MODE D'ACTION DE LA PHRENICECTOMIE

On a souvent comparé la phrénicectomie au pneumothorax et suivant les théories successives échafaudées pour expliquer l’action thérapeutique de l’un on a voulu en conclure parallèlement pour l’autre. Afin de situer la question avec plus d’exactitude il nous a semblé indispensable de rappeler brièvement ces théories.

Etude préalable des théories successives émises au sujet du mode d’action du pneumothorax.

Lors des premiers travaux de STUERTZ, de GOETZE et de FÉLIX, on admettait presque universellement que l’action du pneumothorax était due à la compression. On imaginait alors que la guérison des lésions pulmonaires ne pouvait se produire que par l’expression de leurs sécrétions purulentes et l’accolement de leurs parois. On rechechait bien en même temps la mise au repos, l’immobilisation du tissu malade, mais on estimait ne pouvoir y parvenir que par un collapsus très important nécessitant des pressions intrapleurales élevées.

La théorie du mode d’action du pneumothorax évolua rapidement. Dès 1912, Ascorx avait affirmé qu’il ne fallait pas dépasser une certaine pression intrapleurale sous peine de voir leffet local favorable fâcheusement contrebalancé par « une action opposée défavorable sur l’organisme entier ».

Encore ne parlait-il pas des multiples complications locales résultant des trop hautes pressions et dont la plus fréquente

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est la crise liquidienne. Pour lui déjà non seulement la compression, mais même l’immobilisation du parenchyme n'étaient pas nécessaires pour l'obtention de résultats favorables : la notion de détente se trouvait déjà implicitement formulée.

A la même époque PARRY MorGax établissait le principe de l’électivité possible du pneumothorax, puis en 1917 il imaginait l’expérience bien connue de l'injection d’un lobe pulmonaire par de l’agar-agar, expérience destinée à démontrer de façon assez approximative la relative inextensibilité du tissu pulmonaire condensé par l’infiltration tuberculeuse..

Peu après, GWERDER PÉJODA, de Davos, introduisait la notion du pneumothorax de détente. On admit que les lobes sains présentaient une tendance à l’expansion sur l’origine de laquelle bien des hypothèses furent émises.

On admit d’autre part que les régions lésées non seulement présentaient une tendance beaucoup moins marquée que les parties saines à la réexpansion après collapsus, mais qu’elles possédaient naturellement une propension à se rétracter si on les affranchissait de l’action du vide pleural

On en arriva finalement aux théories du Professeur PAroDt, de Milan, modifiées à plusieurs reprises par leur auteur et qui semblent actuellement pouvoir se résumer schématiquement de la façon suivante :

Le poumon est un solide élastique normalement soumis à un système de forces permanentes ou périodiques.

Il y a d’abord la force statique de distension à laquelle est constamment soumis le poumon et qui se trouve mise en évidence par le fait qu’un poumon normal soustrait au vide pleural est d’un volume inférieur à la cavité qu’il doit remplir lorsqu'il est « en état de marche ». Cette force est permanente. :

Il y a ensuite la force dynamique d’expansion thoracique inspiratoire qui elle, est périodique, on le devine aisément.

Ces deux forces exercent sur l’ensemble du tissu pulmonaire un effet de dépression. À moins de phénomènes pathologiques, elles sont d’un ordre de grandeur sensiblement constant et s’appliquent à toutes les parties du poumon.

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A ces deux forces vient s'ajouter l’action de la pesanteur qui varie en direction suivant la position du thorax mais reste elle aussi d’un ordre de grandeur sensiblement constant dans les conditions normales. Son action qui s’exerce évidemment suivant un axe vertical vient s’ajouter dans les parties hautes du tissu pulmonaire à l’action des forces dépressives statiques et dynamiques précédemment décrites et s’en soustrait dans les parties basses.

Ceci pour le tissu sain. Le tissu «pathologique, plus dense, subit d’une façon plus accentuée l’action de la pesanteur. Ses possibilités d’expansibilité se trouvent diminuées et sa tendance à la rétractilité s’accuse au contraire le plus souvent sous l'influence soit de causes intrinsèques au tissu lui-même (phénomène de sclérose, rétraction réflexe) soit d’origine extrinsèque (rétraction pleurale). Aussi conçoit-on fort bien qu’il réagisse d’une façon toute différente de celle du tissu sain en présence de tout phénomène qui interviendra pour modifier les différentes forces énumérées ci-dessus. C’est ce qui se produira en particulier à l’occasion de toute tentative de collapsothérapie, pour employer une expression consacrée mais impropre, puisque les résultats sinon recherchés du moins produits s’éloignent fort, on le devine maintenant, de la pure et simple compression.

2. — Comparaison du mode d'action de la phrénicectomie avec celui du pneumothorax. Action mécanique sur l'appareil pulmonaire.

À la lumière de ses théories successives émises surtout nous l'avons dit pour expliquer l’action du pneumothorax pouvonsnous expliquer également l’action de la phrénicectomie ?

On l’a d’abord admis; ainsi il est hors de doute que dans les débuts de la phrénicectomie ce soit l’action de la compression provoquée par l’ascension du diaphragme que l’on ait recherchée par analogie avec les théories qui avaient cours alors au sujet du pneumothorax. Mais on dut bien vite constater que

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cette action était loin d’être la seule ou même la principale à s'exercer, une importante ascension diaphragmatique compressive n’amenant parfois que des résultats inférieurs, toutes choses égales d’ailleurs, à une simple paralysie accompagnée de peu ou pas d’ascension. On a parlé ensuite comme pour le pneumothorax, de détente, de mise au repos, mais il ne semble pas qu’il faille pousser trop loin l’analogie, les phénomènes mis en jeu, les conditions créées n'étant pas exactement comparables.

Notons tout d’abord que ces théories font exclusivement intervenir les facteurs mécaniques. Sur ce plan même, phrénicectomie et pneumothorax n’agissent pas suivant un mode semblable. Le pneumothorax libère les tissus lésés des forces statiques de rétraction lorsqu'il est pratiqué à basse pression et ne contrebalance la force dynamique d’inspiration thoracique que si les pressions sont élevées. La phrénicectomie, par la paralysie du diaphragme qui en est la conséquence supprime surtout les forces dynamiques. Elle amène aussi par l’ascension diaphragmatique une réduction des forces statiques mais cette action s'exerce surtout dans le sens vertical bien que l’élasticité et la plasticité d'ensemble du tissu pulmonaire lui permettent d’agir dans toutes les directions d’autant plus que lon s'éloigne du diaphragme.

Dans le cas de lésions du sommet il est certain que l’action de détente statique se trouverait parfois dangereusement compensée par l’expansion costale, et la détente dynamique par l’exagération des mouvements inspiratoires de suppléance transformant en type respiratoire costal supérieur le type respiatoire abdominal habituel chez l’homme, exagérant chez la femme le type respiratoire supérieur déjà existant à l’état normal; nous reviendrons ultérieurement sur ce point de façon plus détaillée à propos des indications.

L’action de détente statique de la phrénicectomie est probablement inférieure à celle d’un pneumothorax moyen. Il ne faut cependant pas oublier que le poumon présente grosso modo la forme d’une pyramide; l'ascension du diaphragme diminuant cette pyramide par la base en réduit le volume de

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facon beaucoup plus importante qu’on ne le pense généralelement.

Existence dans la phrénicectomie d’une action non-mécanique et de répercussions extra-pulmonaires.

Mais il n’y a pas dans la phrénicectomie qu’une action mécanique qu’elle soit statique, dynamique, de compression, d’immobilisation, ou de simple détente. Ou plus exactement à côte des modifications qu’elle provoque dans le fonctionnement et la nutrition du tissu pulmonaire par son action mécanique à l’égal de tout autre procédé de collapsothérapie, la section du nerf phrénique amène d’une façon plus ou moins marquée l’apparition de phénomènes complexes, mal élucidés, dont certains même nous échappent encore probablement. Ils ont pour point de départ la suppression, avec celle des filets nerveux commandant la motilité du diaphragme, de filets nerveux destinés à l’innervation d’autres territoires soit pulmonaires, soit extrapulmonaires. On nous permettra ici un bref rappel anatomique, non point tant en ce qui concerne le trajet proprement dit du nerf que ses origines, ses anastomoses et ses terminaisons. Pour cette portion de notre travail nous nous sommes particulièrement référé au Traité d’Anatomie Médico-Chirurgicale-(Le Thorax) d'HOVELACQUE, Olivier MoNop et Henri EvraARpb.

4. — Constitution anatomique et histologique du nerf phrénique.

ORIGINES DU NERF PHRÉNIQUE. On peut considérer :

1°) Une racine principale constante née de la branche supérieure du quatrième nerf cervical.

2°) Deux racines accessoires fréquentes provenant de la branche antérieure des troisième et cinquième nerfs cervicaux.

ANASTOMOSES. Il existe des anastomoses :

1°) Avec le sous-clavier extrêmement fréquentes. On admet

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en effet que dans 68 % des cas (GOE'TrZE) les fibres motrices du diaphragme pour ne parler que d’elles ne passent pas toutes dans le tronc principal du phrénique mais en partie par une anastomose avec le sous-clavier ou par un rameau isolé issu de la branche antérieure de la quatrième et de la cinquième paires cervicales, plus rarement de la troisième, rameau auquel on a donné le nom de nerf phrénique accessoire et qui vient se confondre avec le tronc principal rarement à la base du cou. le plus souvent au niveau du bord inférieur de la première côte, exceptionnellement plus bas et même selon LuscHkaA pouvant atteindre directement le diaphragme et s’y ramifier.

2°) Avec la branche descendante du grand hypoglosse, ou plus exactement empruntant sur une certaine distance le trajet de ce nerf puis de sa branche descendante, mais prenant en fait son origine dans les première et deuxième paires cervicales (25 % des cas).

3°) Avec le sympathique.

a) Ganglion cervical moyen, anastomose assez inconstante.

b) Ganglion cervical inférieur, anastomose constante, constituant parfois un plexus entre l'artère sous-clavière et le dôme pleural (plexus suprapleural de WiLzzy FÉLIX).

c) Plexus solaire.

Cette énumération ne comprend que les seules anastomoses motrices et sympathiques. Négligeons les autres, sensitives, rares, discutées, telles que l’anastomose avec le nerf spinal on avec le pneumogastrique, de même que les anastomoses avec le nerf phrénique du côté opposé tout aussi rares et discutées. Négligeons aussi les anastomoses avec les nerfs intercostaux que divers auteurs (HENLÉ, SCHWALBE, PANSsINI, BILLARD, Ca- VALIÉ) avaient cru pouvoir signaler mais qui n’ont jamais été retrouvées depuis par les anatomistes.

TERMINAISONS. Le nerf phrénique au niveau du thorax fournit des rameaux à la plèvre et au péricarde. Au niveau du diaphragme il se divise en deux branches dont l’antérieure innerve ce muscle tandis que la postérieure le traverse pour s’anastomoser avec des rameaux du plexus solaire.

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CONSTITUTION HISTOLOGIQUE MIXTE DU NERF PHRÉNIQUE. AU point de vue histologique cette diversité d’origines, de relations et de fonctions est corroborée par la présence dans le nerf phrénique à côté de fibres à myéline de fibres de REMAK (ainsi qu’en ont témoigné les travaux d’AOYAGI) présence qui montre le rôle joué par ce nerf dans la constitution du système sympathique.

En face d’une telle complexité il est facile de conclure que le nerf phrénique assume un rôle multiple, malaisé à déterminer dans tous ses détails et dans lequel le seul contrôle de la motricité du diaphragme ne vient occuper qu’une place relative; si l’on voulait vraiment ne supprimer que cette fonction il faudrait pouvoir attaquer le nerf au niveau même du diaphragme.

Semblable état de chose entraîne de nombreuses conséquences dont voici les principales.

5. — Conséquences sur l’action mécanique exercée par la phrénicectomie au niveau de l’appareil pulmonaire.

En raison des multiples anastomoses qu’il reçoit en divers points de son parcours, lorsqu'on sectionne le nerf phrénique à l’emplacement habituel c’est-à-dire à la partie inférieure de son trajet cervical on n’est pas certain de provoquer à tout coup la paralysie diaphragmatique. Seule la section conjuguée du nerf prénique et de l’anastomose avec le sous-clavier ou du nerf phrénique accessoire permet d’obtenir à peu près sûrement cette paralysie. Encore peut-on partiellement attribuer à la persistance d’anastomoses secondaires plus ou moins riches en fibres motrices la différence d’ascension diaphragmatique souvent très marquée d’un individu à un autre.

De même certaines reprises de la fonction du diaphragme peuvent-elles être rattachées avec plus de vraisemblance à l’hyperfontionnement secondaire de ces anastomoses qu’à la régénération problématique d’un tronc nerveux arraché sur des longueurs atteignant et dépassant même souvent vingt centimètres.