CLINIQUE
Nous nous proposons, avant d'aborder l'étude clinique de l’hématome sous-dural spontané, de présenter deux observations : la première inédite recueillie dans le service de M. le Professeur Abadie; la deuxième recueillie dans la littérature et due à CI. Vincent.
OgservarTion I (Inédite).
(M: le Professeur ABanie, Clinique des maladies nerveuses
et mentales, n° 3755 du registre.)
. F... (Jean), 44 ans, cordonnier.
Histoire de la maladie (renseignements fournis par la femme du malade). — Le début de l'affection qui devait amener le malade à l'hôpital remonterait à quatre ans environ. Les premiers symptômes auraient été une asthénie générale et des troubles du caractère, caractérisés par un désintérêt progressif pour ses occupations professionnelles et pour ses proches. Cet homme vivait retiré dans un coin du grenier, inerte, hébété, parlant par monosyllabes. On ne pouvait lui confier aucun travail; il continuait à boire pendant cette période. Certains jours, il déclarait souffrir de la tête sans que ses proches ni lui-même semblent avoir attaché beaucoup
d'importance à ce symptôme.
Depuis un an, on note une aggravation des troubles psychiques : le malade aurait présenté des crises de colère, pendant lesquelles il criait et faisait des gestes menaçants;.il avait tendance à aimer
la solitude et à se promener seul.
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En février 1937, le malade fait une fugue : on le retrouve à Angoulême, où il est resté un mois et fait une amnésie complète. A la suite de cette fugue, le malade a de nouveau des crises de colère et présente un amaïigrissement notable, qui va en s’accentuant; à cette date apparaissent des idées de jalousie : il s’assure que sa femme est auprès de lui; d’autre part, il ne recherche plus la solitude.
Au mois de juillet 4937, la jambe droite, qui porte une plaie de guerre, devient douloureuse et s’œdématie; ces douleurs persistent pendant un mois.
Le 12 août, les douleurs dans la jambe drôite réapparaissent, s’irradiant dans les lombes; le malade s’alite parce que ses jambes sont sujettes à des crampes et parce qu'elles sont faibles au point de ne plus le porter. :
” Au lit il ne peut s'asseoir. Par ailleurs, pas d'autres troubles : pas de céphalées.
Des troubles sphinctériens, notamment ’incontinence d'urine, apparaissent le 19 août, ainsi qu’une maladresse des membres supérieurs.
Le 20 août, le malade est agité, délire; bientôt il entre dans le coma, qui ne dure que quelques heures; c’est alors qu'il est envoyé à l'Hôpital militaire parce qu'il est pensionné pour blessure au membre inférieur, au niveau de la région fessière et de la cuisse et pour bronchite emphysémateuse.
À l'Hôpital militaire, où il entre le 21 août 1937, très vite le tableau clinique s'aggrave; alors que le malade était hébété et confus à son entrée, il tombe à nouveau dans le coma, au cours duquel on note un Stertor et surtout un enraidissement de tout le corps, qui se mel en opisthonos pendant plusieurs heures; puis cette crise tonique cède et le malade sort de son coma.
On constate alors un état démentiel avec dysarthrie, qu’un neurologiste averti pense pouvoir attribuer à une paralysie générale progressive, On ne note aucun onirisme mais, par contre, du gatisme, de la malpropreté.
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On pratique une ponction lombaire, qui donne un liquide clair légèrement hypertendu :
Albumine, O0 g. 10; Sucre, 0 g. 66; Chlorures, 6 g. 61.
B.-W. négatif; L'examen cytologique ne nous a pas été communiqué;
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Benjoin colloïdal normal, légèrement dévié à droite.
Examen du sang :
Glycémie, O g. 92; Urée, -0 g. 24; B.-W. et Meinicke négatifs.
L'état confusionnel persistant ainsi que l’incontinence des sphincters, le malade est transéaté dans le service du Professeur Abadie, à l'Hôpital Saint-André.
Entré dans le service le mercredi 25 août 1937, il retombe dans
le coma le vendredi soir 27; cette fois encore, le coma est transi-
toire. |
A l'examen, le samedi matin 28 août, alors que le malade est sorti de son coma, mais reste encore stuporeux, on note :
Face : Ptosis bilatéral, moins marqué à droite, les globes oculaires se meuvent lentement; les paupières se soulèvent à de rares intervalles; la bouche est entrouverte, sans qu'il y ait aucun signe de paralysie faciale.
Cou : La nuque est un peu raide, le malade esquisse une grimace quand on essaie de la mobiliser.
Membre supérieur gauche : L’avant-bras est fléchi sur le bras, le poignet sur l’avant-bras; la main est fermée. La mobilisation
active paraît impossible; sa mobilisation passive est difficile du
fait de la contracture.
Membre supérieur droit : L’avant-bras est fléchi sur le bras, le poignet sur l’avant-bras, mais iei les doigts sont en extension et animés de trémulations. De plus, le malade fait spontanément des mouvements de ce bras, mouvements lents, arrondis, stéréotypés, consistant à passer la main à quelques centimètres de son visage
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comme pour chasser une mouche. La mobilisation passive de ce bras est plus aisée.
Membre inférieur : Les mouvements spontanés sont possibles; la contracture est importante, moins marquée qu’au membre supérieur: Babinski bilatéral: Kernig positif; les réflexes sont viis.
Le malade est dans un état de torpeur très prononcée; il répond aux questions par de petits mouvements; il ouvre les yeux et tente de tirer la langue.
Ponction lombaire : liquide légèrement hypertendu; albumine, 0 g. 20; glucose, 0 g. 57; chlorures, 7 g. 40; cellule de Nageotte, 0,22 éléments par millimètre cube. B.-W. négatif; benjoin normal.
Du fait des circonstances matérielles l'examen du fond de l'œil ne peut être pratiqué, l’état du malade ne le permettant pas.
Le 28 août 1937, dans l'après-midi, on note :
Aux membres supérieurs, la contracture disparaît, faisant place à de l’hypotonie; les membres soulevés retombent lourdement sur le plan du lit,
Aux membres inférieurs, persistance, au contraire, de la même contracture et de la même attitude, mais le réflexe cutané plantaire est indifférent; sa recherche provoque seulement des mouvements de triple flexion, en retrait, du membre.
L'état général s'aggrave : la respiration est stertoreuse; le visage et les extrémités sont cyanosés; à l’auscultation, le cœur présente un rythme fœtal; le malade succombe dans la soirée.
En résumé : Installation progressive depuis quatre ans d'un état démentiel qui ne s'accompagne jusqu'aux dernières semaines d’aucun trouble neurologique appréciable; cet état démentiel amène diverses réactions au cours des derniers mois : fugues, colères violentes.
Dans les dernières semaines, l’aggravation se manifeste par l'apparition de plusieurs épisodes de coma brutal et passager séparés par des intervalles où le malade à l’aspect d’un paralytique général. Les signes neurologiques observés à ce moment sont de deux ordres : tantôt, crises toniques avec tendance à l’opisthonos, avec flexion des membres supérieurs et extension forcée des membres inférieurs, tantôt flaccidité avec signes d’irritation pyramidale bilatérale.
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OBserRvATION II.
(Clovis Vincenr, Revue neurologique, 1934, &. II, p. 107.)
Ar... (Joseph), 51 ans. Malade adressé par le Docteur Logre pour des troubles mentaux apparus depuis deux à trois mois, accentués surtout depuis quelques semaines et accompagnés de troubles de la parole apparus à la suite d’une crise convulsive. Cela sans signes cliniques ni oculaires d’hypertension intracrânienne.
Rien à signaler dans les antécédents, sauf, en 1930, où il est traité pour un épithélioma cutané de l’angle interne de l'orbite; biopsie faite par le Docteur Lagrange, sur une tumeur recouverte de peau normale atteignant le volume d'une cacahuète. Traitement par quatre à cinq applications de radium. Revu en janvier 1933 : son état est trouvé satisfaisant.
Vers la même époque, en 1930, chute de toutes les dents de la mâchoire inférieure en quelques mois, avec pyorrhée, ablation de séquestre osseux.
Début de la maladie : 1930-1931. En même temps qu'il est traité pour une tumeur de l'orbite et pour la chute des dents, changement de caractère, survenu en quelques semaines. Devient taciturne, se plaint de fatigue, supprime toutes sorties en dehors de son travail. Irritable, impatient. Avait diminué son activité supplémentaire.
1931-1932 : fatigue de plus en plus accentuée, amaigrissement de 6 à 7 kilos.
Hiver 1932-1933 : Changement dans la démarche, marche à petits pas, courbé en avant, traînant les pieds. Ce trouble s’accentue progressivement.
Avril 1933 : Obnubilé, un peu confus. Par moments, à de la peine à tenir une conversation. Il a des bizarreries dans la conduite : à une parente qu'il va chercher à la gare, il demande quand elle part; il sort sans attendre les personnes qui devaient laccompagner.
Il devint somnolent; depuis le début de l'hiver, dormait après
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les repas; il ne pense qu'à boire et à manger, devient glouton, veut constamment sucer des bonbons ou fumer des cigarettes, alors qu'auparavant il n’en fumait que deux ou trois le soir.
Dans son travail, ses collègues s’aperçoivent que ce qu'il écrit n’est pas suivi: il travaille cependant jusqu'aux vacances de Pâques. Il conduit lui-même son automobile jusqu'au 14 avril, bien que sa femme le lui ait interdit, puis laisse, un jour, conduire sa voiture au garage, sans s'en préoccuper; il est apathique, indifiérent. Ses yeux sont un peu hagards.
Le 24 avril, sa femme consulte le Docteur Logre, qui le trouve confus, incohérent, lui conseille de l’amener dans une maison de santé. En sortant de chez ce médecin, il présente un violent accès de colère, prétend ne pas être malade. Sa femme n'ose pas lui proposer d'entrer en maison de santé. |
Le 28 avril, en rentrant chez lui, pousse quelques cris, puis cesse de parler tout en gardant les yeux ouverts. Secousses de Ia face et des membres. Ne mobilise pas le côté droit pendant toute la durée de la crise.
De 16 heures à 18 heures, secousses des quatre membres, écume aux lèvres; le malade garde les yeux ouverts; pas de stertor.
Parle de nouveau vers 3 heures du matin. Très agité, répète toujours les même quatre à cinq mots : « Mon coco, tu m’entends, lève-toi. »
Le 29 au matin, dit des mots sans suite. Semble ne pas comprendre ce qu’on lui dit. Transporté à Sceaux, chez le Docteur Bonhomme, qui le trouve très agité. On lui aurait mis la camisole de force. Rétention d'urine nécessitant plusieurs cathétérismes. Au bout de trois jours se lève. Le quatrième jour, marche dans sa chambre. Depuis lors, aggravation de l’état psychique avec des variations d’un instant à l’autre, tantôt reconnaissant sa femme, tantôt non; il se croyait dans une des villes où il avait l'habitude de séjourner.
Ponction lombaire vers le milieu de mai. Liquide céphalo-rachidien : dissociation albumino-cytologique; éléments cellulaires, 0,2 par millimètre cube; albumine, 1 gramme, réactions de Wassermann et de Meinicke partiellement positives, et réaction de Pandy et Weichbrodt positives; benjoin colloïdal, 112.211, 222.200.000.
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Examen oculaire par le Docteur Velter, vers le 15 mai. Aurait été négatif.
B.-W. négatif dans le sang.
Le Docteur Logre conseille alors de nous faire appeler, et nous voyons pour la première fois le malade le 29 mai, à la maison de santé.
A l’examen (29 mai 1933) :
Station debout possible.
Marche à petits pas courbé en avant, légère incertitude.
Force segmentaire normale.
Réflexes tendineux dificiles à mettre en évidence au membre inférieur gauche.
Réflexes cutanés normaux.
Coordination, tonus, normaux.
Sensibilité superficielle, profonde, normale.
Pas de troubles trophiques ni sphinctériens.
Nerîs crâniens : I. Examen difficile en raison des troubles psychiques. Dit que toutes les substances ont l’odeur de l’eau-de-vie ordinaire.
If, IH, IV, VI. Examen oculaire normal (D° Velter).
VIT. Légère parésie faciale droite de la mimique.
NI, IX, X, XI, XII. Normaux.
Examen du crâne : Douleur à la pression plus accentuée à gauche.
Examen psychique : Confusion, désorientation complète dans le temps, l’espace. Ce trouble semble variable, suivant les instants, qu'autant qu'il s’y ajoute un trouble de l'articulation, variable lui aussi. Dans l’ensemble, le malade a la parole typique d’un paralytique général. Confusion des mots, des syllabes. Troubles de la compréhension : à de certains moments, les ordres simples (mettre le doigt dans le nez, le talon au genou) sont compris, à condition qu'on les énonce lentement, en définissant les termes; à d’autres moments, le malade ne semble pas comprendre ces mêmes ordres; il répond en disant son âge, sa date de naissance correctement d'ailleurs. Lorsqu'on lui demande où il se trouve : à l'hôpital. Un instant auparavant, il devait n'être nullement malade.
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Ecriture possible. Lecture : lit les premiers mots des phrases.
Examen général : Tension artérielle : Mx, 15; Mn, 8 1/2. N'avait pas présenté de troubles génitaux jusqu'en mars.
Ventriculographie : Ponction des deux ventricules, il coule du liquide sous pression. Injection de 35 cm3 d’air. Ventricules latéraux à peine dilatés, en place, symétriques. Troisième ventricule peu visible.
Opération (le 30 mai 1933) : Volet frontal droit. La dure-mère est très vasculaire extérieurement, véritablement variqueuse. A l’incision, son épaisseur est notablement augmentée : elle a par endroits plus d’un demi-centimètre; elle est très vasculaire, comme
caverneuse. Au-dessous d'elle, entre elle et l’arachnoïde, existe une
autre membrane, semblant une seconde dure-mère.
Au-dessous de cette membrane, le cerveau est déprimé légèrement. Il est jaune, les circonvolutions sont atrophiées et mal délimitées, cela dans toute l'étendue du volet.
A gauche de la ligne médiane, que le volet a dépassée de 2 centimètres, l’aspect extérieur de la dure-mère est le même qu’à
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droite. Une incision de 2 centimètres montre la même épaisseur
de la dure-mère et la présence d’une seconde membrane la doublant. A droite, pour mettre le cerveau à l'abri et aussi pour arrêter l’hémorragie des bords de la dure-mère, une pièce de faseia lata est suturée à ceux-ci. Hémostase du volet. Remise en place el sutures.
Malgré le soin qu'on a mis à faire l’hémostase, quarante-huit heures après l'intervention, la plaie doit être réouverte. Il existe un important hématome sus-dural.
L'opération n’a pas modifié en mieux l’évolution de la maladie. Au bout de deux mois, M. Ar... a succombé aux progrès de la cachexie.
Les deux observations qu’on vient de lire justifient amplement les réflexions qu'émettaient Treval à la Société clinique de médecine mentale, le 18 janvier 1926 :
« Le diagnostic des hématomes méningés, surtout à la période où on les observe dans les asiles, est d’une extrême
