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Aran, opéra au centre de la zone mate qui correspondait au cinquième espace au-dessous du mamelon gauche.
M. Baizeau dans 22 expériences sur lecadavre dit avoir enfoncé près du sternum, perpendiculairement à la paroi thoracique, un trocart successivement dans le deuxième, troisième, quatrième, cinquième ec sixième espace intercostal inclusivement. Toutes les fois qu’il a opéré dans le deuxième, il a ouvert la plèvre; dans le troisième, huit fois ila ouvert la plèvre, etquatorze fois il a pénétré dans le médiastin. En opérant dans le quatrième, l’instrument glissa entre les deux plèvres, cinq fois en dehors de la plèvre gauche. Opérant dans le cinquième et sixième, il n’ouvrit la plèvre qu'une seule fois et même dans ce cas, il s’aperçut que le médiastin avait été attiré du côté droit par des adhérences pleurales.
On voit que M. Baizeau donne pour lieu d'élection de la paracentèse du péricarde le cinquième ou le sixième espace intercostal, mais il ne nous dit pas à quelle distance du bord gauche du sternum ou mieux de la ligne médiane sternale, il faut plonger l'instrument pour ne pas blesser l’artère mammaire.
M. Dieulafoy, auquel revient l’impérissable gloire de la méthode dite d'aspiration capillaire, a fait sur le cadavre des expériences plus précises en injectant de l'eau dans le péricarde. Ces expériences, rapportées dans son traité de l'aspiration des liquides morbides, sont au nombre de trois.
Première expérience de M. Dieulafoy. — Sur le cadavre d'une femme adulte il enlève le plastron sterno-costal et, le péricarde mis à découvert, il injecte lentement, avec un aspirateur à crémaillère, 750 grammes de liquide. L'opération faite, il mesure les dimensions du péricarde distendu, et il trouve :
Diamètre vertical, 14 centimètres.
Ù transversal, 16 »
Le plus grand diamètre transversal correspond au quatrième espace el la pointe atteint le sixième.
Deuxième expérience. — Même opération sur le cadavre d'un homme de forte taille, faite en présence de M. le professeur Sappey. On injecte dans le péricarde 950 grammes d’eau, et on trouve les dimensions suivantes :
Diamètre vertical, 17 centimètres.
» transversal, 16 »
Le plus grand diamètre transversal correspond au quatrième espace intercostal gauche et dépasse lesternum de centimètres.
Troisième expérience. — On fait entrer dans le péricarde d’un jeune homme 900 grammes de liquide et on obtient les dimensions suivantes :
Diamètre vertical, 16 centimètres.
» transversal, 16 »
Le péricarde cette fois déborde le sternum de 4 centimètres.
De ces expériences, M. Sappey conclut : « que les cinquième et quatrième espaces intercostaux du coté gauche sont ceux auxquels il faut donner la préférence dans la ponction de cette séreuse. Le quatrième est celui qui lui paraît le plus favorable, et, comme au niveau de cet espace, le péricarde dépasse le bord gauche du sternum de 7 centimètres en général, il convient, pour rester également éloigné de son extrême limite et des vaisseaux mammairesinternes, de plonger le trocart à 4 ou 5 centimètres environ du bord correspondant de l'os. »
M. Dieulafoy est plus précis, ilconseille de « pratiquer la ponction dans le cinquième espace intercostal et à 6 centimètres en” viron du bord gauche du sternum. » M. Dieulafoy ne parle pas
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du quatrième espace, auquel M. Sappey semble donner la préférence et, selon nous, il a raison.
Dernièrement, M. H. Rendu, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin de l'hôpital Tenon, a pratiqué la ponction avec succès entre la sixième et la septième côte sur la ligne verticale mammaire, à 9 centimètres au-dessous du mamelon et à 8 centimètres en dehors de la ligne médiane du sternum.
À propos de la communication de M. Rendu, une discussion s'engagea à la Société médicale des hôpitaux, dans la séarice du 24 février 1882, présidée par M. Dujardin-Beaumetz.
M. Laboulbène soignait en ce moment, dans son service, un malade ayant présenté en même temps de la pleurésie gauche et de la péricardite avec épanchement. Le liquide pleural ayant disparu, mais la matité précordiale persistant, M. Laboulbène demande à M. Rendu son avis, d'autant mieux que M. Péter, qui a vu le malade,ne croit pas à un épanchement péricardique considérable.M. Rendu répond qu'il est bien difficiledese prononcer sion n'a pas suivi la marche de l’affection. Le diagnostic de l’'épanchement péricardique est des plus difficiles; combien de fois à l’autopsie trouve-t-on du liquide en notable quantité dans le péricarde,alors que pendant la vie on n'avait pu en reconnaitre la présence. A l’appui de cette difficulté de diagnostic, M. Rendu cite l'exemple de Roger qui enfonça un trocart dans un cœur droit dilaté, croyant ponctionner un épanchement du péricarde: son malade, d’ailleurs, n’éprouva aucun accident fâcheux, car il survécut cinq semaines à la ponction.
M. Constantin Paul croit que la ponction du péricarde est difficile et périlleuse. Il est d'avis que le point le meilleur pour enfoncer le trocart est l'angle inférieur gauche du triangle formé par le péricarde et le diaphragme, c'est-à-dire ce petit
espace qui est en dehors de la pointe du cœur et qui devient plus considérable dans l'épanchement. Il ne peut admettre qu'il y ait une couche de liquide entre le cœur et le péricarde; toujours, d'après lui, le cœur tombe à la partie la plus déclive de la séreuse et il ne surnage point.
M. Rendu n'est pas de cet avis; l’épanchement abaisse le diaphragme et l’on peut passer l'instrument sous la pointe du cœur sans léser le centre phrénique.
M. Bucqnoy partage l'opinion de M. Rendu; il fait observer que le cœur ne peut tomber au fond du liquide si le diaphragme est déprimé, puisqu il est retenu en haut par les gros vaisseaux qui partent de sa base et les attaches supérieures du péricarde.
Notre observation et nos expériences nous permettent d'élucider ce point de controverse et de trancher la question.
Observation personnelle. — À l’autopsie d’un malade qui succomba dans le service de M. le professeur Pitres, nous avons trouvé le péricarde distendu par du liquide séro-sanguinolent qui, exactement recueilli et soigneusement pesé, nous a donné le chiffre de 795 grammes.
Les dimensions prises par M. le professeur Pitres lui-même nous ont donné les chiffres suivants :
De la base à la pointe, 18 centimètres.
Diamètre transversal, 17 »
Le plus grand diamètre transversal correspondait au niveau de la cinquième côte.
Nous avons voulu connaitre les dimensions à partir de la ligne médiane du sternum, car cette ligne occupe toujours une position invariable, tandis que le bord gauche du sternum varie avec les sujets; cet os n’a pas en effet toujours la même largeur.
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Dimensions à partir de la ligne médiane.
DROITE GAUCHE Au niveau de la 3e côte 4 centimètres. & c. et demi. — 4e — Ac. et demi. 6 centimètres.
— 5s — 6centimètres. 10 — = eu 5 ns 9 ——
Le plus grand diamètre transversal correspondait au niveau de la cinquième côte ou, pour parler plus exactement, le point de la poche péricardique distendue par le liquide, le plus éloigné de la ligne médiane, était situé à droite au niveau du quatrième espace intercostal et à gauche au niveau du cinquième. Le liquide se trouvait principalement en haut à la naissance des vaisseaux, ét surtout en bas dans l'angle gauche du triangle formé par le péricarde avec le diaphragme. Le cœur ne plongeait pas complétement au fond du liquide comme l'indique M. Constantin Paul; il existait entre la pointe du cœur et la paroi du péricarde, soudée au centre phrénique du diaphragme, un intervalle de 2? centimètres au moins. Ce qui est vrai, c'est que le liquide se porte à gauche et en arrière; à gauche la distance qui séparait le cœur du péricarde était de plus de 4 centimètres.
Nous avons entrepris de faire sur le cadavre quelques expé-
riences pour voir si l’expérimentation serait d'accord avec la nature.
Première expérience. — Sur le cadavre d’un adulte, le plastron sterno-costal enlevé, nous mesurons d’abord la distance de l’ombilic au sommet de la voûte du diaphragme, et puis nous injectons environ 600 grammes de liquide. Après cette opération la distance de l’ombilic au sommet de la voûte du diaphragme
n'est plus que de 16 centimètres au lieu de 18; l'introduction du liquide a fait abaisser le centre phrénique de ce muscle de près de ? centimètres. Nous relevons le cadavre dans la position assise et la distance de l’ombilic à la partie supérieure dépasse à peine 15 centimètres. L'introduction du liquide a produit un abaissement de ? centimètres et le changement de position un seconda baissement de 1 centimètre. Dans la position horizontale, le péricarde déborde le bord gauche du sternum de 6 centimètres au niveau du quatrième espace et de 6 et demi au niveau du cinquième. Dans la position verticale, le péricarde déborde le bord, sternal de 7 centimètres au niveau du cinquième espace ; le changement de position a augmenté cette distance de plus d’un demi-centimètre.
Pour connaitre la position du cœur dans le péricarde distendu, nous remplaçons l’eau par une solution de plâtre. Le plâtre solidifié, le péricarde est séparé de la pointe du cœur par une distance de ? centimètres. La solution se porte principalement dans trois endroits : {° en haut dans le cul-de-sac qui existe à la naissance des vaisseaux; 2° en bas à droite et surtout à gauche où le péricarde se laisse tellement distendre qu'il dépasse la base du poumon gauche de plus de 3 centimètres; en ce point le péricarde se met en contact direct avec la paroi de la poitrine.
Deuxième expérience. — Sur le cadavre d’un vieillard, le plastron sterno-costal enlevé, nous injectons une solution de plâtre dont le poids recueilli après l'opération a été de 1,100 grammes. Les mesures prises nous ont donné les chiffres suivants :
Diamètre vertical, 17 centimètres.
Diamètre horizontal, 18 »
