Phréni-alcoolisation et écrasement du nerf phrénique

La phrénicectomie est définitive en principe du moins et c’est un inconvénient parfois, surtout pour certaines indications un peu «< tangentes » et lorsqu'on appréhende l’échec de l'intervention. La simple alcoolisation du nerf phrénique, elle, n’exerce qu’une action transitoire de quelques mois en général, et s’il n’en a été retiré aucun bénéfice on a l’avantage de récupérer la fonction de la base du poumon particulièrement dans

le cas de lésions du sommet. Or, comme ce sont ces lésions qui d’après la plupart des statistiques comportent le pourcentage le plus faible d'indications sûres, ces deux arguments se renforcent pour faire poser en principe, à titre thérapeutique et à titre d’épreuve l'indication d’alcoolisation dans le cas de lésions du sommet.

On a reproché à l’alcoolisation son infidélité et la durée inconstante de son action. On a voulu les attribuer aux variations possibles du degré de l'alcool employé, ce qui est partiellement exact. Mais il est probable que la raison majeure doit en être recherchée dans les nombreuses anastomoses du nerf phrénique; aussi semble-t-il indiqué de détruire concurremment ces anastomoses par la résection du sous-clavier et du nerf phrénique accessoire, s’il existe, pour avoir une plus grande certitude de réussite. Il est vrai qu’on risque alors de dépasser le but que l’on s’est proposé. Bien des auteurs estiment que cette opération équivaut à une phrénicectomie < en qualité et en durée » (Olivier Moxop). Dans notre observation N° 10 cependant, les mouvements du diaphragme sont reparus environ neuf mois après une alcoolisation accompagnée de la section du sous-clavier et sont disparus de nouveau à la suite d’une phrénicectomie pratiquée ultérieurement.

On a reproché aussi à l’alcoolisation de provoquer autour du nerf phrénique une sclérose tissulaire qui rend difficile toute réintervention. Dans notre observation N° 2, la zone scléreuse était tellement étendue qu’elle adhéraït aux vaisseaux cervicaux ascendants et qu’au cours de la recherche du nerf perdu dans cette gangue, la dissociation à la sonde provoqua sur la veine jJugulaire externe une déchirure latérale heureusement minime et qui n'eut aucune conséquence fâcheuse pour le malade, un tamponnement provisoire ayant permis de poursuivre la recherche du nerf et son exérèse et le vaisseau ayant été ensuite assez facilement lié.

Notons en passant qu’en pareil cas, il est beaucoup plus important de jeter une pince sur l’extrémité proximale du vaisseau que sur son extrémité distale. L’hémorragie est rarement ielle qu’elle puisse mettre le malade rapidement en danger;

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par contre une rentrée d'air même minime dans le torrent circulatoire peut être la cause d’une embolie gazeuse dont les conséquences sont parfois tragiques.

Il n’en reste pas moins que cette prolifération fibreuse, si elle ne provoque ‘pas couramment de semblables incidents, rend la recherche du tronc nerveux extrêmement difficile, d'autant que ce tronc nerveux lui-même est souvent dégénéré, aminci, friable, se rompant souvent au cours de l’exérèse dès les premières tentatives de traction. Et c’est pourquoi l’on a pu proposer l’écrasement du nerf phrénique à la place de son alcoolisation, opération extrêmement répandue, entre autres aux Etats-Unis. Deux écrasements du nerf phrénique ont été pratiqués au sanatorium de Mardor au mois de juin 1938 et nous en rapportons plus loin les observations.

Mais dans le cas où la phréni-alcoolisation ou lécrasement a donné des résultats favorables, doit-on renouveler cette opération provisoire ou pratiquer une phrénicectomie et quand doit-on le faire ?

I y a toujours lieu de prolonger une paralysie du nerf phrénique qui a fait la preuve de son efficacité, car il est très rare qu’en quelques mois l'effet thérapeutique recherché ait pu être obtenu. Mais contrairement à l'opinion et à l'usage des phtisiologues américains qui pratiquent couramment cinq ou six écrasements successifs du nerf phrénique il y a tout avantage à rendre définitive par la phrénicectomie une paralysie transitoire réalisée par alcoolisation ou par écrasement et qui a fait à la fois la preuve et de son efficacité et de son innocuité. Et pour cela il ne faut attendre ni la rechute, ni même la reprise des mouvements du diaphragme et pratiquer cette intervention définitive dès que l’amélioration transitoire a été constatée cliniquement et radiologiquement.