DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la notencéphalie se pose avant et après la naissance. Pendant la vie intra utérine, il est d’une très grande difficulté, difficulté bien différente, il faut le reconnaître, pendant la grossesse ou au Cours du travail.

Pendant la grossesse, il semble, de prime abord, impossible d'établir un diagnostic ferme. Dans aucune de nos observations il n’a été porté ; une seule fois (obs. XID), le professeur Tarnier, en présence des signes cliniques observés, émit la possibilité d'une monstruosilé fœtale.

Deux groupes de phénomènes peuvent cependant mettre

sur la voie du diagnostic.

Les uns ont rapport à l’évolution de la grossesse : tels

sont l’hydramnios ; et, relativement à l’âge de la gestation, le faible développement de l’utérus, après rupture prématurée des membranes. Ce sont les deux signes sur lesquels s’appuya M. Tarnier dans l'exemple précédent. Leur valeur est très relative ; souvent ils n'existent pas, et nombreux sont les cas où l’accoucheur les rencontre, en dehors de toute monstruosité. D'ailleurs, s'ils y font penser, ils n’en indiquent nullement la nature et le siège.

Les autres sont objectifs et doivent être recherchés par

Î l'examen obstétrical.

- L'exploration de la tête, par la palpation, a une grande

dimensions. Dans les présentations pelviennes, on pourra

difficilement avoir des données très exactes sur les dimen-

cette dernière au niveau du détroit supérieur. Alors, etil

“en sera toujours ainsi avec les présentations céphaliques,

le volume de la tête, soit par le palper mensurateur de © Müller, soit et mieux par le procédé de M. Perret.

La présence d’ un rétrécissement pelvien chez notre 4, malade de l'observation I, fit pratiquer à plusieurs reprises & le palper mensurateur : chaque fois on fut étonné, l’obser- vation le consigne, de la petitesse de la tête et des faibles

dimensions de ses diamètres. Par le procédé de Müller,

rieur, et par la mensuration, on obtenait pour le diamètre ? O.F. : 89 millimètres, le 4 octobre ; 90 millimètres, le 14 ; +93, le 24; ce qui nous donnait, pour le diamètre bi-pariétal, successivement : 64 millimètres ; 65 et 68. L'accouchement eut lieu deux jours plus tard : le diamètre O. F. égalait 91 millimètres ; le Bi P.: 70. L'erreur avait été faible : de deux millimètres en trop pour le diamètre O. F.; de deux , en moins pour le Bi P.

| . Le faible volume de la tête ne suffit pas pour affirmer le Er. diagnostic ; on le retrouve en dehors de tout état pathologique, avec des enfants petits. La situation élevée de la 3 présentation, malgré cette petitesse, sera encore un signe L à rechercher ; mais il importe surtout de s'assurer du peu

ani l'accoucheur sera surpris de ses faibles 2 sions de l'extrémité céphalique, et il sera utile d’abaisser

on pourra facilement noter, d’une façon approximative,

la tête occupait incomplètement l'aire du détroit supé-

Ze, AD — ee

de rapport entre le développement du crâne et celui des autres régions du fœtus. L'habitude du palper seule permettra d'arriver à ce résultat.

Le palper et, spécialement, le palper mensurateur nous permettront donc de soupconner une malformation crânienne ; mais là s'arrête leur rôle. |

Pour porter un diagnostic plus précis, il faut combiner au palper, le toucher, et surtout le toucher manuel. Alors, les sensations fournies par l'examen du segment inférieur seront un peu spéciales. Au lieu de percevoir nettement la région céphalique ballottant, comme le faisait espérer la palpation, l’accoucheur ne trouve d'abord aucune présentation, mais un segment inférieur mou, dépressible, paraissant très épais. S'il immobilise la tête ou mieux la fait immobiliser par un aide qui en tente l’engagement, les perceptions se modifient. Tantôt il sent une masse rénitente qui occupe tout le segment inférieur et ne présente en rien les caractères du sommet; tantôt il perçoit d’un côté la présentation et de l’autre un tissu plus ou moins dépressible interposé entre l’index et cette dernière; ou bien 1l arrive à constater la présence de petites irrégularités, comme dans les présentations de la face.

Dans le premier cas, l’ectopie occupe toute l'aire du détroit supérieur et descend première. Dans le second, elle est à cheval sur le détroit supérieur. Dans le troisième, les tentatives d'engagement de la présentation ont amené la déflexion.

Les deux premières variétés de sensations ont été perçues

pendant la grossesse, par l'exploration interne, chez la

malade de l'observation I; la troisième pendant le tra-

vail.

de deux premiers examens; malgré la certitude, par le :

palper, d’une présentation céphalique, on ne pouvait, au

toucher, en reconnaître les caractères : l'épaisseur des

tissus interposés, leur consistance, firent penser à une

insertion basse du placenta, surtout avec le léger suintement sanguinolent du mois précédent.

Au troisième examen (24 octobre), les sensations ne

furent pas identiques. En laissant au fœtus sa mobilité,

l'index ne trouvait plus d'épaississement que du côté

gauche; à droite, il y avait sensation de vide. En l’immo-

bilisant et tendant à l'engager, le doigt arrivait à percevoir à droite les os du crâne, pendant qu'à gauche la masse paraissait plus descendue et plus tendue. L'idée d’un fibrome

Sous-muqueux, sessile ou pédiculé, vint alors à l'esprit.

Lorsque les sensations fournies par l'exploration mixte ne donneront pas la certitude du diagnostic, il nous

semble théoriquement logique, bien que cette méthode, à

notre connaissance, n'ait jamais été essayée, de mobiliser

le fœtus par manœuvres externes ou mixtes. À première vue, les manœuvres externes paraissent assez difficiles :

la présence de la tumeur ne permet guère la mobilisation

TR fœtus. Cette difficulté de mobilisation de la tête serait

déjà un point de diagnostic important. Les manœuvres

mixtes, celle par exemple préconisée par M. Maygrier

dans les présentations du siège et décrite par Loviot sous

le nom de manœuvre abdomino-génitale, semblent très

légitimées.

La disparition des signes objectifs, après le déplacement,

donnerait la certitude absolue du diagnostic, et, dans les cas d'échec des manœuvres, la communication des mouvements du crâne à la masse située au-dessous en montrerait l’origine et le siège.

Ainsi, pendant la grossesse, quelques signes fonctionnels, hydramnios, diminution exagérée du volume de l'utérus, après rupture prématurée des membranes, peuvent faire songer à une malformation. Mais le diagnostic d’ectopie crânienne sera fait par des signes objectifs : le palper mensurateur dans les présentations céphaliques, permettra de percevoir le faible volume de la tête, d'en noter le peu d’éténdue des diamètres, et de constater cependant la difficulté de l'engagement artificiel.

Ce même mode d'exploration, combiné au toucher manuel, rendra compte de l'élévation de la présentation, de ses caractères spéciaux, au moins sur une large surface, et de l’interposition entre elle et le segment inférieur d’une masse molle, rénitente, dont la tension augmente avec les tentatives d’engagentent.

Enfin, des examens répétés, et des manœuvres de \

mulation du fœtus, fourniront parfois des sensations

diftérentes.

Malheureusement, bien des difficultés, des causes d'erreur, rendent le diagnostic très délicat. L’excès de liquide amniotique occupe le premier rang parmi les premières, et il est très vraisemblable que dans l'observation

de M. Malherbe, où l'utérus contenait huit pintes d’eau, il

eût été impossible de constater les différents éléments du