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en aucun point d'image inflammatoire, d'infiltration leuco-

cylaire, de pachyméningite vraie, Putnam et À. Thomas sont également formels à ce sujet :

« Not is the histologie picture that of a true inflammatory process », déclare Putnam, qui propose cependant de gar-

der, faute de mieux, le terme de pachyméningite de Virchow.

ETIOLOGIE

Parmi les circonstances qui paraissent se rencontrer le plus fréquemment et favoriser l'apparition de ces kystes, nous citerons : |

— L'âge : Il s’agit de malades âgés ayant dépassé la quarantaine; il résulte que là, plus particulièrement, l’âge, fragilisant tout, est une cause notable.

— Le sexe : Il s’agit d'individus du sexe masculin, par suite des de d’ivrognerie plus fréquentes à ce sexe.

— L'éthylisme : On le retrouve dans nombre d’observations, et, si l’on en cherche l’explication, on peut dire que les hépatiques ont tendance à saigner. Berthollet rencontre la pachyméningite dans 10° p. 100 de cas chez les alcooliques. Saltykow, faisant des expériences chez l’animal, trouve la même proportion chez les chiens nourris à l’alcool.

— Les maladies hémorragipares, en particulier, le scorbut chez l’enfant (observation de Gibmann : hématome sousdure-mérien dans le scorbut infantile), interviennent certainement dans la production de l’hémorragie; on cite également les purpuras, l’anémie pernicieuse; je n'en ai trouvé aucune observation, et, très souvent, l’examen des tests sanguins au cours des kystes hématiques spontanés n ont rien apporté.

— Les maladies cachectisantes chroniques, en particulier celles qui s’accompagnent de quintes de toux violente, sont citées également.

— La syphilis : On trouve assez fréquemment des observations d'individu syphilitique chez qui apparaît un kyste hématique du cerveau (observation Snessareff); Debré et son

pau école estiment que l'hérédo-syphilis est à l’origine des pachyméningites chez l'enfant.

Je cite ici le cas de Donnadieu et Bargues, qui observèrent un hématome intra-arachnoïdien chez un paralytique général que l’on avait malariathérapisé. L'hématome est resté latent et n a été révélé que par l’autopsie. Il semble, dans

ce cas, que la malariathérapie, par suite des phénomènes

hémorragiques qu'elle provoque, plus que la méningo-encéphalite syphilitique, soit la cause de cet hématome intraarachnoïdien.

— L'aliénation mentale : Certains auteurs estiment que l’aliénation mentale prédispose à de telles affections; ceci semble une pétition de principe, l’alénation n'étant qu’un symptôme d’une maladie générale encore à déterminer, qui est la cause, peut-être, de l’hématome spontané.

PATHOGENIE

La question pathogénique a opposé depuis Virchow les partisans de la théorie inflammatoire et ceux de la théorie traumatique. Notre expérience et nos constatations ne nous permettent pas de trancher cette importante question de pathologie. Nos efforts ne tendront qu’à faire un résumé de l’état actuel de la question et d’y ajouter les conclusions qu'autorise notre observation. Ce chapitre, pour être complet, comprendra donc :

1° un exposé des deux conceptions pathogéniques — les hypothèses actuelles;

2° l'étude de la néomembrane qui enveloppe ces kystes;

3° Jes causes qui peuvent entraîner la progression de ces kystes et une explication de leur évolution lente, si caractéristique et troublante;

4° l’explication des phénomènes régressifs au cours de leur évolution.

I. — Pour les partisans de la théorie inflammatoire, l’élément primitif est l’inflammation de la dure-mère, créant les néovaisseaux et engendrant les hémorragies secondaires. Pour les partisans de la théorie traumatique, l’épanchement hémorragique est ‘primitif et sa présence créerait les réactions pseudo-inflammatoires, résultant du travail de résorption du sang. Virchow, dans ses travaux sur la pachyméningite hémorragique, de même, récemment, Pierre Marie, Roussy et Laroche, dans leur étude anatomique et expérimentale, n'avaient en vue que les hémorragies spontanées chez les aliénés, « où la dure-mère est enflammée à l’état chronique », On ne peut nier, à la lecture de leurs travaux,

Ur.

que le primum movens du suintement sanguin soit l'inflammation, même si l'on peut relever dans les antécédents du sujet un traumatisme, on ne peut le considérer que comme la cause occasionnelle. Par contre, les auteurs américains, Sperling, Huguenin, Jelsma, etc., n'avaient en vue que les hémorragies consécutives à un traumatisme. On ne peut ne pas être impressionné par leur statistique : pour Jelsmu, 88 p. 100 des cas sont d'’étiologie traumatique, dans 1 à 2 p. 100 des cas le traumatisme peut être écarté avec certitude. On ne peut pas s'opposer également à ce qu'un traumatisme évident soit une cause de rupture d’une veine piemérienne, d'une veine perforante ou d’un vaisseau duremérien. Il semble que l’on peut reprendre ici la phrase de van Gehuchten : « S'il existe des cas indiscutables de pachyméningite primitive, nous pensons, avec la majorité des auteurs américains, qui ont étudié la question, que ceux où l’hémorragie est le premier phénomène sont de beaucoup les plus nombreux. »

Mais où la question se pose avec toute son acuité c’est pour les cas intermédiaires où le sujet ne présente à l’autopsie aucun signe d’inflammation dure-mérienne en dehors de la zone kystique et où on ne relève aucun traumatisme dans les antécédents. La cause du premier suintement hématique estelle traumatique ? on ne relève dans les antécédents aucun traumatisme, et cependant, si on tient compte qu'un coup insignifiant a été suivi d’un kyste hématique, on ne peut pas nier qu'un sujet, quel qu'il soit, n’a pas reçu un coup au niveau de la tête. La cause est-elle inflammatoire ? on ne relève à l’examen anatomique aucune trace inflammatoire en dehors de la zone kystique; même au niveau de la zone kystique, les réactions inflammatoires ne sont pas nettes, mais cet examen ne permet pas d'éliminer un point de départ initial inflammatoire, Car 1l ne porte que sur une étape dans l'organisation de ce kyste, étape généralement avancée. L'étude anatomique et histologique n'apporte dans ces cas

douteux aucun éclaircissement : en effet, si certains auteurs,

et van Gehuchten en particulier, distinguent deux types

anatomiques, l’un traumatique, l’autre spontané, qui se différenciaient par la membrane enveloppante située au contact de la dure-mère, d'autres auteurs, Griwold, Jelsma, Ford Robertson, concluent à l'identité anatomique des deux formes et sur la difficulté de les dilférencier. Restant en présence de ces deux seules conceptions, on voit les partisans de la conception inflammatoire invoquer en faveur de leur théorie

1° la bilatéralité des lésions;

2° l’existence de traumatismes si légers qu'ils ne semblent pas susceptibles de causer une hémorragie:

3° si l'on admet que ce sont les vaisseaux dure-mériens qui saignent le plus souvent, la structure serrée et solide de cette membrane fibreuse qu'est la dure-mère fait ressortir le peu de probabilité qu’il pourrait se constituer une hémorragie, même petite, sous altération préalable des vaisseaux;

4° les travaux expérimentaux de P. Marie, Roussy, Laroche.

Les partisans de la conception traumatique invoquent en faveur de leur théorie |

1° les travaux de l'Ecole américaine, parce qu'ils sou sur un très grand nombre de cas;

2° la fréquence des traumatismes crâniens;

3° l'intégrité des méninges en dehors de la zone kystique;

° l'absence de récidive après extirpation de l’hématome;

les contestations élevées par van Gehuchten au sujet des conclusions de P. Marie, Roussy et Laroche Le fait que des hématomes sous-duraux n’ont pu être

reproduits expérimentalement n’est pas une preuve définitive en faveur de la pachyméningite primitive. Les injections de sang ont toujours été faites sous-arachnoïdiennes; or, il paraît indispensable, pour qu'un kyste hématique se forme, que l’hémorragie se localise entre la dure-mère et l’arachnoïde. »

LS

En présence de notre cas, nous n'avons pu nous résoudre à opter pour l’une ou l’autre de ces deux théories.

Il semble que ces deux conceptions n’englobent pas tous les cas de kystes hématiques spontanés, et que tout ce qui n'est pas traumatique est inflammatoire, ou inversement. Le terme — et c'est là que nous voulions en venir —, de pachyméningite hémorragique est insuffisant et ne convient pas à tous les hématomes sous-duraux spontanés. En effet, si nous retenons : 1° que, très souvent, la dure-mère est intacte et saine en dehors de la zone kystique; 2° qu’au niveau nmième du kyste on ne rencontre pas d’inflammation nette. — A. Thomas, de l'examen d’un cas, rapporte : « L'existence d'une infiltration en plage si abondante en certains points nous avait donné tout d’abord l'impression d’une réaction vraiment inflammatoire, mais l'absence d'infiltration périvasculaire, malgré l’altération des parois, très épaissies, de certains vaisseaux, nous a laissé quelques doutes sur ce point. » —; 3° que, dans l'observation suivante, où malgré : un ensemble de circonstances étiologiques des plus favorables, l’hématome ne s’est pas constitué, nous ne pouvons conclure à une origine inflammatoire.