles paresthésiques se précisent au niveau des extrémités, et une atrophie musculaire importante existe dès “e moment. Ces troubles trophiques prennent rapidement de l'importance.
Au mois de février, c’est-à-dire quatre mois après le début de l’infection, on est frappé par l’atrophie globale des muscles des membres inférieurs, atrophie portant également sur les lombes, mais prédominant sur les pieds qui ont été les premiers atleints. Dans le décubitus dorsal les deux membres sont soulevés avec peine au-dessus du plan du lit. Le malade le peut s'asseoir sans une aide. La flexion et l’extension des différents segments est possible, maïs la force musculaire est considérablement diminuée.
Les réflexes rotuliens, achilléens et pédieux sont abolis. Le réflexe plantaire se fait en flexion. Les masses musculaires sont légèrement sensibles à la pression. L’exploration des sciatiques est douloureuse. Les signes de Lasègue et de Bonnef sont positifs. La sensibilité superficielle parait normale.
Aux membres supérieurs on observe une amyotrophie ‘mportante, plus marquée pour les muscles des mains (éminence
thénar et interosseux surtout). Les divers mouvements seginéntaires sont possibles, bien que s'accomiplissant avec difficulté. Les actes un peu compliqués, tel que l'écriture, sont impossibles. Les réflexes tendineux sont abolis. Pas de dyshétrie. Pas'de troubles de la sensibilité. Les muscles de la face sont intacts. 11 existe une surdité bilatérale manifeste. L'intellect est un peu lent et le caractère reste irritable,
L'examen de l'abdomen révèle une rate percutable. Les Lesticules sont œdématiés et douloureux, par suite de l'existence d’une orchite qui durera une quinzaine de jours.
Cet état, à l’exception des phénomènes douloureux qui rétrocèdent progressivement et assez rapidement, va demeurer stationnaire pendant quatre mois, au cours desquels la température décrit des ondulations caractéristiques, sans atteindre de maxima élevées. |
Au mois de juin on institue un traitement par le novarsénobenzol, qui paraît agir favorablement. En juillet la température est revenue définitivement à la normal; l’état général s'améliore rapidement, le malade est euphorique et la guérison paraîtrait prochaine s’il ne persistait, sans aucune amélioration, la parésie et l’amyotrophie des meribres.
Le malade est alors dirigé vers un physiothérapeute. L’examen électrique pratiqué à ce moment montre: une hypoexci-
tabilité faradique et galvanique des membres inférieurs, plus accentuée aux lomhes. Les constatations sont les mêmes pour les membres supérieurs, avec une R. D. partielle dans le domaine du cubital droit et gauche.
Le traitement suivi est le suivant: galvanisation continue et rythmée des quatre membres; diathermie. trans-thoracique avec localisation sur la région cervico-dorsale. Ultra-violets.
Après trois semaines, la station debout est devenue possible. Au bout de cinq semaines le malade peut faire quelques pas, dans sa chambre.
Deux mois et demi après le début du traitement le malade rentre chez lui par ses propres moyens; seule persiste une R. D. des muscles thénars et des interosseux. L’amyotrophie a régressé, la marche s'effectue avec une canne.
En février 1932, les dernières nouvelles recués du malade étaient excellentes. Il a pu KDE endre ses nombreuses occupalions; il ressent seulement de ia difficulté à écrire.
