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Tuberculose fibro-caséeuse du poumon droit, ulcérée, active, évolutive avec mauvais état général. Tentative infructueuse de pneumothorax. Phrénicectomie. Echec, Décès.

Henri ARN… Né en 1896. Présente une pleuro-pneumonie gauche en Mai 1932. Se repose deux ans, reprend son travail en Mai 1934, mais doit le quitter au bout d’un an. Entre à Mardor en Septembre 1935.

Auscultation : Il présente à ce moment des craquements humides de la fosse sus-épineuse et de la zone d’alarme gauches, quelques craquements secs dans la région du mamelon et des frottements pleuraux à la base en arrière du même côté.

Aspect radiologique : On constate au sommet gauche entre la 3° et la 6° côte, une vaste image cavitaire aux contours bien délimités semblant siéger en plein parenchyme.

Expectoration : Quelques crachats par jour muco-purulents, parfois rosés, bacillifères.

Etat général : un peu déficient, 56 kgs pour 1 m. 63... -

Température : normale.

Le malade est d’abord soumis ‘à la seuls cure hygiéno-diététiauc. L'état général s’amélicre peu à peu et en Avri f936 il a repris 5 kys. Mais l’expectoration augmente; il y a parfois des petites poussées fébriles. Des radiographies successives montrent l’augmentation progressive de la caverne dans tous ses diamètres. Un pneumothorax gauche est tenté le 18 avril 1936, sans succès.

Une phrénicectomie gauche est pratiquée le 29 mai 1936 avec arrachement presque total du nerf phrénique. Le diaphragme remonte de la 11° à la 9° côte.

Il semble d’abord y avoir amélioration locale; les adventices deviennent plus secs et plus rares au sommet gauche; l’expectoration diminue quelque peu. Mais elle reste bacillifère, le poids tend à redescendre, la température devient irrégulières. Des adventices secs apparaissent à l’auscultation dans la région hilaire droite. Puis trois mois après la phrénicectomie, en Août 1936, des vomissements de plus en plus fréquents viennent affecter sérieusement l’état général du malade. A l’auscultation on peut constater une reprise de l’activité des lésions gauches et l'extension de l’infiltration droite. Une radiographie le 14 octobre 1936 montre maintenant à gauche une vaste excavation s'étendant du 2° au 6° espace intercostal, et à droite une infiltration péri-hilaire irradiééien direction de la base.

À partir de cette période, à part quelques rémissions, l’état s’aggravera progressivement et le malade décédera en Décembre 1937.

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Commentaires : La phréniceetomie a été pratiquée ici dans un but palliatif chez un malade trop pusillanime pour accepter l'idée d’une thoracoplastie. Les lésions étaient situées en plein parenchyme, mais très importantes, sans tendance fibreuse marquée. Le tissu de la base était sain et les fonctions du diaphragme normales, d’ailleurs l’ascension a été bonne, mais le processus extensif n’en a pas moins continué, aggravé d’une bilatéralisation. Quant aux troubles digestifs importants qui se sont déclarés trois mois après l’opération, ils sont certainement dûs à la paralysie du nerf phrénique. Mais doit-on les attribuer à des causes purement mécaniques ou à des troubles nerveux causés par la rupture d’anastomoses du nerf phrénique avec le sympathique abdominal ? Notons en tout cas que le nerf phrénique avait été arraché sur la presque totalité de sa longueur.

Tuberculose ulcéro-fibreuse torpide du poumon droit, excavée dans la région claviculaire. Pneumothorax impossible, Phrénicectomie palliative. Slabilisation actuelle, (Amélioration).

+ Raoul BAR. Né en 1910. Entre à Mardor en Octobre 1935 pour tuberculose ouverte du sommet droit. Malade depuis le début de l’année il a subi sans succès une tentative de pneumothorax droit abandonné pour symphyse du sommet, puis a été soumis à un traitement aurique.

Auscultation : À son entrée, l’auscultation laisse percevoir des craquements humides de la moitié supérieure du poumon droit.

Aspect radiologique : On note une vaste image cavitaire allant du bord supérieur de la 3° côte au bord supérieur de la 5°, Il y a rétraction pariétale et attraction trachéo-médiastinale.

Expectoration : Assez abondante, plutôt muqueuse, bacillifère,

Etat général : Plutôt déficient, 50 kgs pour 1 m. 58.

Température : Normale.

Après deux mois d'observation, le malade est soumis à une nouvelle cure aurique, vite abandonnée pour albuminurie. L'état général du malade reste stationnaire et les signes stéthacoustiques sans modification. Mais une radiographie; pratiquée le 7 avril montre une diminution marquée du système cavitaire dont la partie inférieure remonte au bord inférieur de la 4° côte, tandis que le pôle supérieur affleure toujours le

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bord supérieur de la 3. On pense pouvoir favoriser ce processus de rétraction dans le sens vertical par une phrénicectomie qui est pratiquée le 29 mai 1936 (arrachement de 12 cm. environ de nerf phrénique). A l'examen radioscopique de contrôle on constate une bonne ascension diaphragmatique. Malheureusement, il y a réexpansion du gril costal. Le malade quitte le sanatorium en Octobre 1936 après cinq mois de cure déclive avec des signes stéthacoustiques peut-être un peu moins humides, mais avec un amaigrissement.de près de 3 kgs, une expectoration plus abondante qu’à l’entrée et un aspect radiologique sensiblement stationnaire des lésions,

Actuellement, il est en traitement au sanatorium de Munster. Les lésions dont la tendance fibreuse s’est affirmée sont ramassées dans le sommet, mais il y a probablement toujours une petite caverne. Une infltration nodulaire qui s'était produite dans les 2/3 supérieurs du poumon gauche est actuellement stabilisée. L’hémi-diaphragme droit reste surélevé de 8 cm. par rapport à l’hémi-diaphragme gauche. L’état général reste déficient et l’expectoration bacillifère.

Commentaires : La tendance fibreuse rétractile, la torpidité de l'affection, le bon fonctionnement du diaphragme étaient favorables à l'indication d’une phrénicectomie, mais les lésions excavées étaient très hautes, leurs parois déjà épaissies. La réexpansion du sommet a certainement contre-carré l’action de la phrénicectomie, et bien que toute spéculaton rétrospective soit gratuite, l’association phrénicectomie-neurolyse intercostale eut probablement procuré en pareil cas un résultat beaucoup plus brillant.

Cependant la phrénicectomie autonome a exercé une action favorable bien que tardive et incomplète sur l’évolution fibreuse et rétractile des lésions.

Tuberculose ulcéro-fibreuse du poumon Jauche, excavée dans la région sous-claviculaire, avec rétraction pariétale mais sans attraction trachéo-médiastinale. Phrénicectomie. Amélioration. Rechute et bilatéralisation par cessation de la cure déclive. Reprise de cette cure d'altitude. Guérison clinique et radiologique maintenue depuis un an.

André MAG. Né en 1919. Présente en 1932 une pleurésie gauche,