OVER

OgservatTiox VI

Polynévrite sensitive motrice, associée à des Troubles psychiques

ss (Observation inédite du P* Janbon et Armand)

M. de C..., 50 ans, originaire de Montpellier, habite depuis de nombreuses années Sidi-bel-Abbès, département d'Oran, où il exerce la profession de juge de paix.

Antécédents. — Aucun passé pathologique digne de remaraue; au contraire, homme de constitution robuste, très vigoureux, d’une grande activité professionnelle. Pas d’éthylisme. pas-de spécifie. Marié depuis 15 ans; femme en excellente ‘ santé; 4 enfants, 2 bien portants, une fillette de {4 ans, ‘un garçon de 2 ans; 2 morts en bas âge, l’un de convulsion, l’autre de méningite secondaire à une otite.

Parents en très bonne santé, malgré leur grand âge: 80 ans.

Histoire de la maladie. — Les premiers jours de juin 1935. apparition d’un état infectieux, avec frissonnements, hyperthermie vespérale à 38°5, courbature, étiqueté, fièvre paludéenne. La prescription immédiate de quinine n’apporte aucune modification; au contraire, une semaine environ après, le 15 juin, la température s’est élevée à 40°. Le malade est passablement abattu, anorexique, et présente d’importantes crises sudorales, qui nécessitent de fréquents changements de linge (6 à 7) dans la journée. Aucune manifestation viscérale objective.

Le 21 juin, séro-diagnostic T. A. B. négatif, séro de Wright. manifestement positif. |

Cette réaction humorale imposant le diagnostic de mélitococcie, le médecin traitant recherche automatiquement dans Janamnèse, pour satisfaire une curiosité scientifique bien légitime, l’origine de la contamination: son client, de par sa pfofession libérale, n'a jamais eu le moindre contact avec les “ombreux et importants troupeaux de chèvres et de brebis de Ja contrée; il ne buvait également jamais de lait. Par contre,

ge OR

une quinzaine de jours avant l'apparition des premiers symptomes de sa maladie, il invita un de ses amis à prendre l’apéritif, et à cette occasion mangèrent, comme il est de coutume dans le pays, des fromages frais de chèvre.

Signalons en passant que, simultanément à l’inviteur, l’invité fit également une fièvre de Malte humoralement démontrée.

Le diagnostic de fièvre de Malte étant ainsi porté, le médecin fait aussitôt appel aux médications habituellement employées

dans cette infection. La gonacrine, l’arsaminol, la vaccinothé-,

rapie spécifique furent successivement institués, sans le moindre succès d’ailleurs. La température demeure élevée; elle est de type variable; parfois oscillations assez amples (38° à 40°), parfois fièvre continue, 39° et 40°; l’état général vs’altère, Pamaigrissement s’accentue, les sueurs persistent très abondantes, l’asthénie est extrême.

Le 19 juillet, le tableau clinique se complique d’une congestion pulmonaire bilatérale sévère; le malade est alors prostré, très dyspnéique, avec face et extrêmités cyanosées. L'état est jugé quasi désespéré par le médecin traitant, qui ne manque pas, en l’occurence, d'appeler en consultation un confrère d'Oran, qui partage entièrement sa façon de voir.

Malgré cette note on ne peut plus pessimiste, grâce à une thérapeutique appropriée (cataplasmes sinapisés, potions expectorantes, vaccins de Minet, piqûres d’encaliptine, sérum physiologique sous-cutanée), cette complication pulmonaire évolue en deux semaines vers une complète guérison.

La température tombe pour la première fois à la normale; elle s’y maintient pendant 15 jours environ. Pendant cette nériode d’apyréxie, de nouvelles complications apparaissent: le 13 août au matin, à 11 heures très exactement, le patient éprouve brutalement une violente crise de suffocation, qui oblige à s'asseoir dans son lit; son cœur frappe violemment et précipitamment dans la poitrine; son visage est pâle, couvert de sueurs; ses extrêmités froides; ses yeux grands ouverts, fixes, expriment l'angoisse. D'une voix saccadée, presque éteinte, il déclare qu’il va mourir et demande qu’on lui amène ses enfants, qu'il veut revoir une dernière fois. Le médecin. appelé en hâte, porte le diagnostic de « crise de myocardite? »

| re et prescrit du solucamphre spartéiné, de la strychnine en piqûres, 20 gouttes d’une solution de morphine, et de la preur mogéine.

Ce paroxysme respiratoire dure un quart d'heure environ, puis tout rentre dans l’ordre; il se reproduisit avec la même intensité le soir, à 8 heures, puis pendant 4 à 5 jours, mais progressivement atténué; entre les accès, tachycardie aux environs de 120, avec pouls petit, misérable.

Concurrement à ces crises, apparaissent de violentes douleurs, sad issSe aux deux membres inférieurs, intéressant également les épaules et le coude gauche, et de plus quelques troubles du caractère: le malade présente quelques moments de découragement, quelques idées noires, devient irritable, élevant facilement la voix pour des raisons futiles; il pleure fréquemment sur son infortune, s’insurge contre la science médicale, DATE de mettre fin à ses maux; c’est ainsi qu’il manifeste à à plusieurs reprises le désir de se rendre à Lourdes, persuadé que la vierge miraculeuse ne manquera pas de lui dispenser ses grâces et une rapide guérison.

Les jours suivants, la température repart pour une nouvelle onde thermique, oscillant autour de 38°5; les troubles du caractère s’accentuent et se meuvent finalement en confusion mentale manifeste. A partir du 26 août, le malade est en effet complètement désorienté; il ne reconnaît plus sa chambre, ses meubles; il se croit au contraire à Lourdes et demande avéc insistance qu’on l’amène aussitôt à la grotte des miracles, à la piscine; il est également perdu dans le temps Il pleure en outre souvent, croyant faire de la peine, et craignant surtout qué son entourage ne l’aime plus; il répète souvént aux membres de sa famille, avec un accent puéril: « Moi, vous Savez, je vous aime bien; vous êtes tout ce que j'ai de plus cher au monde ».

A maintes reprises il fait à haute voix sa confession générale: il raconte ses fautes passées, les déplore amèrement et demande d’un air suppliant qu’on veuille bien l’absoudre.

Un après-midi, il est en proie à une cruelle hallucination visuelle: il voit toute de blanc vêtue, sa chère petite fillette morte de méningite; elle lui sourit aimabiement et lui envoie de sa petite main un baiser.

En présence de cet état alarmant, progressivement aggravé. sa femme décide d'amener son mari chez ses parents, à Montpellier, où la mélitococcie est parfaitement connue el très bien soignée, nous dit-elle.

Le 9 septembre ils quittent l’Algérie; le voyage s'effectue dans d’assez bonnes conditions. Cependant, au cours de la traversée, le patient présente un véritable délire de persécution. Il prétend qu’on leur veut du mal, que sa femme en particulier court un danger certain: « Tu sais, je suis ton mari, et je veux te défendre ». Il'sîrritait alors, essayait de se lever; il pleurait abondamment, prétendant. « qu’on lui cachait quelque chose, qu’on ne voulait pas lui dire ce qui se passait ».

Le 12 septembre, nous voyons le malade pour la première {ois. Après la narration complète et très détaillée que sa femme nous fait de l’histoire de la maladie, nous passons à l'examen clinique. De C... nous reçoit avec une complète indifférence; il est tranquille, inerte et ne semble faire aucun cas de notre présence; son regard est vague, lointain; son visage pâle, considérablement émacié, les pommettes saillantes, les muqueuses décolorées.

On arrive avec peine à lui faire ‘exécuter les ordres simples que comporte l’examen; il se laisse examiner assez facilement la tête et les membres supérieurs, mais il se défend avec violence et retient les couvertures avec force quand on veut le découvrir pour examiner ses membres inférieurs et son ventre. À d’autres moments il oppose un certain négativisme, refusant par exemple de ‘se tourner sur le côté ou de s’allonger après qu’on l’a fait s'asseoir. Il mange très lentement quand on lui présente les quelques aliments qu’il prend; il boit de petites gorgées de liquide qu’on lui fait ingurgiter; il ne boit pas spontanément. |

L’interrogatoire du malade est impossible en raison des importants troubles mentaux; l'entourage nous signale toutefois que, depuis quelques jours, les membres inférieurs semblent être devenus douloureux à la moindre pression et difficilement mobilisables dans le lit.

Cette révélation nous incite d'emblée à procéder à un exa-men neurologique. Inutile de dire que le défaut de collabora-

tion du malade va rendre cette exploration particulièrement difficile. Il nous est malgré tout facile de mettre en évidence d'importants signes objectifs, révélateurs d’une polynévrite sensitivo-motrice des membres inférieurs.

Ceux-ci sont en effet mus difficilement et avec lenteur: ils ne semblent pas pouvoir être détachés du plan du lit; l’évaluation de la force segmentaire est impossible à préciser.

Les réflexes tendineux, rotuliens et achilléens sont abolis des deux côtés; les crémastériens absents, les abdominaux douteux. La recherche de la sensibilité superficielle révèle une . hyperesthésie manifeste; la sensibilité profonde également. La pres$ion des masses musculaires est intensément douloureuse et arrache des cris, avec menace du patient.

L’élongation des sciatiques est en outre violemment ressen- Üe. Les troubles trophiques sont importants et se caractérisent par une considérable amyotrophie globale des membres, un œdème bilatéral remontant jusqu'aux genoux, plus accentué à droite, et un début d’escarre de décubitus siégeant aux régions sacré et rétro trochantériennes.

Les sphincters sont indemnes. Il n’y a pas de raideur de la nuque, ni de Kernig vrai; la recherche de ce signe révèle un pseudo Kernig, sous la dépendance des lésions sciatiques.

Les membres supérieurs ne sont pas intéressés; il en est de même pour la face. La vision et l'audition paraissent bonnes. Les pupiiles sont égales, régulières, contractiles.

L'examen des. autres appareils donne les renseignements suivants: | 3 Appareil digestif: anorexie complète; le malade ne prend que des liquides. Langue saburrale. Foie déborde de deux travers de doigt le rebord costal.

Appareil respiratoire: nombreux râles sous-crépitants aux bases.

Appareil circulatoire: pouls rapide, 110; tension, 14/7 (appareil de Vaquez); à l’auscultation du cœur, tendance à l'embryocardie. 4 4

Les troubles psychiques, comme l’avaient laissé prévoir les renseignements fournis par l’entourage sont importants. De C... est avant tout désorienté dans le temps et dans l’espace; il se croit encore à Sidi-bel-Abbès et demande à plusieurs: « Quand

partons-nous pour la France? ». Nos efforts pour le convaincre qu'il est bien à Montpellier, chez son père, restent vains; un sourire désabusé et un haussement d’épaules traduisent son scepticisme. Son voyage n’a laissé aucune trace dans son souvenir. À la question: « À quel mois, en quelle année sommesnous? » il ne répond, après un long moment de réflexion: « Nous sommes... » et il se borne là.

Il croit avoir siégé il y a quelques jours au tribunal, et à cette occasion il nous fait, avec des phrases incohérentes, pleines d’emphase, un exposé juridique. Il présente en outre de l’amnésie, amnésie complète pour les faits récents; il ne se rappelle pas le moindre fait depuis le début de $a maladie, il oublie ce qu’il vient de faire, ce qu’on vient de lui dire. Les faits anciens, antérieurs à son affection, sont également pour la plupart oubliés; il ne se souvient que des événements saillants de sa vie, tels que la guerre, son mariage, quelques voyages, la mort de ses deux enfants, et encore imparfaitement. Il interprète mal ce qu’il entend, ce qu'il voit; il croit sans cesse qu’on lui veut du mal, qu’on cherche à le faire disparaître.

Son affectivité est également touchée. Un jour, le trouvant en larmes, nous lui demandons le motif de sa désolation; la réponse ne se fait pas attendre: « Ah< mes deux petits moi-

neaux (il veut dire ses enfants), j’ai peur qu’un jour ils n’aient

plus de nid ».

Il est en outre assez souvent en proie à des hallucinations visuelles: il voit des défilés de soldats, de gigantesques bateaux, la mer. Un après-midi, soudainement, il se met à crier: « C’est terrible, enlevez-moi ça de là », et son doigt tendu indiquait l'armoire à glaces. Il explique alors qu’il voit côte à côte les tombes de ses déux enfants, avec ses grilles et ses fleurs blanches, de grandes couronnes avec un ange.

Un autre jour, il nous dit, très impatient: « Faïtes donc taire ce violoniste, c’est effrayant ce qu’il joue faux »: nous

écoutons attentivement et n’entendons rien de musical; c'était

une hallucinatiôon auditive.

De C.. présentait enfin un puérilisme évident: il appelait constamment son père: « Mon papanou chéri » et detnandait surtout à ce qu’on l’embrasse, En dépit de ces manifestations

délirantes, le patient reste calme et n’accuse jamais la moindré ägitation. Tranquillement couché dans son lit, il somnole la plupart du temps.

La, température oscille aux environs de 39°.

ae examens humoraux donnent les résultats suivants: les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. L'analyse du sang révèle un séro de Wright positif au 1/1000°, un B. -W. négatif, une azotémie normale.

L'examen du L. C. R. montre une légère réaction méningée.

Le malade est soumis pendant un mois à un traitement par le novarsénobenzol (une injection, tous les trois jours, de 0,45), auquel on associe, comme médication accessoire, des piqûres de Liposplénine.

Les premières injections de novar influeucent favorablement la courbe thermique, qui descend à la normale après la troisième piqûre. Malheureusement, après quelques jours iseulement d’apyrexie, la température repart et atteint même 40°, malgré la continuation du traitement.

Durant les mois suivants l’état général et les troubles psychiques demeurent stationnaires; la température, on ne peut plus capricieuse, décrivant plusieurs ondulations. Par contre le syndrome névritique se précise: le déficit moteur s’intensifie, au point que quelques mouvements à peine sont possibies; l’amyotrophie devient considérable; les œdèmes persistent; la peau est amincie, squameuse par plaques; les ongles secs et cassants; les membres inférieurs ont, indiscutablement, un aspect squelettique; les douleurs provoquées atteignent une telle acuité que le moindre contact est intolérable. Les escarres s’aggrandissent et creusent en profondeur. Les membres inférieurs présentent en outre, au fur et à mesure de la progression, de l’impotence et de l’amyotrophie, une attitude visieuse caractérisée par une flexion importante des jambes sur les cuisses, et de celles-ci sur le bassin. Craignant que re se produisent des rétractions fibro-tendineuses, qui pourraient immobiliser les membres définitivement dans cette position et s'opposer ainsi, à toute récupération fonctionnelle, nous décidons de faire redresser sous anesthésie les membres inférieurs et de les immobiliser dans la rectitude, par une gouttière plâtrée.

Entre temps nous demandons au professeur Lamarque de nous fixer sur les réactions électriques des nerfs et des muscles. Cet examen révèle d'importantes modifications.

Nous regrettons de :ne pouvoir en donner le détail.

Le 6 novembre, le malade est transféré à la clinique chirurgicale mutualiste. C :

Le 10 novembre, le professeur Massabuau pratique l'intervention et l'appareil plâtré demandés.

40 jours après, la gouttière est enlevée: les membres inférieurs $ont alors en position normale; ils demeureront ainsi jusqu’au départ du malade, qui s’effectue précipitamment le 9 février 1936. L'administration compétente vient de signifier par lettre à De C.. que si, avant le 26 du mois courant, il ne pouvait reprendre ses fonctions de juge de paix, on se verrait dans l'obligation de pourvoir à son remplacement. Sa femme, craignant que son mari ne perde sa situation, décide, en dépit de l’état toujours grave, de le ramener à Sidi-bel-Abbès, pour faire « au moirs acte de présence », dit-elle.

Avant son départ nous pratiquons un dernier examen: certes, l’état général est assez nettement amélioré; le malade est moins amaigri, plus coloré; il commence à s’alimenter quelque peu. Les escarres ont complètement cicatrisé: l’apyrexie dure ‘: depuis un mois, mais le syndrome psycho-moteur est toujours ‘inchangé: les membres inférieurs sont dans la rectitude, les pieds tombants. Le déficit moteur est important, seule une légère, flexion des jambes sur les cuisses est possible. La pression des masses musculaires est très douloureuse; la sensibilité objective, par contre, ne semble pas intéressée; peut-être légère hypoesthésie à la piqüre., Réflexes lendineux abolis: cutané plantaire en flexion. Plus d’œdème des jambes, mais amyotrophie importante intéressant la totalité des membres.

Le syndrome de confusion mentale n’est nullement amélioré. Les autres appareils sont normaux. T. A. 11/7. Pouls 80.

Nous n’avons plus eu de nouvelles de ce malade,

| OBservaTIOX VII

Mélitococcie médullaire à forme de tabes dorsal spasmodiqué

(Observation publiée à la Société des sciences médicales de Montpellier par MM. Rimbaud, Anselme Martin, Ravoire et Armand)

C... Gaston, 44 ans, domicilié à Fontès (Hérault), que nous avons pu voir à deux reprises à l'Hôpital Suburbain, salle Combal.

CONTAMINATION. —— La façon dont il a contracté la maladie est assez curieuse et mérite d’être rapportée: En 1930, de nombreux cas de fièvre de Malte étant signalés dans la région, les’ pouvoirs publics, sous l’instigation du Conseil départemental d'hygiène, décident, dans un but prophylactique, de faire procéder à une analyse du sang de toutes les chèvres de la localité et des environs. Notre malade, conseiller municipal, afin de faciliter la tâche du vétérinaire, non seulement prête ses locaux pour l'opération, mais y participe même. Après avoir tenu les tubes souillés de sang, il néglige de se laver suffisamment les mains et le résultat ne se fait pas attendre.

HISTOIRE CLINIQUE. — Quinze jours à trois semaines après, il commence à ressentir un malaise général, de l’anorexie, de l’asthénie bientôt accompagnés de sudation exagérée et d’insomnie rebelle. L'état général décline et au mois de juin de la même année, un mois et demi environ après le contact infectant, des algies fugaces sans localisation précise apparaissent, tôt suivies de vomissements et d’épistaxis presque quotidiennes:

L'examen somatique pratiqué à cette date décèle surtout des symptômes gastro-intestinaux. Le, foie est hypertrophié, la rate est percutable. La température oscille entre 38 et 39°.

L'hypothèse d’une atteinte mélitococcique est envisagée; un séro-diagnostic de Wright, pratiqué à l’Institut Bouisson-

Bertrand de Montpellier, est positif au 1/160'. Par contre, l’hémocuiture est négative.

Le syndrome digestif régresse assez rapidement, mais pendant de longs mois la maladie va évoluer sous la forme septicémique sudoroalgique, sans localisations viscérales ou autres. A ce moment, au milieu du tableau classique de la fièvre ondulante, les troubles nerveux ne sont représentés que par de la céphalée et de l’insomnie.

À la fin de l’année 1930, la maladie semhle avoir terminé son cours; les forces du malade réapparaissent, l’anorexie disparait, l’hyperthermie même a disparu. Le sujet se considère comme guéri jusqu’au mois de mars 1931, date à laquelle une localisation testiculaire à gauche l'oblige à s’aliter à nouveau quelques jours.

Au mois d’avril la maladie Sepeait sous une autre forme: une parésie des membres inférieurs s’installe en même temps qu’une nouvelle ondulation thermique s’amorce.

Un nouveau séro-diagnostic effectué est positif au 1/320° Le 25 juin apparait une névralgie sciatiqu: droite violente. Le membre inférieur est à demi fléchi, avec rotation externe. La motricité est conservée alors que la force segmentaire est notablement diminuée. Les muscles du membre inférieur droit

sont hypotoniques. |

Dès cette date, on note également à l’examen de l’ hyperréflec. tivité bilatérale rotulienne et achilléenne. Pas de Babinski. Les réflexes crémastériens et cutanés abdominaux sont normaux, la sensibilité intacte et les sphincters fonctionnent parfaitement. Les pupilles, enfin, réagissent normalement.

Ce même état va se prolonger jusqu’au mois d’avril. Entre iémps divers traitements sont institués: septicémine, vaccin et, finalement, novarsénobenzol.

Progressivement l’état général s’améliore, mais la parésie &es membres inférieurs s’accentue et le malade ne peut marcher sans le secours de béquilles, et, au mois de novembre, un nouveau symptôme apparaît: l’incontinence intermittente des sphincters. À cette date l'examen met en évidence une démarche spastique, lhyperréflectivité et l'absence de Babinski déjà constatées. Par contre, le Bechterew-Mendel est très net à gauche et à peine ébauché à droite. La sensibilité est toujours

HAS intacte. Mais le malade accuse de l’hypoacousie persistante de l'oreille gauche. Le psychisme est normal, encore que le malade soit un peu déprimé. : as Rien de particulier à l'examen des autres appareils. La tension artérielle est de 13/8 au Vaquez; l’azotémie donne un chiffre de 0,35 par litre. Le Bordet-Wassermann est négatif. La ponction lombaire montre un liquide céphalo-rachidien légèrement xanthochromique et une hyperalïuminose accusée:

albumine = 3 gr, 2 p. 100; chlorures = 7 gr. 5 p. 100; Nageotte — 1 élément par mm; Wassermann: négatif.

Le malade. ertre à l'hôpital le 28 octobre 1932. II est, à cette date, complètement apyrétique, mais les signes nerveux sont toujours les mêmes, encore que le malade accuse une amélioration nette de la marche. |

Lors d’un second séjour salle Combal, l'amélioration est encore plus nette. Un nouvel examen du jiiquide céphalorachidien est pratiqué, il indique 0,90 p. 1000 d’albumine. L’hypoacousie existe toujours, et un examen pratiqué par le professeur Terracol montre « des lésions labyrinthiques bilatérales portant surtout sur l'appareil cochléaire ss de l’hyporéflectivité vestibulaire bilatérale ». D

Un nouveau traitement novarsénobenzolique ‘est ‘effectué, associé à la diathermie. Le malade sort du service amélioré fonctionnellement, mais un dernier examen pratiqué avant sa sortie montre, outre les symptômes nerveux déjà signalés, un clonus du pied inépuisable.

OBsERvATION VIII

Méningo-myélite Mélitococcique avec ostéo-arthrite vertébrale tardive

(Cas inédit observé dans le service du P° Rimbaud)

Arn.. Antoine, 41 ans, ouvrier agricole.

Antécédents. — Père mort de pneumopathie aiguë; mère