PO ES

à autre, quelques stries sanguines accompagnant le crachat. Des radiographies pratiquées à diverses reprises montrent l’ascension faible, mais progressive de l’hémi-diaphragme, qui parti du 10° espace intescostal atteint la 10° côte sitôt après l’opération, puis la 9° cinq mois après pour s’y maintenir ensuite. Le voile de la moitié inférieure du poumon est modifié, mais la caverne du sommet s’est (diaphragmée peu à peu et sur la radiographie de sortie du malade en Mars 1938, soit seize mois après l'intervention, elle est pratiquement disparue. Malgré cette amélioration radiologique évidente il persiste à l’auscultation des adventices pleuro-parenchymateux de la région sous-claviculaire et de la base en arrière, et des craquements secs des 2/3 supérieurs également en arrière. L’expectoration n’est plus que de 1 ou 2 crachats quotidiens, mais elle reste faiblement bacillifère à l'examen directe. L’état général est un peu meilleur (61 kg.) mais le malade reste toujours d’aspect fragile. Actuellement le malade continue sa cure à domicile; il est dans un état stationnaire, et ses lésions restent torpides mais donnent toujours une légère expectoration pauci-bacillaire.

Commentaires : Chez ce malade plaidaient en faveur de la phrénicectomie l’unicité des lésions, leur situation en plein parenchyme, leurs dimensions relativement faibles, leur tendance peu évolutive, le début de rétraction pariétale et d’attraction trachéo-médiastinale. Leur situation haute, par contre, était plutôt en défaveur. La thoracoplastie qui était à priori plus indiquée que la phrénicectomie a du être rejetée en raison de l’aspect général fragile du malade.

La phrénicectomie a amené une amélioration considérable surtout au point de vue radiologique maïs sans entraîner une cicatrisation complète des lésions. Celles-ci tendant actuellement à évoluer vers le fibro-thorax.

Il est peu probable que l’on puisse envisager ultérieurement une plastie; le malade garde un état général fragile et la respiration de la base est virtuellement supprimée. Il est même remarquable qu’une semblable ascension diaphragmatique ait pu se produire du côté gauche. Elle n’a pas été sans amener un certain déplacement des organes abdominaux et particulièrement l'augmentation de la poche à air gastrique et la coudure de l’angle splénique du côlon, mais sans qu’il en résulte jusqu’à présent de troubles fonctionnels.

Dar ie

importante caverne du 1/3 supérieur droit. Tendance rétractile, Symphyse. Alcoolisation du nerf phrénique. Légère amélioration, Thoracoplastie. Guérison,

Louis SAUN.. Né en 1913. Reconnu malade au début de son service militaire, à la fin de 1935. Entre à Mardor en Avril 1936.

Auscultation : Craquements humides à droite dans toute la moitié supérieure en avant, dans le 1/3 supérieur en arrière,

Aspect raatoiogique: : Caverne du sommet droit, allant du 3° espace intercosiai au bord inférieur de la à côte. Tendance fibreuse généralisée. Aplatissement du gril costal attraction de la trachée et du médiastin supérieur.

Expectoration : Peu abondante, muco-purulente, bacillifère.

Etat général : Bon, 59 kg. 700 pour 1 m,. 60,

Température : Normale,

Malgré la cure hygiéno-diététique l’état local du malade ne s’améliore pas. La cavité s'agrandit progressivement et en Novembre 1936 s'étend du 2° espace intercostal au bord inférieur de la 3° côte. L’expectoration reste peu abondante, mais contient constamment du bacille à l’examen direct. L'état général, par contre s’est amélioré (reprise de poids de 4 kg). |

Le 26 novembre 1936, tentative infructueuse de preumothorax. Le 31 mars 1937, l’état local continuant à empirer malgré l’amélioration de l’état général (le malade pèse maintenant plus de 65 kg), on pratique une alcoolisation simple du nerf phrénique droit qui provoque la paralysie et l’ascension irimédiate de l’hémi-diaphragme ainsi que permet de le constater la radioscopie de contrôle.

Une radiographie pratiquée le 17 avril 1937, montre l’ascension de la coupole diaphragmatique du 9° espace à la 8° ‘côte, et la diminution de la cavité qui ne va plus que du bord supérieur de la 3° côte à celui de la 5°, Il y a diminution concomitante de l’expectoration et de sa teneur en bacilles, mais cette diminution n’est que transitoire.

Au bout de quelques mois, l’amélioration limitée à la réduction de l'image cavitaire ne manifestant aucun progrès et l’état général fléchissant, on décide une thoracoplastie. Le 1” temps pratiqué le 24 novembre 1937 sous anesthésie locale comprend la résection isolée sous-périostée de la 1% côte par voie exclusivement sous-claviculaire avec section du cartilage ou ras du sternum et désarticulation de la tête costale à la vertèbre,

Les suites opératoires sont normales et l’expectoration se tarit totalement dans les jours qui suivent, mais la radiographie montre que la

Al

cavité bien que très aplatie n’a pas été complètement effacée par cette opération partielle ce qui était d’ailleurs à prévoir,

Le 2° temps.a lieu le 28 décembre suivant, également sous anesthésie locale, Il comporte la résection para-vertébrale sous-périostée de la 3° côte, puis de la 2°,

Enfin, le 15 mars 1938 il est pratiqué une thoracoplastie para-vertébrale moyenne sous-périostée avec apicolyse toujours sous anesthésie locale. Résection de 16 em. des 4° et 5° côtes avec désarticulation et résection des apophyses transverses. Apicolyse postérieure et externe avec plombage musculaire par les paquets intercostaux sectionnés en dedans.

Actuellement, le malade toujours en traitement au sanatorium ne présente plus que des adventices secs pleuro-parenchymateux du 1/3 supérieur droit. La radiographie (20-9-38) montre la persistance de l’ascension du diaphragme et l’aplatissement presque total du 1/3 supérieur du poumon droit. La mince bande parenchymateuse encore visible entre le plombage et la trachée ne présente plus aucune image cavitaire mais simplement un réseau irrégulier de travées fibreuses. L’expectoration pratiquement nulle est constamment négative. L'état général est bon.

Commentaires : À bien étudier ce cas on peut conclure que la phréni-alcoolisation n’est pas entrée pour beaucoup dans la guérison actuelle et semble-t-il définitive du malade.

Cette indication de phréni-alcoolisation avait été portée après tentative infructueuse de pneumothorax en raison de la tendance rétractile du sommet et du bon état du parenchyme entre le diaphragme et les lésions et malgré la situation haute de l’image cavitaire et son extension lente mais progressive qui l'avait amenée au voisinage des paroiïs. La phréni-alcoolisation a certainement amené la réduction appréciable du volume de la cavité mais l’amélioration n’est pas allée plus loin.

La paralysie du nerf phrénique qui persiste encore (lalcoolisation remonte à 20 mois et n’a été accompagnée de la section d’aucune anastomose) a peut-être contribué aussitôt après la thoracoplastie à l’action efficace de cette dernière mais elle prive actuellement le malade de la fonction respiratoire d’une base saine ce qui n’est pas sans importance.

Tuberculose ulcéro-fibreuse du lobe supériaur droit. Foyer de bilatéralisation de la base gauche : chrysothérapie. Stabilisation des lésions gauches. Neurolyse intercostale droite répétée à deux reprises. Amélioration, Phréni-alcoolisation puis phrénicectomie. Guérison maintenue depuis un an et demi. °

Marcel Fauc.…. Né en 1902. Tombe malade en Octobre 1934 (début insidieux). Entre à Mardor en Janvier 1935.

Auscultation : Nombreux adventices humides du 1/3 supérieur droit. A gauche, craquements mi humides de la base.

Aspect radiologique : Lobite supérieure droite, ulcéro-fibreuse, excavée (petite excavation dans le 5° espace intercostal), limitée en bas par une arche fibreuse scissurale très nette, Il y a rétraction pariétale et attraction trachéo-médiastinale prononcées. À gauche, la base présente une zone sombre, probablement pleuro-parenchymateuse, particulièrement accentuée au niveau de la 8° côte (radiographie et schéma N° 1).

Expectoration : 15 crachats environ par jour, muco-purulents, bacillifères. ;

Etat général : Bon, 61 kgs pour 1 m. 63.

Température : Subfébrile.

Après 10 mois environ de cure hygiéno-diététique on obtient une amélioration relative. Signes stéthacoustiques plus secs des deux côtés. Diminution de l’expectoration. Reprise de poids de 3 kgs. Retour à la normale de la température. La radiographie montre un nettoyage partiel des lésions, surtout du côté droit où la tendance fibreuse s’affirme (accentualion des phénomènes attracto-rétractiles, remiontée du pont scissural).

On instaure un traitement aurique : 4 grammes de sels d’or entre le mois de Novembre 1935 et le mois de Mars 1936. A la suite de ce traitement, l’auscultation décèle une amélioration considérable des lésions gauches, mais les lésions droites si elles sont torpides n’en restent pas moins actives, l'aspect radiologique reste le même, le malade est toujours bacillaire. :

Il est procédé le 29 mai 1936 à une alcoolisation des 2°, 3°, 4, 5°, 6° et 7° intercostaux droits, ce qui amène une réduction très importante les mouvements du gril costal à ce niveau, Les signes stéthacoustiques diminuent considérablement. Le poids passe de 64 à 69 kgs. L'expectoration descend de 10 à 5 crachats quotidiens mais reste toujours bacillifère.

L'alcoolisation est renouvelée le 20 novembre 1936 sur les mêmes intercostaux droits et sur les 2°, 3° et 4° intercostaux gauches, ceci pour

À es £