CRM CRUE LES TRUE

ST 7e

F ‘Auscultation : Craquements humides du côté droit sur toute la hauteur en avant, dans la moitié supérieure en arrière.

Aspect radiologique : Infiltration nodulaire du 1/3 supérieur droit avec image cavitaire ovale à grand axe horizontal s'étendant du 4° espace au bord supérieur de la 6° côte. Aplatissement marqué du gril costal, attraction de la trachée et du médiastin supérieur. À gauche, gros hile et quelques taches floues le long du bord gauche du cœur,

Expectoration : Quelques crachats quotidiens plutôt muqueux et salivaires contenant des bacilles en quantité assez variable suivant les analyses,

Etat général : Médiocre, 56 kgs pour 1 m. 68.

Température : Normale,

Soumis à la seule cure hygiéno-diététique jusqu’au mois de Février 1937, le malade reste stationnaire au point de vue général. Les bruits adventices du poumon droit deviennent plus secs, mais on décèle par intermittence des bruits pleuro-parenchymateux à la base gauche, Les radiographies successives prises pendant cette période montrent un effacement relatif de l’image cavitaire du sommet droit qui devient floue et de contours incertains. Par contre, les lésions nodulaires disséminées ne s’améliorent pas. Enfin, l’aspect du côté gauche ne présente pas de modifications appréciables.

Le 26 février 1937, on tente vainement de créer un pneumothorax droit. Une dizaine de jours après, le malade présente une légère hémoptysie qui se renouvelle le 28 avril. Le lendemain même de cette dernière hémoptysie on pratique l’alcoolisation du nerf phrénique droit qui avait été décidée devant la reprise de l’activité des lésions de ce côté, origine des hémoptysies, On sectionne également le sous-clavier. Une radioscopie pratiquée immédiatement après l’intervention montre la paralysie du diaphragme avec signe de Kienboeck.

. Dans les mois qui suivent, se manifeste un réveil de l’évolution des lésions para-hilaires gauches et l’état général décline. Le malade quitte le sanatorium le 25 novembre 1937 pour changer de climat. A ce moment, la poussée évolutive des lésions gauches a légèrement rétrocédé. A l’auscultation, le sommet droit reste humide, il y a quelques craquements secs à la base gauche. Sur la radiographie de sortie, on note une remontée du diaphragme du 10° au 9° espace avec rétraction considérable de l’hémithorax droit surtout dans la moitié supérieure. L’aspect lésionnel s’est peu modifié, A gauche, le 1/3 inférieur est parsemé de tache micro-nodulaires confluentes par endroit, mais en voie d’effacement par rapport aux radiographies précédentes. L’expectoration peu abondante reste bacillifère et l’état général mauvais (47 kgs). La température est normale.

Depuis, le changement de climat est venu apporter à l’action de la paralysie du diaphragme une aide appréciable et le malade s’est soigné

ERTQRES

avec beaucoup de persévérance, Actuellement l’auscultation décèle toujours des craquements au sommet droit, mais ils sont plus secs et moins étendus; il persiste quelques craquements secs à la base gauche. La radioscopie montre du côté droit en plus de la persistance de l’ascension diaphragmatique et de l’accentuation des phénomènes rétractiles une réduction appréciable de l’étendue des lésions qui se sont ramassées dans le 1/3 supérieur rétracté et sont limitées à leur partie inférieure par une ligne de réaction fibreuse . A gauche l’infiltration micro-nodulaire s’est nettoyée ne laissant à sa place que de rares pinceaux scléreux. L’expectoration reste positive, mais l’état général est meilleur (reprise de poids de 3 kgs) et il n’y a pas de température. Une thoracoplastie qui avait été envisagée a été différée jusqu'ici.

Commentaires : Lésions excavées, indépendantes des parois, tendance rétractile marquée, tels étaient les principaux évènements favorables. Fragilité générale du sujet, présence de lésions hétéro-latérales constituaient au contraire des symptômes défavorables qui avaient d’ailleurs fait primitivement écarter l'indication de thoracoplastie.

Le surcroît de travail imposé au poumon gauche a d’abord amené un réveil dés lésions discrètes dont il était le siège. Cette poussée fut heureusement transitoire et rétrocéda assez rapidement. Quant au poumon droit il a nettement bénéficié de la paralysie diaphragmatique et si la guérison ‘h’a pas été obtenue l’amélioration est évidente. Il serait possible de la compléter par la thoracoplastie si l’état général n’était pas si fragile.

Notons pour terminer la durée de l’action de l’alcoolisation accompagnée de la section du sous-clavier, action qui persiste ‘en totalité 20 mois après l’intervention.

Tuberculose ulcéro-fibreuse, extensive, de, la moitié supérieure du poumon gauche. Phréni-alcoolisation palliative. Apparition de pa mènes pathologiques intercurrents. Echec. Décès.

Jean SEN.. Né en 1914, Tombe malade en 1934, part à “He fin de l'a année suivante en sanatorium dans le Sud-Ouest. Y reste six mois pendant les-

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quels il reçoit 5 grammes de sels d’or. Arrive à Mardor en Novembre

Auscultation : Craquements secs di sommet droit; craquements humides de la moitié supérieure gauche.

Aspect radiologique : À gauche, importante caverne externe s’étendant de la 3° à la 5° côte, Léger aplatissement du dôme costal. A droite, gros hile et tramite sous-claviculaire.

Expecloration : Assez abondante, muco-purulente, bacillifère,

Etat général : Satisfaisant, 60 kg. pour 1 m. 63.

Température : Normale.

Dans les mois qui suivent, la cavité augmente progressivement, surtout en direction de la base; elle empiète bientôt sur le 5° espace. Le malade crache parfois rouge. La situation de l’excavation au voisinage de la paroi fait renoncer à un pneumothorax et le 29 avril 1937, il est procédé à l’alcoolisation du nerf phrénique droit, alcoolisation qui in: téresse aussi le sous clavier.

Une radioscopie de contrôle pratiquée immédiatement permet de constater le signe de Kienboeck. Une radiographie effectuée 15 jours après montre une ascension diaphragmatique appréciable du 10° espace à la 9° côte, mais la caverne a fui devant cette ascension, elle s’étend maintenant de la 5° côte au 2° espace. Un pont fibreux se dessine audessous d’elle, il y a réexpension du dôme costal sous sa poussée dia: phragmatique.

Dans les jours qui suivent l’opération, le malade, qui depuis une dizaine d'années avait perdu progressivement en presque totalité la vision de l'œil gauche à la suite, disait-il, d’un traumatisme, et présentait des troubles visuels de l’œil droit (brouillards passagers) le malade présente un syndrome de paralysie du sympathique cervical avec myosis, énophtalmie et rétrécissement de la fente palpébrale, au niveau de l'œil gauche, autrefois traumatisé et déjà presque complètement perdu fonctionnellement, Les troubles visuels de l’œil droit s’aggravent. L’énucléation de l’œil gauche est décidée. Le malade retourne à Amiens subir cette opération au mois de Juillet 1937. Il se remet mal des fatigues du voyage et de l'opération, son état pulmonaire s'aggrave bientôt. En Janvier 1938, une ostéite tibio-tarsienne gauche pour laquelle il avait été soigné à Berck, 10 ans auparavant, et qui semblait éteinte, se réveille, puis s’abcède. Le processus ulcéreux du sommet du poumon gauche se poursuit et le malade succombe en Juillet 1938, après plusieurs grosses

hémoptysies.

Commentaires : Une telle observation est intéressante par

l’intrication des divers éléments en jeu mais il est difficile : > ; : :

d’en tirer un enseignement utile. Au strict point de vue de l'in-

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dication, la proximité de la caverne par rapport à la paroi était un mauvais élément et c’est cette proximité qui a fait écarter la possibilité de créer un pneumothorax (symphyse probable et risque de perforation). Autre élément défavorable, la tendance extensive des lésions. D’ailleurs l'indication n’a été portée que dans un but palliatif et on s’est contenté d’une paralysie provisoire du nerf phrénique à titre d’épreuve. Le résultat en a été mauvais mais il faut souligner que l’état du malade s'est vu aggravé par des causes extrinsèques à l’état pulmonaire et à la nature de la thérapeutique appliquée. Nous voulons parler des fatigues de deux longs voyages entre lesquels s'est placée l'intervention chirurgicale qui les avait motivés, fatigues aggravées par un mois de séjour extra-sanatorial. À cela s'est ajouté un réveil d’ostéite bacillaire tibio-tarsienne.

Le fait le plus saillant de cette observation est l’apparition d'un syndrôme de CI. BERNARD-HORNER après une simple alcoolisation du nerf phrénique, alcoolisation qui s’est trouvée en raison d'anomalie du trajet du nerf phrénique, intéresser également le sous-clavier. Le passé pathologique de lœil gauche du malade est venu en compliquer quelque peu la symptomatologie; il est probable que la paralysie du sympathique cervical n'a fait qu'aggraver l’état de cet œil gauche déjà pratiquement perdu au point de vue fonctionnel et par voie réflexe accentuer également les troubles visuels du côté droit. Mais il n’en reste pas moins d’après les faits observés qu'une simple alcoolisation du nerf phrénique et du sous-clavier peut engendrer des troubles dans le territoire du spmpathique cervical. Si le malade avait survécu peut-être aurait-on pu voir ces troubles rétrocéder au fur et à mesure du rétablissement possible de la conductibilité nerveuse.

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D'ÉTTERNSESTERR ERNEST