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14 juillet 1936, L'opération est rendue difficile par la présence dans la zone d'incision et de recherche du nerf phrénique de tissu cicatriciel scléreux abondant. La dissociation de ce tissu est extrêmement pénible et détermine une légère déchirure latérale de la jugulaire externe. Une pince est aussitôt jetée sur le bout proximal du vaisseau pour éviter l'embolie gazeuse; un tamponnement provisoire permet de continuer la recherche du nerf phrénique et son arrachement. On lie ensuite la jugulaire externa de part et d'autre de l’effraction. Il se produit, 8 jours après l'intervention, une légère poussée thermique accompagnant un peu de douleur et de tuméfaction de la région des gros vaisseaux du cou du côté opéré, qui fait craindre un moment une phlébite de la jugulaire liée, Ces phénomènes s’amendent heureusement en quelques jours sans avoir de suites fâcheuses.

Le malade quitte le sanatorium en Octobre 1936. Sa guérison depuis u'a fait que s'affirmer, Il a repris une existence normale. Une radiographie datant du mois d'Avril 1938 montre qu’excepté l’ascension du diaphragme d’ailleurs peu marquée (la coupole affleure la 9° côte alors qu'avant la paralysie elle se trouvait dans l’espace intercostal sous-jacent) rien ne subsiste qui pourrait faire soupçonner le passé pulmonaire du malade (radiographie et schéma N° 2) mais à la radioscopie l'immobilité diaphragmatique persiste.

Commentaires. Chez ce malade lindication de phrénicectomie n'était pas absolument classique. Il s'agissait de lésions dans une période congestive, d’allure disséminée. Mais il restait entre les lésions et le diaphragme, et entre les éléments lésionnels eux-mêmes du tissu sain capable d’obéir à l’ascension diaphragmatique et la tendance rétractile était évidente. Après échec du pneumothorax il était indiqué d’essayer de soustraire les lésions au traumatisme constant du fonctionnement diaphragmatique, mais devant les risques d’inefficacité, possible en pareil cas, de la paralvsie du nerf phrénique on se contenta d'abord de provoquer cette paralysie de façon transitoire. Les résultats ayant été des plus favorables cette paralysie fut ensuite rendue définitive.

Notons les difficultés techniques particulières chez ce malade de la phrénicectomie après alcoolisation en raison de l'abondance des réactions scléreuses provoquées par lalcool injecté. Il est vrai que l’on avait à faire à un malade quelque peu pusillanime et nerveux ce qui ne fut pas sans rendre l’intervention encore plus délicate,

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Importante caverne du sommet droit. Lésion isolée, ancienne, chronique, peu active. Symphyse du sommet. Phrénicectomie. Guérison maintenue depuis trois ans.

Bienvenu Pour... Né en 1904, Tombe malade en 1933 (début insidieux). Hémoptysie en Avril 1934. Reçoit 2 grammes 80 de sels d’or, se repose 6 mois, puis reprend son travail. Présente presque immédiatement une nouvelle hémoptysie, entre à Mardor en Juillet 1935, après s’être reposé de nouveau 8 mois à domicile.

Auscultation : Adventives mi-humides du 1/3 supérieur droit. Quelques frottements pleuraux à la base gauche.

Aspect radiologique : On constate au sommet droit une image cavitaire sensiblement circulaire, plutôt externe, s'étendant du bord supérieur de la 4° côte au bord supérieur de la 6°. La tendance rétractile est évidente.

Expectoration : 8 à 10 crachats par jour, plutôt muqueux, bacillifères.

Etat général : assez bon, 65 kgs pour 1 m. 74.

Température : légèrement subfébrile.

Après trois mois d'observation pendant lesquels le malade est soumis à la cure hygiéno-diététique, une radiographie pratiquée le 14 octobre montre que la caverne s’est agrandie, surtout en hauteur; elle s’étend maintenant du bord supérieur de la 4° côte au bord inférieur de la 6° et présente un niveau liquide. Une zone d'infiltration située au-dessus et en dedans de la caverne semble en voie d’ulcération. Mais ailleurs, la tendance fibreuse est évidente; des pinceaux fibreux s’irradient du hile, le plus important, probablement de nature scissurale, rejoignant le pôle inférieur de la cavité. Il y a rétraction nette du dôme costal et attraction trachéo-médiastinale (radiographie et schéma N° 1).

Un pneumothorax droit est créé le 16 octobre 1935. Mais le sommet du poumon est symphysé, il y a réextension du dôme pulmonaire et la cavité s'agrandit (radiographie et schéma N° 2). L’expectoration augmente, le malade maigrit de 2 kgs. On doit abandonner le pneumothorax au bout d’un mois. La phrénicectomie droite est pratiquée le 5 décembre 1935. Arrachement de 4 cm. seulement de nerf phrénique qui se rompt aux premières tractions. L’exament radioscopique immédiat de contrôle montre la paralysie et l’ascension de l’hémi-diaphragme droit avec signe de Kienboeck.

Le résultat de l’intervention dépasse toute espérance. En trois semaines, l’expectoration tombe d’un demi crachoir de chevet à 5 ou 6 crachats par jour, ne contenant plus de bacilles, ni à l’examen direct ni

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à l’homogénéisation. Les signes stéthacoustiques s’améliorent parallèelement. Une radiographie pratiquée le 26 février 1936 montre la disparition totale de la caverne. Le pont fibreux qui la soulignait s’est épaissi et sa nature scissurale est devenue très nette. Il y a également nettoyage des lésions d'infiltration du sommet.

Seul incident notable au cours de ce retour à la guérison, pendant deux mois, le malade présente chaque matin plusieurs crachats rosés,

Il quitte le sanatorium en Septembre 1936, avec une expectoration minime sans bacilles et un excellent état général, L’auscultation laisse à peine percevoir de rares bruits fins et secs au tiers supérieur droit. Aucune modification de l’image radiologique.

Actuellement, trois après l'intervention le malade qui a repris une activité normale, conserve toujours les mêmes signes de guérison cliniques, radiologiques et de laboratoire.

Commentaires. Chez ce malade les arguments en faveur de la phrénicectomie après échec du pneumothorax étaient l’unicité des lésions, la minceur relative de leur paroi, la tendance fibreuse de l’ensemble du poumon franchement rétractile au sommet, une bonne mobilité diaphragmatique. Contre lintervention s’inscrivaient la situation de la lésion très haute, près de la paroi, et ses dimensions. L’arche fibreuse scissurale sous-tendant la cavité n’a gêné en rien l'effacement de cette dernière, parce que probablement encore souple et rétractile.

Notons la réexpension du sommet sous l’action du pneumothorax qui ne s’est pas reproduite après la phrénicectomie. Notons également l’apparition post-opératoire de crachats hémoptoiques qui ont persisté deux mois. Notons enfin le caractère définitif de la paralysie du diaphragme malgré la brieveté du fragment nerveux arraché, puisqu’actuellement au bout de trois ans le diaphragme n’a récupé ni sa situation primitive ni ses mouvements.