LEO T SE

légère, sans aucun signe appréciable de localisation ni d'hypertension crânienne.

OgservarTioN II (Résumée).

(MM. Swyncaepauw et DEREux, Société nationale de chirurgie, 7 nov. 1934.)

N. O... (Georges), 62 ans, fermier, a toujours joui d'une excellente santé; il n’a rien à signaler dans l'étude de ses antécédents héréditaires et collatéraux.

Le 22 juillet 1933, il recoit un coup de pied de cheval dans la région frontale à la partie supérieure et médiane. Il tombe sous la violence du choc, mais ne perd pas connaissance. Il put se relever seul et est amené chez lui. Le médecin, appelé, ne constate qu'une petite plaie superficielle, qui est suturée et guérit rapitement.

Le 18 septembre, deux mois après cet accident, il éprouve des maux de tête violents dans les deux régions temporales. En même temps, quelques vomissements apparaissent. Sous l'influence de calmants, les phénomènes s’amendent, les vomissements cessent. Le malade reprend son travail, mais il présente plusieurs éblouissements et des vertiges. Une semaine plus tard, céphalée et vomissements réapparaissent avec altération importante et subite de l’état général. 4

Le Docteur Dereux examine l’homme à ce moment, il constate de la lenteur de l’idéation. Le malade éprouve une tendance à la somnolence et est agité d’un hoquet incessant, Il perd ses urines et ses matières. Réflexes normaux; pas de signe de Babinski. Stase papillaire bilatérale. Une ponction lombaire pratiquée donne : pression en position couchée, 40; cylolyse, 1; Iympho par millimètre cube; albumine, 0,12; pas de trace de sang.

Radio : 1° Cliché de profil gauche : Dans la région pariétale, on note la présence d'une ombre anormale de teinte relativement homogène, de forme ovoïde, aux contours assez nets en arrière.

Cet ovoide a son grand axe dirigé oblquement en haut et en avant.

9 Cliché de face : Ombre occupant le côté gauche, s'étendant en hauteur du sommet du crâne au sinus frontal; en largeur, ses limites sont imprécises en dedans.

Intervention : On découvre l’hématome à gauche, après un large volet pariéto-frontal et incision cruciforme de la dure-mère.

Trois semaines après, le malade sort de la clinique sans aucune

aide.

O8BsErvaTION LIT (Résumée).

(M. J. Guisaz, Nancy, Société nationale de chirurgie, févr. 1932.)

Homme de 53 ans. Le 21 janvier 1931, chute, d’une hauteur de 4 mètres, sur les membres inférieurs, mais, dans cette chute, la région occipitale vient heurter le bout d’une auge en fonte, ainsi qu'en témoigne une écorchure superficielle. Courte perte de connaissance, après laquelle le blessé se relève et rentre chez lui. Un médecin, qui le voit quelques heures plus tard, ne constate aucun signe de fracture du crâne. Le blessé se plaint seulement d’un peu de rachialgie lombaire. Les mouvements et les réflexes des membres sont normaux.

Pendant plus d’un mois, le blessé n’accuse aucun trouble, sauf une vague céphalée. Vers la fin février, s’installe peu à peu une parésie progressive des membres droits, accompagnée de paresse intellectuelle et de quelques troubles de la parole. Le 7 mars, hémiplégie droite incomplète avec aphasie. Le 11, les phénomènes paralytiques se sont encore accentués, le pouls est à 65. Une ponction lombaire donne un liquide clair, limpide, non hémorragique, mais fortement hypertendu.

Dans là nuit suivante, le blessé entre dans le coma et le pouls descend à 54.

Le lendemain, intervention sous chloroforme. On pratique un large volet crânien dans la région temporale gauche. La dure-mère

apparaît tendue teintée d’un bleu noirâtre. On la ponctionne avec une grosse aiguille en son point le plus saillant, et l’on retire une pleine seringue de sang noir poisseux même liquide. On retire ainsi 80 à 90 grammes de liquide. Le blessé se relève le quinzième jour et reprend son travail.

Cette complication des traumatismes crâniens survient généralement chez des sujets jeunes (au-dessous de 35 ans pour 8 malades de Putnam) et pour 3 malades d’Alajouanine, mais non toujours (au-dessus de 40 ans pour le malade de Chavany et David, et pour les malades dont nous rapportons l’observation). Un traumatisme souvent brutal, quelquefois de moyenne importance, est retrouvé fréquemment à l'interrogatoire. Il est assez rare qu'il y ait eu coma initial; parfois le traumatisme aura été si léger (ballon de voley-ball) qu'il faudra le rechercher avec soin lorsque le malade l'aura oublié.

L'intervalle libre entre le traumatisme et l'apparition des symptômes se chiffre par semaine; il y a généralement plus d’une semaine, jusqu'à deux mois et deux mois et demi. Ce sont les cas les plus fréquents : Henschen signale, sur 100 observations, 36 p. 100 de cas où la durée de l'intervalle libre va de 6 jours à plusieurs mois; Dieulafé en relève 25 cas sur 50. Pour de Martel et Guillaume, dans la plupart des cas, l’intervalle libre atteint six à huit semaines. Pendant cet intervalle, le malade peut être complètement indemne ou présenter quelques céphalées; ce sont des céphalées légères ou marquées que l’on peut trouver fixées en une région du crâne soit frontale, occipitale ou temporo-pariétale; elle peut être exacerbée par la pression ou la percussion; des vertiges peuvent l’accompagner. Pour Putnam, il y aurait fréquemment des troubles du caractère. Dieulafé les a relevés dans 30 observations sur 50. Ils sont du type apathique, avec obnubilation, lenteur d’idéation, fatigue générale et somnolence, rarement on observe : agitation, hallucination ou délire.

Les signes de l’hématome sous-dural tardif s'installent progressivement, mais ils s’accentuent par poussées.

rOpUE

Le malade est amené à une certaine période par l’un quelconque de ces signes : recrudescence de la céphalée ou des vomissements; il peut être aussi amené pour un phénomène nouveau et brutal : aggravation de l’état mental avec torpeur, crise d’épilepsie bravais-jacksonienne, hémiplégie, plus rarement aphasie, apraxie, alexie.

On peut alors étayer le diagnostic par d'autres examens :

L'examen du-fond d'œil permettra de déceler la stase pupillaire; le nombre des observations comportant cette recherche étant minime, on ne peut tirer une conclusion à ce sujet. Les auteurs conseillent l’emploi de l’appareil de Baïilliart, qui donne des résultats plus précoces et plus précis.

La pupille : Généralement, le signe de Griesinger a une valeur positive importante sans être absolue.

La ponction lombaire : La pression est généralement augmentée, mais on a signalé de l’hypotension; le liquide est clair, quelquefois xanthochromique, rarement avec des hématies, on signale l’hyperalbuminose plus souvent que la lymphocytose, qui est assez rare.

De cette confrontation rapide on peut déduire que le tableau clinique des hématomes sous-duraux traumatiques est généralement beaucoup plus typique et révélateur d’une compression cérébrale que celui des hématomes spontanés : il est rare, en somme, qu'en présence d’un sujet ayant subi un traumatisme crânien quelques semaines auparavant et présentant brusquement un syndrome d’hypertension intracrânienne avec signes en foyer et parfois aussi avec troubles psychiques du type confusionnel, on ne soit pas amené à envisager immédiatement l'hypothèse d’un hématome sousdural traumatique. Par contre, comme nous l’avons développé longuement dans les hématomes sous-duraux spontanés, la symptomatologie est beaucoup plus floue et pourra évoquer de multiples diagnostics avant de faire envisager celui de collection sanguine intracrânienne.

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Ces considérations sont exactes dans les formes habituelles et cadrent exactement avec les remarques formulées par CI. Vincent, mais il existe des formes de passage, sur lesquelles nous ne pouvons nous étendre ici : les hématomes traumatiques ultra-tardifs, qui peuvent apparaître plusieurs années après le trauma, ceux également qui apparaissent après un choc des plus bénins, et dont nous discuterons dans notre chapitre pathogénique; enfin ceux spontanés, qui constituent en quelques semaines un tableau neurologique de compression cérébrale. Malgré ces exceptions apparentes et ces formes de transition, il nous semble qu'il y a intérêt à opposer, comme le demande Clovis Vincent, l’'hématome sous-dural localisé post-traumatique et la pachyméningite hémorragique spontanée, qui offre des caractères symptomatiques, pronostiques, et des possibilités thérapeutiques très différentes.